Axiale spondyloartritis met ernstige functionele beperkingen

Aanleiding

De fysio- of oefentherapeut begeleidt de patiënt bij het proces van het voorkomen of verminderen van en/of het leren omgaan met beperkingen in activiteiten van het dagelijks leven en maatschappelijke participatie ten gevolge van axSpA. De middelen om dit doel te bereiken, zijn het geven van voorlichting en advies, en oefentherapie.

In 2024 is de ‘Longstanding Exercise Therapy in Patients with Axial SpondyloArthritis (L-EXSPA)’ naar de effecten van langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie gepubliceerd (van Wissen et al., 2024). Het betreft een multicenter gerandomiseerd vergelijkend onderzoek naar de (kosten)effectiviteit van langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie vergeleken met gebruikelijke zorg.
Het Zorginstituut Nederland heeft op basis van het beschikbare wetenschappelijke bewijs uit de L-EXSPA-studie geconcludeerd dat bij patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen, langdurige gesuperviseerde oefentherapie resulteert in klinisch relevante effecten op de cruciale uitkomstmaten fysiek functioneren en fysieke kwaliteit van leven en geen (belangrijke) bijwerkingen geeft.
Daarmee concludeert het zorginstituut tevens dat langdurige gepersonaliseerde oefentherapie (> 52 weken) onder supervisie van een fysio- of oefentherapeut beschouwd kan worden als effectieve behandeling bij volwassen patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen in het dagelijks leven. Deze interventie voldoet bij de genoemde indicatie daarom aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’.

Naar aanleiding van dit onderzoek wordt de minister geadviseerd om, gelet op de weging van de vier pakketcriteria (de ‘stand van de wetenschap en praktijk’, kosteneffectiviteit, noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid), langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie bij deze indicatie op te nemen in de basisverzekering. Een voorwaarde hiervoor is dat de behandeling wordt opgenomen in een volgende update van het reeds bestaande document ‘Aanbevelingen Fysiotherapie bij mensen met axiale spondyloartritis (opent in nieuw tabblad)’ van de Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie (NHPR) van de beroepsgroepen (Van Weely et al., 2019). Deze module kan als een aanvulling op het reeds bestaande aanbevelingendocument worden gelezen.

In deze module wordt, op basis van de bevindingen uit de L-EXSPA-studie, ingegaan op de duur, monitoring en evaluatie van oefentherapie voor patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen.

Rationale van de aanbeveling

De werkgroep heeft besloten een sterke aanbeveling te formuleren voor het driemaandelijks evalueren van de behandeldoelen bij langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie bij patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen.

Dit is gebaseerd op de L-EXSPA-studie, waarin de voortgang van de behandeldoelen elke drie maanden werd besproken tussen de behandelend oefen- of fysiotherapeut en de patiënt, en de behandeling hierop werd aangepast. De L-EXSPA-studie toonde aan dat deze driemaandelijkse evaluatie onderdeel was van een aanpak die resulteerde in klinisch relevante verbeteringen in fysiek functioneren en fysieke kwaliteit van leven en geen (belangrijke) bijwerkingen gaf.

Daarnaast heeft de werkgroep een sterke aanbeveling geformuleerd om oefentherapie aan te bieden zolang er een indicatie bestaat voor de behandeling van de patiënt (zie module B.1 ‘Indicatiestelling’). Deze aanbeveling wordt ondersteund door zowel de positieve ervaring van patiënten benoemd in de werkgroep als de bevindingen uit de L-EXSPA-studie waaruit bleek dat 71% van de patiënten in de interventiegroep de therapie na een jaar voortzette. Binnen deze groep toonden alle cruciale uitkomstmaten na 104 weken significante verbeteringen ten opzichte van de baseline. Deze bevindingen laten zien dat de gunstige effecten ten opzichte van de baseline gemiddeld genomen behouden bleven, wat de aanbeveling versterkt om oefentherapie niet af te bouwen op basis van een vooraf bepaalde duur, maar voort te zetten zolang de indicatie van toepassing blijft.

Ook worden de overige criteria van het EtD-proces (economische overwegingen, kosteneffectiviteit, gelijkheid, aanvaardbaarheid en haalbaarheid) grotendeels als haalbaar en realistisch beschouwd.

De aanbevolen stopcriteria zijn gebaseerd op de uitgangspunten van het beroepsprofiel van zowel de fysiotherapeut als de oefentherapeut, waarbij zorg doel- en patiëntgericht wordt beschreven.

Conclusies op basis van de literatuur

Voor het beantwoorden van de uitgangsvragen is gebruikgemaakt van de beschreven frequentie van monitoring en evaluatie vanuit de gevonden literatuur in het systematische literatuuronderzoek, uitgewerkt in de module C.1 ‘Langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie’ (van Wissen et al., 2024).

Uitgangsvraag 1.

Meetinstrumenten

Voor de selectie van meetinstrumenten die bij de evaluatie kunnen worden ingezet, is daarnaast ook het document ‘document ‘Aanbevelingen Fysiotherapie bij mensen met axiale spondyloartritis (opent in nieuw tabblad)’ van de Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie (NHPR) geraadpleegd (Van Weely et al., 2019). Hieronder wordt een toelichting op de meetinstrumenten gegeven en aangegeven welke bronnen hiervoor zijn geraadpleegd.

Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK)

De PSK is een patiëntgerichte vragenlijst die wordt ingezet om beperkingen in activiteiten en participatie te evalueren. Dit instrument wordt zowel in de L-EXSPA-studie als in het aanbevelingendocumen (opent in nieuw tabblad)t genoemd als een geschikt meetinstrument voor de evaluatie van patiëntspecifieke beperkingen.

De vragenlijst wordt afgenomen via een face to face interview, waarbij patiënten drie dagelijkse activiteiten benoemen die zij momenteel moeilijk uitvoerbaar vinden en waarvan zij verbetering wensen. Vervolgens rangschikken zij deze activiteiten op prioriteit en beoordelen zij de mate van beperking op een 11-puntsschaal (0 = geen beperking, 10 = volledig niet uitvoerbaar).

document ‘Aanbevelingen Fysiotherapie bij mensen met axiale spondyloartritis (opent in nieuw tabblad)’ van de Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie (NHPR)  bevestigt dat de PSK een geschikt en veelgebruikt instrument is om beperkingen in activiteiten en participatie vanuit het perspectief van de patiënt te beoordelen. Hiermee biedt de PSK waardevolle informatie voor gepersonaliseerde behandeldoelen en de evaluatie van de effectiviteit van een interventie.

Axial SpA Performance-based Index (ASPI)

De ASPI is een prestatiegerichte index die specifiek ontwikkeld is om het functioneren van patiënten met axSpA te meten, en wordt aanbevolen in het aanbevelingendocument (opent in nieuw tabblad). De ASPI bestaat uit drie gevalideerde, betrouwbare en responsieve prestatiegerichte testen die gebaseerd zijn op de BASFI. In tegenstelling tot de BASFI, die berust op zelfrapportage, biedt de ASPI objectieve meetgegevens over het daadwerkelijke functionele vermogen van de patiënt. Hierbij wordt niet alleen de tijdsduur voor het uitvoeren van een taak gemeten, maar ook de ervaren pijn en inspanning. Door de ASPI te combineren met een ander meetinstrument, zoals de PSK, kan een completer beeld worden verkregen van zowel de ervaren als de daadwerkelijke functionele beperkingen bij patiënten met axSpA.

Zes Minuten Wandeltest (6MWT)

De 6MWT wordt in document ‘Aanbevelingen Fysiotherapie bij mensen met axiale spondyloartritis (opent in nieuw tabblad)’ van de Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie (NHPR) aanbevolen in te zetten voor de evaluatie van de functionele capaciteit van patiënten met axSpA. Tijdens deze test wordt de maximale afstand die een patiënt in zes minuten kan lopen, geregistreerd, wat een indicatie geeft van het functioneren van een patiënt.
De 6MWT is een praktische en betrouwbare test die eenvoudig uit te voeren is en objectieve informatie geeft over de functionele status van de patiënt. Dit maakt het een waardevolle aanvulling op andere meetinstrumenten die meer gericht zijn op zelfgerapporteerde beperkingen.

Monitoring en evaluatie

In de L-EXSPA-studie staat beschreven dat elke drie maanden de voortgang van de behandeldoelen werd besproken tussen de behandelend oefen- of fysiotherapeut en de patiënt, waarna de behandeling – inclusief doelen, soorten oefeningen, dosering en sessiefrequentie – waar nodig werd aangepast (van Wissen et al., 2024).

Uitgangsvraag 2

Voor het beantwoorden van uitgangsvraag 2 is gebruikgemaakt van de beschreven criteria uit de gevonden literatuur in het systematische literatuuronderzoek, zoals uitgewerkt in de module C.1 ‘Langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie’. Daarnaast is voor het opstellen van de stopcriteria gebruikgemaakt van het beroepsprofiel van de fysio- en oefentherapeut, waarbij zorg doel- en patiëntgericht wordt beschreven.

Er is voor gekozen om naast de resultaten op 52 weken ook de resultaten na 104 weken te gebruiken van de L-EXSPA-studie. Deze keuze is gemaakt om niet alleen het effect van langdurige oefentherapie aan te tonen, maar ook de duurzaamheid van de behaalde verbeteringen. Hoewel langdurige oefentherapie gedefinieerd wordt als een interventie van ≥ 52 weken, blijft de vraag bestaan of de positieve effecten behouden blijven bij voortzetting van de therapie. De uitkomsten na 104 weken kunnen hierin aanvullend inzicht bieden.

In module C.1 is het effect van langdurige (≥ 52 weken) gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie bij patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen in het dagelijks leven, geëvalueerd. De conclusie hiervan was dat bij patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen, oefentherapie geen (belangrijke) bijwerkingen geeft en resulteert in klinisch relevante effecten op de cruciale uitkomsten fysiek functioneren en fysieke kwaliteit van leven.

Deze bevindingen zijn tot stand gekomen op basis van een systematisch literatuuronderzoek, waarbij de beschreven effecten zijn gebaseerd op één studie, namelijk de L-EXSPA-studie (van Wissen et al., 2024). De interventie in de L-EXSPA-studie bestond uit het vaststellen van gepersonaliseerde behandeldoelen en behandelmodaliteiten (aerobe capaciteit, spierkrachttraining, flexibiliteit/range of motion en functioneel trainen van motorische vaardigheden, patiënteducatie en stimuleren van lichamelijke activiteit). Er werden 2 sessies per week gedurende de eerste 12 weken gehanteerd. Daarna moest de frequentie worden afgebouwd naar 1 keer per week (totaal 64 sessies), met 14 optionele sessies, afhankelijk van de behoeften van de patiënt. Tussen 52 en 104 weken maakten 73 van de 103 patiënten (71%) uit de interventiegroep die op 52 weken nog in de studie zaten, gebruik van de interventie. Een deel van de patiënten stopte met de interventie na het eerste jaar omdat hun behandeldoelen bereikt waren. Het exacte aantal patiënten is niet bekend. Ook van de overige patiënten die stopten, is de reden niet bekend. Het gemiddelde aantal sessies tussen 52 en 104 weken was 26 (SD 15).

De effecten op de uitkomstmaten (52 weken) zijn beschreven in module C.1. Hieronder worden de effecten van langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde actieve oefentherapie op de uitkomstmaten tussen de 52 en 104 weken gerapporteerd.

Meet-instrument	Tijd	Aantal	Gemiddelde (SD)	Geschat gemiddelde verschil vanaf baseline, ß (95%BI)

Zelfgerapporteerd fysiek functioneren

PSK 1	Baseline 52 weken 104 weken	110   103    68	7.6 (1.0)  4.6 (2.5)  4.2 (2.7)	-2.93 (-3.43 tot -2.43)    -3.14 (-3.74 tot -2.53)
PSK 2	Baseline 52 weken 104 weken	110   103    68	7.2 (1.2)  4.9 (2.5)  4.4 (2.4)	-2.51 (-3.02 tot-2.00)    -2.97 (-3.50 tot -2.43)
PSK 3	Baseline 52 weken 104 weken	110   103    68	7.4 (1.2)  4.7 (2.6)  4.6 (2.8)	-2.69 (-3.21 tot -2.16)     -2.66 (-3.28 tot -2.03)
PROMIS PF 10	Baseline 52 weken 104 weken	106    98     61	35.1 (4.6)   37.8 (6.1)   39.2 (6.3)	2.41 (1.26 tot 3.57)   2.83 (1.62 tot 4.05)
BASFI	Baseline 52 weken 104 weken	106   98    61	6.1 (2.1)   5.2 (2.3)   4.8 (2.4)	-0.81 (-1.22 tot -0.41)    -0.91 (-1.32 tot -0.49)

Fysiek functioneren gemeten met fysieke testen

6MWT

Baseline 52 weken 104 weken

108   89    51

401 (105) 435 (107) 459 (107

33.96 (19.55 tot 48.37) 54.46 (41.03 tot 67.89)

Kwaliteit van leven

SF-36 PCS	Baseline 52 weken 104 weken	106    97    61	28.1 (8.2) 31.8 (9.1) 34.1 (9.8)	3.37 (1.52 tot 5.21) 4.34 (2.28 tot 6.40)
SF-36 MCS	Baseline 52 weken 104 weken	106    97    61	44.8 (10.6) 46.3 (10.4) 46.1 (10.1)	1.10 (-1.31 tot 3.52) -0.14 (-2.64 tot 2.36)

De resultaten op 104 weken zijn voor alle uitkomsten in de interventiegroep significant beter dan op baseline. De scores tussen 52 en 104 weken blijven nagenoeg gelijk op alle uitkomstmaten, wat indiceert dat de effecten aanhouden als de patiënten in de interventiegroep de langdurige personaliseerde gesuperviseerde actieve oefentherapie voortzetten. Er zijn geen gegevens over het al dan niet aanhouden van het effect in de groep patiënten die de interventie niet voortzetten.
Deze bevindingen ondersteunen de aanbeveling om oefentherapie niet af te bouwen op basis van een vooraf bepaalde duur, maar voort te zetten zolang de indicatie van toepassing blijft.

Van bewijs naar aanbeveling-overwegingen

Het onderdeel van bewijs naar aanbeveling bevat een negental criteria.
In deze module is bij het beantwoorden van de uitgangsvraag geen bewijskracht vastgesteld. De bewijskracht van langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde actieve oefentherapie is uitgewerkt in module C.1 ‘Langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde actieve oefentherapie’. Om die reden heeft de werkgroep geen gewenste effecten, ongewenste effecten, kwaliteit van bewijs en balans van gewenste en ongewenste effecten (vier van de negen criteria) geformuleerd.

1. Waarden en voorkeuren van patiënten

De werkgroep ervaart dat patiënten grote waarde hechten aan langdurige, gepersonaliseerde gesuperviseerde actieve oefentherapie. De ervaring is dat patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen behoefte hebben aan langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde actieve oefentherapie gericht op de hulpvraag. De ervaring is dat axSpA-patiënten met ernstige functionele beperkingen ook na 52 weken een actieve hulpvraag hebben (of ontwikkelen) en daarbij ondersteuning wensen van de fysio- of oefentherapeut. Gezien de fluctuatie in de intensiteit van pijn en klachten is het van belang dat de frequentie hierop kan worden aangepast.

De ervaring dat patiënten ook na 52 weken een actieve hulpvraag hebben (of ontwikkelen), wordt ondersteund door data uit de L-EXSPA-studie. Hieruit bleek dat 71% van de patiënten in de interventiegroep de therapie na een jaar voortzette. Daarnaast waren de scores van de PSK1, PSK2, PSK3, 6MWT, BASFI, PROMIS PF-10 en SF36-PCS significant beter na 104 weken ten opzichte van baseline. Deze bevindingen demonstreren dat de gunstige effecten ten opzichte van de baseline gemiddeld genomen behouden bleven.

2. Economische overwegingen en kosteneffectiviteit

Voor fysio- en oefentherapeuten wordt de eis gesteld dat zij een verplichte scholing volgen om deze specifieke patiëntengroep te kunnen behandelen en door de Zorgverzekeraars vergoed te worden. De werkgroep is van mening dat de hiermee gepaard gaande kosten beperkt zijn (laag), en kunnen worden beschouwd als een investering. De kosten die hiermee gepaard gaan, zijn wel een investering, echter de werkgroep ervaart deze als laag. De benodigde middelen voor het uitvoeren van langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde actieve oefentherapie worden als verwaarloosbaar beoordeeld.

De maatschappelijke kosten zijn wat de werkgroep betreft onzeker. In de L-EXSPA-studie is ook een economische evaluatie uitgevoerd (van Wissen et al., 2024). In de module C.1 ‘Langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde actieve oefentherapie’ zijn de resultaten van de onderzoekers beschreven. De werkgroep geeft aan dat niet duidelijk is wat deze maatschappelijke kosten uiteindelijk zullen zijn. Mogelijk neemt het aantal patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen af ten gevolge van verbeterde behandeling (o.a. medicatie), en kan deze populatie meer participeren in de maatschappij. Dit zijn onzekere factoren.

3. Gelijkheid

De werkgroep verwacht dat het langdurig uitvoeren van de gepersonaliseerde gesuperviseerde actieve oefentherapie zal leiden tot een toename van de gezondheidsgelijkheid. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat de fysio- of oefentherapeutische zorg van patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen, al is opgenomen in het basispakket per 1-1-2026. Het wel of niet toepassen van deze interventie, binnen het basispakket, heeft (ook voor specifieke patiëntencategorieën) geen gevolgen. De verwachting is dat meer patiënten bij vergoeding vanuit het basispakket (en hiermee het opheffen van een financiële beperking) toegang tot deze zorg ontvangen. Daarentegen kan het een barrière zijn dat er geen geschoolde therapeuten in de omgeving beschikbaar zijn. Dit kan de barrière tot zorg juist vergroten voor een sociaaleconomisch kwetsbare groep, als ook zorgmijders. Dit is dus wel voorwaardelijk aan de toegang van deze zorg.

4. Aanvaardbaarheid

De werkgroep verwacht dat het langdurig uitvoeren van gepersonaliseerde gesuperviseerde actieve oefentherapie door alle key stakeholders zal worden geaccepteerd. De middelen die van de therapeut geëist worden (tijd en trainingsinvestering), worden door de werkgroep als verwaarloosbaar beschouwd en wegen op tegen het mogen toepassen van deze interventie bij deze specifieke patiëntengroep.
De werkgroep benadrukt dat er een verantwoordelijkheid bij de fysio- of oefentherapeut en patiënt ligt dat als er geen indicatie meer is, de behandeling gestopt dient te worden. De werkgroep spreekt uit dat zij er vertrouwen in heeft dat dit wordt toegepast, mede gezien de afname van de behandelfrequentie en de afname van het aantal patiënten dat deelnam in de L-EXSPA-studie, en ook door het hedendaags fysio- en oefentherapeutisch handelen. zoals beschreven in het beroepsprofiel.

5. Haalbaarheid

De implementatie van langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie wordt door de werkgroep als waarschijnlijk wel realistisch beoordeeld indien de therapeut beschikt over de juiste competenties. De werkgroep verwacht dat de scholing zal zorgen voor aanscherping van de benodigde bekwaam- en bevoegdheid van de therapeuten die de interventie aanbieden, waardoor mogelijke zorgen hierover worden verminderd. Een aanvullende overweging vanuit de werkgroep is dat de PROMIS PF-10, die gebruikt is in de L-EXSPA-studie, niet auteursrechtelijk vrij is voor opname in de EPD’s. Dit maakt dat het toepassen van de PROMIS PF-10 in de praktijk niet haalbaar is.

Eventuele additionele overwegingen

Voor de therapeuten vanuit de L-EXSPA-studie was er, naast de scholing, de mogelijkheid om experts op het gebied te raadplegen. De werkgroep vindt het raadzaam vindt om bij twijfel contact op te nemen met de reumatoloog, verpleegkundig specialist of physician assistant of een intercollegiaal consult met een fysio- of oefentherapeut met expertise te raadplegen.

Ook geeft de werkgroep aan dat het inzetten van de langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie alleen haalbaar is als de patiënt voldoende gemotiveerd kan worden om te bewegen. Hiertoe wordt een inschatting gemaakt, waarbij de fysio- of oefentherapeut luistert, adviseert en/of begeleidt en samen met de patiënt beslist of de interventie voor de patiënt de juiste optie is (Mutsaers et al., 2021).

Als laatste vindt de werkgroep het van belang dat fysio- en oefentherapeuten zich blijven bijscholen om bekwaam en bevoegd te blijven in het behandelen van deze patiëntengroep.

Aandachtspunten voor implementatie

Zie het onderdeel ‘haalbaarheid’.

Daarnaast worden er acties ingezet om het aantal behandelingen te monitoren. Het aantal unieke patiënten dat de behandeling declareert, zal vanaf 2027 t/m 2030 jaarlijks gemonitord worden en vergeleken worden met de te verwachte patiënten aantallen in dit advies. Aanvullend zullen ook het gemiddeld aantal behandelingen per patiënt en het verloop hiervan na pakketopname gemonitord worden.
De werkgroep is van mening dat de therapeut dicht bij de gehanteerde frequenties van de genoemde L-EXSPA-studie dient te blijven: 2 sessies per week gedurende de eerste 12 weken. Daarna moest de frequentie worden afgebouwd naar 1 keer per week (totaal 64 sessies), met 14 optionele sessies, afhankelijk van de behoeften van de patiënt in de eerste 2 jaren.

Kennislacunes

De werkgroep is van mening dat het wenselijk is dat er meer onderzoek uitgevoerd wordt naar dezelfde onderzoeksvraag, waardoor de effecten niet enkel berusten op één onderzoek.

Brazier, J. E., Harper, R., Jones, N. M., O’Cathain, A., Thomas, K. J., Usherwood, T., & Westlake, L. (1992). Validating the SF-36 health survey questionnaire: new outcome measure for primary care. Bmj, 305(6846), 160-164. https://doi.org/10.1136/bmj.305.6846.160

Dougados, M., & Baeten, D. (2011). Spondyloarthritis. Lancet, 377(9783), 2127-2137. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(11)60071-8

Feng, Y., Devlin, N., & Herdman, M. (2015). Assessing the health of the general population in England: how do the three- and five-level versions of EQ-5D compare? Health Qual Life Outcomes, 13, 171. https://doi.org/10.1186/s12955-015-0356-8

Herdman, M., Gudex, C., Lloyd, A., Janssen, M., Kind, P., Parkin, D., Bonsel, G., & Badia, X. (2011). Development and preliminary testing of the new five-level version of EQ-5D (EQ-5D-5L). Qual Life Res, 20(10), 1727-1736. https://doi.org/10.1007/s11136-011-9903-x

Higgins, J. P. T., & Green, S. (2011, March 2011). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. The Cochrane Collaboration. www.cochrane-handbook.org

Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie. (2024). KNGF-richtlijnenmethodiek. Ontwikkeling en implementatie van KNGF-richtlijnen. Versie 4. https://www.kennisplatformfysiotherapie.nl/app/uploads/sites/2/2024/10/KNGF-Richtlijnenmethodiek-2024.pdf

Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, Mutsaers, J. H. A. M., Ruitenbeek, T. H., Schmitt, M. A., Veenhof, C., & Driehuis, F. (2021). KNGF Beroepsprofiel Fysiotherapeut. Over het vakgebied en rollen en competenties van de fysiotherapeut. Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF). https://www.kngf.nl/article/vak-en-kwaliteit/beroepscode/beroepsprofiel-fysiotherapeut

Mutsaers, J. H. A. M., Ruitenbeek, T. H., Schmitt, M. A., Veenhof, C., & Driehuis, F. (2021). KNGF Beroepsprofiel Fysiotherapeut. Over het vakgebied en rollen en competenties van de fysiotherapeut. Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF)

https://www.kngf.nl/binaries/content/assets/kngf/onbeveiligd/vak-en-kwaliteit/beroepsprofiel/kngf_beroepsprofiel-fysiotherapeut_2021.pdf

Nederlands Huisartsen Genootschap. (2017). Aspecifieke lagerugpijn. https://richtlijnen.nhg.org/standaarden/aspecifieke-lagerugpijn

Nederlandse Vereniging Reumatologie (NVR). (2025). Behandeling van axiale spondyloartritis.

Ramiro, S., Nikiphorou, E., Sepriano, A., Ortolan, A., Webers, C., Baraliakos, X., Landewé, R. B. M., Van den Bosch, F. E., Boteva, B., Bremander, A., Carron, P., Ciurea, A., van Gaalen, F. A., Géher, P., Gensler, L., Hermann, J., de Hooge, M., Husakova, M., Kiltz, U.,…van der Heijde, D. (2023). ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Ann Rheum Dis, 82(1), 19-34. https://doi.org/10.1136/ard-2022-223296

Strand, V., & Singh, J. A. (2017). Patient Burden of Axial Spondyloarthritis. J Clin Rheumatol, 23(7), 383-391. https://doi.org/10.1097/rhu.0000000000000589

van der Heijde, D., Dougados, M., Landewé, R., Sieper, J., Maksymowych, W. P., Rudwaleit, M., Van den Bosch, F., Braun, J., Mease, P. J., Kivitz, A. J., Walsh, J., Davies, O., Bauer, L., Hoepken, B., Peterson, L., & Deodhar, A. (2017). Sustained efficacy, safety and patient-reported outcomes of certolizumab pegol in axial spondyloarthritis: 4-year outcomes from RAPID-axSpA. Rheumatology (Oxford), 56(9), 1498-1509. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kex174

Van Weely, S. F. E., Van der Giesen, F. J., Van Gaalen, F. A., Van der Horst-Bruinsma, I. E., Ramiro, S., Weel, A. E. A. M., Lopuhaä, N., & Vliet Vlieland, T. P. M. (2019). Aanbevelingen fysiotherapie bij mensen met axiale spondyloartritis. https://reumanetnl.nl/wp-content/uploads/2019/06/Aanbevelingen-Fysiotherapie-bij-mensen-met-AxialeSpondyloartritus.pdf

van Wissen, M. A. T., van den Ende, C. H. M., Gademan, M. G. J., Teuwen, M. M. H., Peter, W. F., Mahler, E. A. M., van Schaardenburg, D., van Gaalen, F. A., Spoorenberg, A., van den Hout, W. B., van Tubergen, A. M., Vliet Vlieland, T. P. M., & van Weely, S. F. E. (2024). One-year effectiveness of long-term exercise therapy in people with axial spondyloarthritis and severe functional limitations. Rheumatology (Oxford). https://doi.org/10.1093/rheumatology/keae323

Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Post, M. H. T., & Buis, G. (2019). Beroepsprofiel Oefentherapeut. Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM). https://vvocm.nl/Kwaliteit/Richtlijnen-en-protocollen

Ware, J. E., Jr., & Sherbourne, C. D. (1992). The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care, 30(6), 473-483.

Zorginstituut Nederland. (2024). Advies Langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde actieve oefentherapie bij axiale spondyloartritis (axSpA) met ernstige functionele beperkingen. Diemen Retrieved from https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/adviezen/2024/05/14/pakketadvies-langdurige-persoonsgerichte-actieve-oefentherapie-bij-axspa

Zuyd Hogeschool. Meetinstrumenten in de zorg. 36-Item Short Form Health Survey (SF-36 / MOS SF-36 / RAND-36). https://meetinstrumentenzorg.nl/instrumenten/36-item-short-form-health-survey/

Zuyd Hogeschool. Meetinstrumenten in de zorg. EuroQol 5D (EQ-5D). https://meetinstrumentenzorg.nl/instrumenten/euroqol-5d/

Zuyd Hogeschool. Meetinstrumenten in de zorg. Patiënt Specifieke Klachten (PSK),. https://meetinstrumentenzorg.nl/instrumenten/patient-specifieke-klachten/

Initiatiefnemers

De ontwikkeling van de handreiking is geïnitieerd door het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), waarbij wordt samengewerkt met de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvO).

Aanleiding van de KNGF-handreiking

De fysio- of oefentherapeut begeleidt de patiënt bij het proces van het voorkomen of verminderen van en/of het leren omgaan met beperkingen in activiteiten van het dagelijks leven en maatschappelijke participatie ten gevolge van axSpA. De belangrijkste middelen om dit doel te bereiken, zijn het geven van voorlichting en advies, en oefentherapie.

In 2024 is de ‘Longstanding Exercise Therapy in Patients with Axial SpondyloArthritis (L-EXSPA)’ naar de effecten van langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie gepubliceerd (Van Wissen et al., 2024). Het betreft een multicenter gerandomiseerd vergelijkend onderzoek naar de (kosten)effectiviteit van langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie vergeleken met gebruikelijke zorg.

Het Zorginstituut Nederland heeft op basis van het beschikbare wetenschappelijke bewijs uit de L-EXSPA-studie geconcludeerd dat bij patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen, langdurige gesuperviseerde oefentherapie resulteert in klinisch relevante effecten op de cruciale uitkomstmaten fysiek functioneren en fysieke kwaliteit van leven en geen (belangrijke) bijwerkingen geeft.

Daarmee concludeert het zorginstituut tevens dat langdurige gepersonaliseerde oefentherapie (≥ 52 weken) onder supervisie van een fysio- of oefentherapeut beschouwd kan worden als effectieve behandeling bij volwassen patiënten (≥ 18 jaar) met axSpA met ernstige functionele beperkingen in het dagelijks leven. Deze interventie voldoet bij de genoemde indicatie daarom aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’.

Naar aanleiding van dit onderzoek wordt de minister geadviseerd om, gelet op de weging van de vier pakketcriteria (de ‘stand van de wetenschap en praktijk’, kosteneffectiviteit, noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid), langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie bij deze indicatie op te nemen in de basisverzekering. Een voorwaarde hiervoor is dat de behandeling wordt opgenomen in een volgende update van het reeds bestaande aanbevelingendocument (opent in nieuw tabblad) van de beroepsgroepen (Van Weely et al., 2019). Deze handreiking kan als een aanvulling op het reeds bestaande aanbevelingendocument worden gelezen.

Doel van de KNGF-handreiking

Patiëntengroep

Deze handreiking beschrijft de behandeling van volwassen (≥ 18 jaar) patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen.

Beoogde gebruikers van de handreiking

Deze handreiking is primair gericht op fysio- en oefentherapeuten die de hiervoor gedefinieerde patiëntengroep behandelen en begeleiden, ongeacht de setting (eerstelijnspraktijk, een ziekenhuis of een revalidatie-instelling; in een mono- of multidisciplinaire setting).

Deze beroepsgroepen worden beschreven in het ‘Beroepsprofiel Fysiotherapeut’ en het ‘Beroepsprofiel Oefentherapeut’ (Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie et al., 2021; Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck et al., 2019).

Overige gebruikers van de handreiking

De handreiking is ook relevant voor andere zorgverleners die betrokken zijn bij de begeleiding en behandeling van patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen, zoals huisartsen, reumatologen, bedrijfsartsen, revalidatieartsen, psychologen, verpleegkundigen, maatschappelijk werkers, diëtisten en ergotherapeuten. Daarnaast is de richtlijn relevant voor patiënten, beleidsmakers en andere organisaties die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen.

Afbakening

Deze handreiking beschrijft de behandeling van volwassen patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen. Aanbevelingen, geschreven voor de gehele patiëntengroep, staan beschreven in het document  ‘Aanbevelingen Fysiotherapie bij mensen met axiale spondyloartritis (opent in nieuw tabblad)’ van de Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie (NHPR)  (Van Weely et al., 2019).

De specifieke uitgangsvragen die in deze handreiking zijn beantwoord, zijn per module weergegeven.

Betrokkenheid van belanghebbenden (auteurs)

Voor het ontwikkelen van de handreiking is in 2025 een projectgroep samengesteld, bestaande uit een multidisciplinaire werkgroep. De werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van alle primair betrokken professionals bij de zorg voor patiënten met AxSpa met ernstige functionele beperkingen. De werkgroep werd ondersteund in de ontwikkeling door richtlijnadviseurs vanuit het KNGF en de VvO.

Daarnaast werd de conceptrichtlijn, waarin alle modules zijn samengevoegd, ter commentaar verzonden naar fysio- en oefentherapeuten uit het werkveld en alle partijen die aan de ontwikkeling van de richtlijn bijgedragen hebben of die voorafgaand aan het traject aangegeven hebben betrokken te willen worden in de commentaarfase.

De rollen en taken van de belanghebbenden van de richtlijn worden beschreven in de KNGF-richtlijnenmethodiek (Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, 2024).

Richtlijnadviseurs KNGF en VvO

D. Conijn, MSc	Projectleider, richtlijnadviseur/ senior beleidsmedewerker, KNGF, Amersfoort
S. Hendriks, MSc	Richtlijnadviseur, beleidsmedewerker, VvO, Utrecht
S. Favier, MSc	Richtlijnadviseur, beleidsmedewerker, VvO, Utrecht

KNGF = Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; VvO = Verening van Oefentherapeuten

Werkgroep

Prof. dr. P.J. van der Wees	Onafhankelijk voorzitter werkgroep, Nijmegen
Dr. M.G.J. Gademan	Inhoudsdeskundig wetenschapper, Leiden
Dr. S. van Weely	Inhoudsdeskundig wetenschapper, afgevaardigde NHPR, Utrecht
A. de Jong	Fysiotherapeut 1e lijn, afgevaardigde KNGF, Haarlem
J.H. Muijen-Drop MPT	Fysiotherapeut 1e lijn, afgevaardigde KNGF, Sprang-Capelle
D.A. Ueckert	Fysiotherapeut 2e lijn, afgevaardigde KNGF, Leiden
Dr. M.J. Nijkrake	Fysiotherapeut 2e lijn, afgevaardigde NVFG, Nijmegen
M. Esseboom	Oefentherapeut 1e lijn, afgevaardigde VvO, Waddinxveen
Dr. A. Spoorenberg	Reumatoloog te Universitair Medisch Centrum Groningen, afgevaardigde NVR
H.R. Alberda, MSc	Vertegenwoordiging patiëntenbelang, afgevaardigde ReumaNederland, Amsterdam

KNGF = Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, NHPR= Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie, NVFG = Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie, NVR = Nederlandse Vereniging Reumatologie, VvO = Vereniging van Oefentherapeuten.

Commentaarfase

Partijen en personen die bij de commentaarfase betrokken waren, zijn:

• Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG);
• Nederlandse Vereniging voor Bedrijfs- en Arbeidsfysiotherapeuten (NVBF);
• Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT);
• Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG);
• Reuma Nederland;
• Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland (RZN);
• Studie Richtings Overleg Fysiotherapie (SROF);
• Zorginstituut Nederland;
• Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie (NHPR);
• Nederlandse Vereniging Reumatologie (NVR).

Belangen

Voorafgaand aan en bij afsluiting van het project hebben alle leden van de projectgroep een belangenverklaring ingevuld. De belangenverklaringen zijn beoordeeld door de richtlijnadviseurs en indien nodig (bij een ‘conflict of interest’) werden gedurende het richtlijnproject maatregelen getroffen (bijvoorbeeld het niet participeren in het proces ‘van bewijs naar aanbeveling’ in de werk- of klankbordgroep) om (schijn van) oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling zo veel mogelijk te voorkomen, volgens de KNGF-richtlijnenmethodiek (Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, 2024).

In de belangenverklaringen is een overzicht opgenomen met de affiliaties (de organisatie of instelling en plaats van werkzaamheden) van de leden van de projectgroep.

Autoriserende partijen

De volgende partijen hebben deze module geautoriseerd of geaccordeerd:

• Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF);
• Vereniging van Oefentherapeuten (VvO);
• Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie (NHPR);
• Nederlandse Vereniging Reumatologie (NVR);
• Reuma Nederland;
• Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG);
• Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland (RZN).

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) neemt de handreiking ter kennisgeving aan, gezien het beperkte raakvlak met de huisartsgeneeskundige zorg.

Geldigheid en onderhoudsprocedure

Publicatiedatum: 16-9-2025
Laatst beoordeeld: 16-9-2025
Laatst geautoriseerd: 16-9-2025

Financiering

De ontwikkeling van de KNGF-handreiking wordt gefinancierd vanuit eigen financiële middelen van het KNGF en bijdragen van de VvO en ReumaNederland.

Toepassing van de KNGF-richtlijnenmethodiek in de KNGF-handreiking.

De ontwikkeling van deze module heeft zo veel mogelijk plaatsgevonden volgens de KNGF-richtlijnenmethodiek (Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, 2024). Deze methodiek is gebaseerd op het AGREE II-instrument en de AQUA-leidraad (Brouwers, 2010; Zorginstituut Nederland, 2021). Binnen de KNGF-richtlijnenmethodiek wordt gebruikgemaakt van GRADE voor de beoordeling van de bewijskracht en voor het proces van ‘evidence to decision’ (Alonso-Coello, 2016a,b; Andrews, 2013; Atkins, 2004). Een beschrijving van waar een KNGF-handreiking afwijkt van een KNGF-richtlijn en waarom er wordt gekozen voor een KNGF-handreiking is te vinden in het document ‘Beleidskader Overige KNGF evidence-based producten 2023’.