Aanbevelingen voor de Fysiotherapeut
De incidentie van amputaties aan de onderste extremiteit is ongeveer 20 per 100.000, 60% is man en 80% is ouder dan 65 jaar. Er kan een toename van het aantal beenamputaties worden verwacht door vergrijzing van de bevolking, toename van diabetes mellitus (DM) en immigratie (denk bijvoorbeeld aan oorlogsverwondingen bij immigranten). Aan de andere kant kan verbetering van zorg voor patiënten met DM en vasculaire problematiek het aantal amputaties verminderen of amputaties op latere leeftijd voorkomen.
De richtlijn geeft aanbevelingen ten aanzien van de (post)operatieve behandeling, prothesevoorziening en de revalidatiebehandeling, inclusief looptraining, monitoren van loopvaardigheid en mobiliteit, behandeling van fantoompijn en psychosociale ondersteuning.
Fantoompijn
Medicamenteuze behandeling
Wees terughoudend met langwerkende morfinepreparaten bij patiënten met fantoompijn.
Overweeg een behandeling met gabapentine bij patiënten met fantoompijn en evalueer na zes weken of de behandeling effect heeft. Bij gunstig effect, continueer de behandeling. Volg bij geen gewenst effect de onderstaande aanbeveling.
Bij geen effect:
Overweeg het starten van amitriptyline naast gabapentine, of het staken van gabapentine en het starten van pregabaline. Evalueer na zes weken of de gekozen behandeling effect heeft. Bij gunstig effect, continueer de behandeling. Bij geen gewenst effect de behandeling staken.
Niet-medicamenteuze behandeling
Overweeg de inzet van spiegeltherapie als behandeling van fantoompijn in de vroege fase (<3 maanden).
Het gebruik van liners met electromagnetic shielding eigenschappen wordt afgeraden.
Looptraining na amputatie
Bied patiënten bij de verstrekking van de eerste of vervolg prothese een trainingsinterventie aan die gericht is op het verbeteren van de loopvaardigheid.
Overweeg een trainingsinterventie die gericht is op het verbeteren van de loopvaardigheid aan te bieden aan patiënten met een prothese die na de revalidatiefase nog een hulpvraag hebben met betrekking tot verbetering van loopvaardigheid.
Wanneer er gestart wordt met een trainingsinterventie:
Bepaal samen met de patiënt, en op basis van de hulpvraag en voorkeuren van de patiënt en het behandelteam, het doel, de aard, intensiteit en duur van de interventie.
De fysiotherapeut speelt hierbij een belangrijke rol en bepaalt samen met de patiënt, op basis van zijn/haar hulpvraag en voorkeuren, het doel, de aard, intensiteit en duur van de trainingsinterventie.
Klinimetrie
Gebruik de L-test, zes minuten wandeltest (6MWT), de Amputee Mobility Predictor with Prosthesis (AMPPRO) en SIGAM/WAP als set om bij patiënten na een beenamputatie de loopvaardigheid en mobiliteit te evalueren.
Overweeg om naast de capaciteitstesten ook de M-plus of de walking questionnaire af te nemen om ook inzicht te krijgen in de zelfgerapporteerde loopcapaciteit/mobiliteit.
Voorlichting aan patiënten
Voorlichting aan patiënten en direct betrokkenen bij de zorg van de patiënt een essentieel onderdeel is bij de behandeling van patiënten met een amputatie van de onderste extremiteit (elektronisch, mondeling of schriftelijk).
De behandeling consequent en consistent moet verlopen, idealiter volgens een zorgpad.
Het raadzaam is (omdat er meerdere disciplines bij de behandeling betrokken zijn) dat de besproken items dusdanig vastgelegd worden dat dit voor de andere disciplines inzichtelijk is.
Voorlichting op lokaal niveau dient te worden ontwikkeld.
Organisatie van zorg
Multidisciplinair overleg
Bespreek patiënten bij wie er voldoende tijd (> 24h) zit tussen de indicatie voor de beenamputatie en de daadwerkelijke ingreep in een multidisciplinair overleg.
Laat bij voorkeur de volgende specialisten (het kernteam) deelnemen aan dit overleg:
- chirurg met ervaring met beenamputaties;
- zaalarts, physician assistant of verpleegkundig specialist;
- anesthesioloog;
- revalidatiearts;
- verpleegkundige; en
- patiënt en/of mantelzorger.
Overweeg deelname van overige specialismen afhankelijk van de lokale situatie en de specifieke situatie van de patiënt.
Bespreek tijdens het multidisciplinair overleg voorafgaand aan de daadwerkelijke ingreep de volgende onderwerpen:
- fysieke en psychologische status;
- anesthesietechniek en direct postoperatieve pijnbestrijding (zie NVA, 2013);
- amputatieniveau en mogelijke techniek (zie de module ‘Amputatieniveau’);
- postoperatieve wondzorg (zie de module ‘Postoperatief beleid’);
- ontslagbestemming; en
- prothetiseringskansen.
Prothesevoorschrift
Volg bij het voorschrijven van een beenprothese het Protocol verstrekkingsproces beenprothesen (PPP).
Bepaal het prothesevoorschrift in samenspraak met de patiënt, orthopedisch instrumentmaker en de fysiotherapeut zodra de doelen en wensen ten aanzien van het mobiliteitsniveau en activiteitenniveau bekend zijn. De wens van de patiënt met een beenamputatie wordt bij het bepalen van het prothesevoorschrift als uitgangspunt genomen.
Zie patiënten met een beenamputatie na de revalidatiefase minimaal één keer per jaar om de gezondheidsstatus van de patiënt te kunnen monitoren.