Aanbevelingen voor de Fysiotherapeut
Deze richtlijn geeft een overzicht van de kennis op het gebied van de zorg rondom de diagnostiek en behandeling van aspecifieke arm-, nek-, en/of schouderklachten. De kernonderdelen van de richtlijn staan hieronder.
- Het overzicht van de aanbevelingen,
- Het stroomdiagram van het zorgpad,
- Het overzicht van diagnostische testen die kunnen bijdragen aan het uitfilteren van specifieke diagnoses van arm, nek en/of schouder,
- Organisatie van de zorg
- Patiënteninformatie folder
Overzicht aanbevelingen diagnostiek
Algemeen
De werkgroep adviseert om bij patiënten met arm, nek en/of schouder klachten (KANS) het stellen van de werkdiagnose aspecifieke KANS, voor zover mogelijk eerst uit te sluiten dat er sprake is van:
- rode vlaggen/ALERT symptomen
- klachten op basis van een systemische aandoening
- klachten na een trauma
- klachten vanwege een specifieke KANS-diagnose
En daarnaast na te gaan of de arm, nek en/of schouderklachten:
- aan werk of activiteiten gerelateerd zijn
- langer dan 2 weken aanwezig zijn
Anamnese
De werkgroep adviseert om bij patiënten met klachten aan arm, nek en/of schouder (KANS) tijdens de anamnese, rekening houdend met de lokalisatie van de klachten, de volgende vragen te overwegen die een aanwijzing zijn voor een specifieke KANS-diagnose:
- Radiculaire symptomen (cervicale radiculopathie)
- Schouderpijn met algemeen verlies van zowel actieve als passieve bewegingsmogelijkheid (frozen shoulder)
- Krachtsverlies
- Verschijnselen van zenuwprikkeling
- Lokale pijn gecombineerd met zwelling en/of roodheid
- Belemmeringen bij het buigen (pijn) of strekken van een vinger of duim (‘hokken’) (trigger finger)
- Kenmerkende noduli palmair, vooral bij de 4de en 5de vinger, flexiecontractuurvorming ter hoogte van het MCP- en PIP-gewricht (M Dupuytren)
- Aanhoudende gewrichtsklachten die toenemen bij belasting van de gewrichten, leeftijd ≥45, lichte kortdurende ochtendstijfheid en benige verdikkingen, met name bij de PIP- (noduli van Bouchard) en DIP-gewrichten (noduli van Heberden) (artrose)
Etiologische factoren
De werkgroep adviseert om met betrekking tot mogelijk aanwezige fysieke risicofactoren bij werknemers, zoals:
- repeterende en fysiek zware werktaken,
- dagelijkse blootstelling aan hand-arm vibraties (langer dan 1 uur),
- langdurig computer of muis gebruik,
- niet neutrale hoofd- en lichaamshouding,
- niet optimale ergonomie op de werkplek,
voorlichting te geven over aanpassingen met betrekking tot deze factoren. Daarnaast kan in de voorlichting, indien relevant, aandacht besteed worden aan psychische en sociale (werk) factoren, waaronder hoge werkeisen en ervaren stress en de mogelijk preventieve bijdrage van regelmatig actief sporten.
Prognostische factoren
De werkgroep adviseert om bij het inschatten van de prognose in de eerste lijn aandacht te besteden aan klachtkenmerken waaronder:
lange klachtenduur, recidiverende klacht en algemene gezondheid.
Met daarnaast in de voorlichting, indien relevant, aandacht voor ergonomie, repeterende taken, werkeisen en ervaren steun met betrekking tot de klachten en eventuele psychische factoren. Ondanks dat uit studies blijkt dat verschillende psychische factoren een bevorderende of belemmerende rol bij het herstel te kunnen spelen, ontbreekt vooralsnog voldoende bewijs voor een harde uitspraak over welke psychische prognostische factoren (‘gele vlaggen’) voorspellende waarde hebben voor de ontwikkeling van chronische of frequent recidiverende klachten. De werkgroep adviseert alert te zijn op tekenen van inadequaat ziektegedrag.
Behandeling
Fysiotherapeutische en manueel therapeutische interventies
Oefentherapie onder leiding van een fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar /Mensendieck wordt aanbevolen bij aspecifieke arm, nek en/of schouderklachten die langer dan 6 weken bestaan. Welke vorm van oefentherapie de voorkeur geniet is op dit moment nog onduidelijk.
De werkgroep is van mening dat zorgverleners terughoudend moeten zijn met het voorschrijven of geven van manuele therapie. Bij klachten van de schoudergordel kan manuele therapie worden overwogen.
Oefentherapie Cesar en oefentherapie Mensendieck
Oefentherapie onder leiding van een fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar /Mensendieck wordt aanbevolen bij aspecifieke arm, nek en/of schouderklachten die langer dan 6 weken bestaan.
Ergotherapeutische interventies
De werkgroep is van mening dat ergotherapie kan worden overwogen bij problemen met betrekking tot ergonomie en repeterende taken bij behandeling van aspecifieke arm, nek, en/of schouderklachten. Tevens kan de ergotherapeut een rol spelen in het kader van een multidisciplinaire behandeling binnen een revalidatie- of bedrijfsgeneeskundige setting.
Psychologische interventies
De werkgroep is van mening dat wanneer klachten langer dan 6 weken aanhouden en herstel uitblijft en herstelbelemmerende psychische en sociale factoren dominant aanwezig zijn, het inschakelen van een psycholoog of therapeut met psychische en sociale behandelcompetenties kan worden overwogen.
Multidisciplinaire behandeling
De werkgroep is van mening dat een multidisciplinaire behandeling overwogen kan worden wanneer bij aanhoudende klachten onvoldoende verbetering is opgetreden ondanks gevoerd beleid volgens de richtlijn en specifieke aandoeningen afdoende zijn uitgesloten.
Werkgerelateerde interventies
De werkgroep adviseert om de werkplek ergonomisch te optimaliseren. Het nemen van rustpauzes tijdens computerwerk kan daarbij zinvol zijn om het herstel van de klachten te versnellen.
Belemmerende en bevorderende factoren voor werkhervatting
De werkgroep adviseert om bij de begeleiding naar werkhervatting, de werkbelasting van de patiënt, zowel fysiek als mentaal, in kaart te brengen en hierover advies te geven indien deze te hoog is. Als mogelijkheid om de werkbelasting (tijdelijk) te verlagen kan aanpassing van de werktijden worden overwogen.
Organisatie van zorg
Zorgcoördinator
De werkgroep is van mening dat in de eerstelijns setting, de huisarts als behandelaar en verwijzer het meest geschikt is om de rol van zorgcoördinator te vervullen. Indien aanwezig, kan de huisarts zorgcoördinerende taken delegeren aan een praktijkondersteuner.
Verwijzen
De werkgroep is van mening dat bij verdenking op specifieke pathologie of trauma en/of uitblijven van behandelresultaten in de eerstelijn, op indicatie doorverwezen moet worden naar de tweede lijn voor verdere diagnostiek of (onmiddellijke) behandeling. Indien de klachten verband houden met het werk of gevolgen hebben voor het werk, adviseert de eerstelijnszorgverlener de patiënt om binnen 2 tot 6 weken na het begin van de klachten, contact op te nemen met de bedrijfsarts. De werkgroep is van mening dat bij iedere verwijzing naar een collega-zorgverlener informatie moet worden verstrekt over:
- de klacht en hulpvraag,
- de relevante gegevens uit anamnese en lichamelijk onderzoek,
- de (voorlopige) conclusie,
- de besproken informatie met de patiënt,
- de specifieke vraagstelling gericht aan de collega-zorgverlener.
De werkgroep is van mening dat bij iedere verwijzing aan de patiënt uitgelegd moet worden waarom hij verwezen wordt en wat de patiënt van de verwijzing mag verwachten en wat niet.
Patiëntenvoorlichting
Effectiviteit patiëntenvoorlichting
De werkgroep is van mening dat het geven van voorlichting bij aspecifieke arm-, nek- en/of schouderklachten (aspecifieke KANS) belangrijk is. Verder wordt benadrukt dat eenduidigheid in de voorlichting erg belangrijk is en dat in de voorlichting ook rekening moet worden gehouden met etiologische en prognostische factoren. Informatievoorziening De werkgroep is van mening dat bij een patiënt met aspecifieke klachten aan arm, nek en/of schouder in een vroeg stadium de patiëntenfolder moet worden meegegeven.