Ga naar de inhoud

Complex regionaal pijnsyndroom type 1 (2014)

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen is in 2011 gestart met de herziening van de richtlijn Complex regionaal pijnsyndroom type 1 (CRPS-I). Namens het KNGF heeft dhr. prof. dr. P.U. (Pieter) Dijkstra de fysiotherapie vertegenwoordigd in de werkgroep. Het KNGF en de NVFK hebben commentaar geleverd op de conceptrichtlijn. In 2014 heeft het KNGF de richtlijn geautoriseerd.

Complex regionaal pijnsyndroom type 1 (2014)

Aanbevelingen voor de Fysiotherapeut

Complex Regionaal Pijn Syndroom type I (CRPS-I) is een aandoening waarbij de patiënt voortdurend pijn heeft in een bepaalde regio van het lichaam na een verwonding. De pijn staat qua duur of ernst niet in verhouding met pijn die een patiënt normaal ondervindt bij een verwonding of andere beschadiging. De pijnregio is niet beperkt tot het gebied van een bepaalde zenuw en gaat vaak gepaard met afwijkingen in de extremiteiten. Het gaat hierbij om tast/gevoel, motoriek, overmatig zweten, verwijding of vernauwing van bloedvaten, verstoorde voeding van weefsels, vochtophoping in de weefsels. CRPS-I kan ontstaan na iedere vorm van verwonding, vooral na een botbreuk of beschadiging van de weke delen.

Het wordt aanbevolen patiënten met CRPS-I zo vroeg mogelijk paramedisch (fysiotherapie, ergotherapie, handtherapie) te behandelen waarbij een initieel pijncontingente behandeling overgaat in een tijdcontingente behandeling. Ook patiënten met lang bestaande CRPS-I die eerder geen adequate paramedische behandeling hebben gehad, dienen paramedisch behandeld te worden.

Nader onderzoek is nodig om te analyseren welke vormen van behandeling, pijncontingent of tijdcontingent, het meest effect hebben en in welke fase van CRPS-I.

De werkgroep beveelt aan patiënten met CRPS-I aan de bovenste extremiteit te verwijzen naar een fysiotherapeut en/of ergotherapeut.

Bij patiënten met CRPS-I is er naast afname van de belastbaarheid van de getroffen extremiteit sprake van verschillende stoornissen, waaronder pijn. De extremiteit reageert vaak heftig op geringe inspanning. De patiënt ervaart vaak een (extreme) toename van pijn na (geringe) activiteiten.

Als reactie op pijntoename zijn er globaal twee gedragspatronen:

  1. De patiënt immobiliseert de getroffen extremiteit vrijwillig. Hij legt bijvoorbeeld het been op een kussen of draagt de arm in een mitella en beweegt de extremiteit zo min mogelijk en als de extremiteit toch moet worden bewogen, wordt zoveel pijn ervaren dat de immobilisatie wens wordt versterkt.
  2. De andere reactie is dat de patiënt (extra) hard gaat oefenen om de extremiteit als het ware te trainen. Ook nu ontstaat een heftige pijn reactie, maar de patiënt interpreteert de pijn als een signaal van ongetraindheid en gaat door met intensief oefenen.

Gedoseerd bewegen en het weer leren inschakelen van de aangedane extremiteit in het dagelijks functioneren leidt bij CRPS-I tot herstel (Watson & Carlson 1987; Oerlemans et al. 1999; Oerlemans et al. 2000; Ek et al. 2009; van de Meent et al. 2011). Bij een recent ontstane CRPS-I lijkt een meer pijncontingente behandeling geïndiceerd die overgaat in een tijdcontingente behandeling bij langer bestaande klachten (≥ 6 maanden na het initiële moment); in feite het stadium van de chronische pijn.

Bij een pijncontingente behandeling worden de dosering en de progressie van de oefeningen en belasting voornamelijk bepaald door de pijnintensiteit. Bij een hoge pijnintensiteit is de behandelintensiteit mild en bij een lage pijnintensiteit wordt de behandelintensiteit hoger. Een kortdurende toename van klachten wordt niet als schadelijk beschouwd. De patiënt wordt geleerd controle te krijgen over de pijn en de eigen lichaamsreacties volgend op activiteiten en andere prikkels te observeren en zijn bewegingsgedrag daaraan aan te passen. Pijncontingente behandeling heeft bij korter en langer bestaande CRPS-I geleid tot een forse afname van klachten (Oerlemans et al. 1999; Oerlemans et al. 2000; Moseley 2004; Moseley 2005). Deze aanpak past bij het denkbeeld van de patiënt om de extremiteit te beschermen, waardoor het vertrouwen in de therapie kan toenemen.

Bij een tijdcontingente behandeling wordt de dosering van de oefeningen en belasting onafhankelijk van de pijn, in de loop van de tijd progressief opgebouwd.

Ook tijdcontingente behandeling heeft geleid tot verbetering van klachten zowel bij patiënten met korter bestaande CRPS-I (Van de Meent et al. 2011) als langer bestaande CRPS-I (Watson & Carlson 1987; Ek et al. 2009).

De werkgroep is van mening dat gedoseerd bewegen de sleutel tot herstel is bij CRPS-I. Daarom is absolute immobilisatie niet geïndiceerd.

Verwijzing voor een multidisciplinaire behandeling, inclusief psycholoog is te overwegen bij:

  • langer bestaande CRPS-I met tekenen van chronisch pijngedrag;
  • een stagnerend herstel ondanks adequate somatische behandeling;
  • aanwijzingen voor psychosociale problematiek;
  • onvermogen om adequaat met de aandoening om te gaan.

Indien een multidisciplinaire behandeling wordt gegeven, is afstemming tussen de verschillende behandelaars en de patiënt noodzakelijk door een ‘case manager’.

Multidisciplinair revalidatieprogramma

In een pre-post evaluatie werden, bij 12 patiënten met CRPS-I (gem. duur 18 mnd), de effecten van een multidisciplinair revalidatieprogramma, bestaande uit fysiotherapie, ergo-therapie, hydrotherapie, en psychologische groepsbehandeling geëvalueerd.  Daarnaast ontvingen vier patiënten samen in totaal 10 ganglion stellatum blokkades. Er bleken ver-beteringen opgetreden te zijn in het steun nemen op de hand en pols, de spierkracht van de pols en snelheid van het uitvoeren van taken (Singh et al. 2004).

Paramedische behandeling en psychologische behandeling

Heel globaal gesproken richt fysiotherapie zich wat meer op de stoornissen van de aangedane extremiteit en ergotherapie op de activiteiten van het dagelijks leven. Bij de behandeling van handproblemen, inclusief CRPS-I wordt het professionele onderscheid tussen fysiotherapeuten en ergotherapeuten kleiner doordat beide beroepsgroepen zich kunnen specialiseren in handtherapie (aanverwant ‘Handtherapie’). CRPS-I van de benen wordt over het algemeen meer door fysiotherapeuten behandeld.

De psychologische behandeling richt zich vooral op de emotionele en/of psychische consequenties van de klacht.