Achilles tendinopathie (2020)

Aanbevelingen voor de Fysiotherapeut

De terminologie om peesblessures aan te duiden is in de afgelopen decennia aan verandering onderhevig geweest. Initieel werd de term ‘tendinitis’ het meest frequent gebruikt, maar doordat destijds bij preklinisch onderzoek geen aanwijzingen werden gevonden voor de aanwezigheid van inflammatoire markers werd deze term verlaten. De jaren daarna werd de term ‘tendinose’ toegepast, waarmee het histopathologische degeneratieve beeld wordt aangeduid. Omdat niet alle degeneratieve pezen op beeldvorming pijnlijk zijn, was deze term verwarrend en werd ook deze term verlaten. Volgens de huidige consensus wordt bij lokale pijnklachten van de pees met een verminderde belastbaarheid de term ‘tendinopathie’ geprefereerd. Dit is een neutrale term die niet afhankelijk is van trends in de ontwikkelingen van pathofysiologische kennis. Het hanteren van eenduidige terminologie is van belang omdat het zorgt voor een heldere communicatie tussen zorgverleners onderling en er minder kans is op verwarring bij patiënten met deze aandoening.

De exacte pathofysiologie van achilles tendinopathie is tot op heden onbekend en aangenomen wordt dat de aandoening een multifactorieel ontstaansmechanisme heeft. Overbelasting wordt vaak aangeduid als belangrijke risicofactor. Dit lijkt echter een minder duidelijke risicofactor bij de inactieve groep, waar mogelijk metabole factoren een rol spelen bij het ontstaan van de tendinopathie. Kennis van risicofactoren kan helpen om effectievere (preventieve) interventies te ontwikkelen.

Op de lange termijn lijkt achilles tendinopathie een ongunstige prognose te hebben; 5 jaar na het starten van conservatieve behandeling in de 2e lijn heeft 35 tot 60% van de patiënten met chronische achilles tendinopathie nog persisterende klachten. Het is in de praktijk wenselijk om een inschatting te kunnen maken welke patiënten op korte termijn herstellen en welke patiënten chronische klachten blijven ervaren. Hiervoor is kennis van prognostische factoren bij patiënten met achilles tendinopathie van belang. Tot slot is de preventie van recidiverende klachten van belang. Daarom is een praktische, stapsgewijze behandelstrategie voor achilles tendinopathie noodzakelijk op basis van bestaande richtlijnen en evidentie.

Deze multidisciplinaire richtlijn beoogt handvatten voor de praktijk te geven ten aanzien van de risicofactoren, diagnostiek, behandeling, prognose en preventie van achilles tendinopathie.

Veel van de aanbevelingen in deze richtlijn zijn zeer relevant voor de fysiotherapeut, zoals risicofactoren en preventie, diagnostiek, echografie (beeldvorming), klinimetrie, conservatieve behandelopties, adviezen leefstijl, werk- en sportbelasting en preventie van een recidief. In de behandeling van achilles tendinopathie wordt oefentherapie sterk aanbevolen. De fysiotherapeut speelt hierbij een belangrijke rol. Het continueren van oefentherapie van de kuitmusculatuur na het symptomatisch herstel dient overwogen te worden. Ook wordt een geleidelijke opbouw van (sport)belasting geadviseerd waarbij de patiënt begeleid wordt middels actieve conservatieve behandeling, zoals fysiotherapie.

Risicofactoren en preventie

Midportion achilles tendinopathie en Insertie achilles tendinopathie

Overweeg individuen met een tendinopathie van de onderste extremiteit in de voorgeschiedenis die gaan starten met bewegen of hun trainingsbelasting veranderen, te informeren over het verhoogde risico op achilles tendinopathie.

Overweeg om onderstaande preventieve interventies te adviseren voor deze specifieke groep:

Een geleidelijke trainingsopbouw, waarbij rekening moet worden gehouden met het type, frequentie, omvang en intensiteit van de training. Gerichte krachtoefeningen van de kuitspieren voorafgaande aan het sportseizoen, waarbij de dosering van de krachtoefening moet worden afgestemd op het individu. Het dragen van voldoende warme kleding gedurende training in het winterseizoen.

Overweeg in het kader van het belang van het voorkomen van achilles tendinopathie alle individuen te adviseren om het gebruik van fluoroquinolonen-antibiotica te vermijden als alternatieve antibiotica beschikbaar zijn en het klinisch beeld dit toelaat

Diagnostiek

Midportion achilles tendinopathie

Stel de diagnose midportion achilles tendinopathie op basis van de aanwezigheid van alle onderstaande bevindingen:

• Symptomen gelokaliseerd op 2 tot 7 cm proximaal van de achillespees insertie.
• Pijnlijke achillespees midportion in relatie tot (sport)belasting.
• Lokale zwelling van de achillespees midportion (dit kan afwezig zijn bij kortdurend bestaande klachten).
• Pijn bij lokale palpatie van de achillespees midportion.

Insertie achilles tendinopathie

Stel de diagnose insertie achilles tendinopathie op basis van de aanwezigheid van alle onderstaande bevindingen:

• Symptomen gelokaliseerd in de achillespees insertie regio (eerste 2 cm van de insertie van de achillespees).
• Pijnlijke achillespees insertie in relatie tot (sport)belasting.
• Lokale zwelling van de achillespees insertie (dit kan afwezig zijn bij kortdurend bestaande klachten).
• Pijn bij lokale palpatie van de achillespees insertie.

Beeldvorming

Verricht geen aanvullend beeldvormend onderzoek indien het klachtenpatroon binnen alle vier bovenstaande diagnostische criteria valt.

Overweeg aanvullend beeldvormend onderzoek (een röntgenfoto van de calcaneus, echografie van de achillespees of MRI van de enkel) indien:

• Het klachtenpatroon niet valt binnen alle vier diagnostische criteria.
• Het klachtenpatroon wel binnen alle vier diagnostische criteria valt, maar er een onverwachte progressie of verandering in het klachtenpatroon is tijdens follow-up.
• Een operatieve ingreep wordt overwogen.

Overweeg een verwijzing naar een sportarts of orthopedisch chirurg indien:

• Er blijvende onzekerheid is over de diagnose.
• Er een onverwachte progressie of verandering is in het patroon van klachten en symptomen.

Overweeg een verwijzing naar een reumatoloog indien:

• De klachten passen bij een insertie tendinopathie van de achillespees en een aangetoonde spondylartritis of een verdenking op deze aandoening (chronische lage rugklachten die ontstaan zijn voor het 45e levensjaar of psoriasis).

Type beeldvormend onderzoek

Midportion achilles tendinopathie

Indien beeldvorming nodig wordt geacht, overweeg dan de volgende beeldvorming modaliteiten:

• Echografie als beeldvorming van eerste keuze.
• Een MRI indien:
  • echografie niet voorhanden is;
  • er discrepantie is tussen de uitslag van echografie en de klinische bevindingen;
  • een bijkomende specifieke diagnose wordt verwacht die niet middels echografie te detecteren is;
  • een operatieve ingreep wordt overwogen.

Leg bij het toepassen van echo of MRI voor patiënten met een klinisch gediagnosticeerde achilles tendinopathie ten minste de volgende kenmerkende parameters vast:

• Toegenomen dikte van de achillespees (voor-achterwaartse diameter en het peesvolume).
• Veranderde structuur van de achillespees (veranderde echogeniciteit bij echografie, veranderde signaalintensiteit bij MRI).
• Aanwezigheid van parameters voor vascularisatie (peritendineus of intratendineus).

Insertie achilles tendinopathie

• Echografie als beeldvorming van eerste keuze.
• Een röntgenfoto van de calcaneus (laterale opname) voor het uitsluiten van ossale afwijkingen.
• Een MRI indien:
  • echografie niet voorhanden is;
  • er discrepantie is tussen de uitslag van echografie en de klinische bevindingen;
  • een bijkomende specifieke diagnose wordt verwacht die niet middels echografie te detecteren is;
  • een operatieve ingreep wordt overwogen.

Leg bij het toepassen van een röntgenfoto van de calcaneus voor patiënten met een klinisch gediagnosticeerde insertie achilles tendinopathie ten minste de volgende kenmerkende parameter vast:

• Calcificaties in het traject van de achillespees insertie.

Leg bij het toepassen van echo of MRI voor patiënten met een klinisch gediagnosticeerde achilles tendinopathie ten minste de volgende kenmerkende parameters vast:

• Toegenomen dikte van de achillespees (voor-achterwaartse diameter en het peesvolume).
• Veranderde structuur van de achillespees (veranderde echogeniciteit bij echografie, veranderde signaalintensiteit bij MRI).
• Aanwezigheid van parameters voor vascularisatie (peritendineus of intratendineus).

Prognose

• Voer geen beeldvorming uit voor het bepalen van de prognose van achilles tendinopathie
• Informeer patiënten bij wie beeldvorming is verricht dat de bevindingen geen relatie hebben met het te verwachten klachtenbeloop

Behandeling

Meetinstrumenten

Overweeg de Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles (VISA-A) vragenlijst te gebruiken om het klachtenbeloop te evalueren.

Pas geen beeldvorming toe met als doel om het klachtenbeloop te voorspellen.

Overwegend afwachtend beleid (wait-and-see)

Informeer patiënten met chronische achilles tendinopathie dat op korte termijn geen of beperkte klachtenreductie kan worden verwacht als gevolg van een overwegend afwachtend beleid.

Conservatieve behandelopties

Adviseer in samenspraak met de patiënt een actieve behandeling. De behandeling dient verzorgd te worden door een zorgverlener die voldoende gekwalificeerd is, zoals medicus of paramedicus.

Bespreek de initiële actieve behandelopties samen met de patiënt. Start bij de behandeling van patiënten met midportion achilles tendinopathie en insertie achilles tendinopathie met:

• Patiënt educatie:
  • uitleg over de aandoening;
  • uitleg over de prognose;
  • pijn educatie.
• Belasting adviezen:
  • tijdelijk staken van provocerende (sport)belasting;
  • tijdelijk vervangen van provocerende (sport)belasting door niet-provocerende (sport)belasting;
  • geleidelijke opbouw van (sport)belasting;
  • gebruik een pijnschaal om de mate van klachten gerelateerd aan (sport)belasting te monitoren en aan te passen.
• Opbouwende krachtoefeningen van de kuitspieren gedurende minimaal 12 weken. De vorm van oefentherapie dient afgestemd te worden met de individuele patiënt. Overweeg hierin de motivatie, tijdsbelasting, pijnmonitoring en beschikbaarheid van faciliteiten een rol te laten spelen. Overweeg bij insertie achilles tendinopathie om de oefeningen initieel uit te voeren vanaf een vlakke ondergrond.

Indien patiënt educatie is toegepast en na 3 maanden structurele oefentherapie en opvolgen van belastingadviezen geen verbetering is opgetreden, overleg dan met de patiënt welke aanvullende behandelopties in overweging genomen kunnen worden. Bespreek de onzekerheid van het aanvullende effect en de voor- en nadelen van iedere aanvullende behandeling. In samenspraak met de patiënt kan dan tot de beste behandeloptie worden besloten.

De volgende aanvullende behandelopties kunnen bij onvoldoende effectiviteit van patiënt educatie, belasting adviezen en adequate oefentherapie worden overwogen in combinatie met oefentherapie:

• Extracorporale shockwave therapie (ESWT).
• Andere passieve modaliteiten (het gebruik van een nachtspalk, inlays, gebruik van collageen supplementen, toepassen van ultrageluid en frictie massages, laser therapie en licht therapie).
• Injectie behandelingen (injecties met polidocanol, lidocaïne, autoloog bloed, plaatjes-rijk plasma, stromale vasculaire fractie, hyaluronzuur, prolotherapie of een hoog-volume injectie) en acupunctuur (of intratendineuze needling).

Wees terughoudend met het toepassen van de volgende aanvullende behandelopties:

• Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs).
• Corticosteroïd injecties.

Operatieve ingrepen

Overweeg een operatieve ingreep alleen bij patiënten die niet herstellen na minimaal 6 maanden actieve behandeling. Zie de aanbevelingen van submodule ‘Conservatieve behandelopties’ voor de definitie van een actieve behandeling.

Bespreek samen met de patiënt de verwachte effectiviteit van operatief ingrijpen ten opzichte van andere actieve conservatieve behandelingen en de potentiële complicaties van een operatieve ingreep.

Factoren die effectiviteit behandeling beïnvloeden

Beoordeel specifieke patiëntkarakteristieken (zoals activiteiten niveau en de aanwezigheid van co-morbiditeiten) om de behandeling te personaliseren, maar gebruik deze informatie niet om het klachtenbeloop van de patiënt te voorspellen. In samenspraak met de patiënt kan dan tot de beste behandeloptie worden besloten.

Adviezen leefstijl, werk- en sportbelasting

Bespreek de initiële actieve behandelopties samen met de patiënt. Adviseer patiënten met een werk-gerelateerde achilles tendinopathie volgens dezelfde principes van patiënt educatie, belasting adviezen en oefentherapie te behandelen als eerste stap (Submodule ‘Conservatieve behandelopties (opent in nieuw tabblad)‘).

Identificeer provocerende factoren die gerelateerd zijn aan de werkzaamheden en pas deze tijdelijk aan.

Prognose op de lange termijn

Informeer de patiënt dat het merendeel van de patiënten op lange termijn geen klachten meer ervaart, maar dat er een kans bestaat dat de klachten op lange termijn (ten minste 10 jaar) nog aanwezig kunnen zijn, ondanks het inzetten van behandelingen.

Geef de patiënt informatie over het onvermogen om te voorspellen hoe lang de klachten op individuele basis gaan duren.

Informeer de patiënt dat de meerderheid van de sporters met achilles tendinopathie terugkeren naar sport. Het is onbekend of dit op het oude (prestatie)niveau is en of dit volledig klachtenvrij kan worden gedaan.

Preventie van recidief

Bespreek met de patiënt dat er voldoende tijd wordt besteed aan actieve behandeling (Submodule ‘Conservatieve behandelopties (opent in nieuw tabblad)‘) voordat er wordt gestart met provocerende (sport)belasting.

In de regel is terugkeer naar volledige symptoomvrije (sport)belasting op zijn vroegst pas na enkele maanden mogelijk. Een terugkeer naar sport binnen enkele dagen is gerelateerd aan een grotere kans op recidief klachten. Bespreek samen met de patiënt de snelheid van terugkeer naar sport en houd daarbij rekening met bovenstaande gegevens.

Zorg voor een geleidelijke opbouw van de (sport)belasting na een doorgemaakte achilles tendinopathie of na een langere periode van relatieve inactiviteit.

Overweeg om oefentherapie van de kuitspieren te continueren na het symptomatisch herstel van achilles tendinopathie.