Handfracturen (2018)

Aanbevelingen voor de Fysiotherapeut

De richtlijn concentreert zich op de zorg voor patiënten met gesloten epifysairschijven en fracturen van de metacarpalia en phalangen van de hand, dan wel intra-articulaire fracturen en/of luxaties van de CMC-, MCP-, PIP- en DIP-gewrichten. Fracturen en luxaties in de hand komen op alle leeftijden en bij alle patiëntenpopulaties veel voor en presenteren zich in een grote verscheidenheid van letsels. Het handletsel in zijn algemeenheid behelst een veel groter kader. Om die reden heeft de werkgroep geacht zich in deze richtlijn te beperken tot bovenstaande letselgroep en met nadruk een aantal bijzondere andere handletsels met geheel eigen knelpunten (bijvoorbeeld bijkomend pees- en/of zenuwletsel) niet in deze richtlijn op te nemen.

Distale phalanxfracturen

Behandel gesloten, extra-articulaire, distale phalanxfracturen met een goedpassende spalk (bij voorkeur custom made) ter immobilisatie voor 1 tot 3 weken, waarbij het DIP-gewricht in 0 graden extensie staat en het PIP-gewricht vrij blijft. Start, wanneer het letsel zich distaal van de buig- en strekpeesaanhechtingen bevindt, al na een week met oefenen van het DIP-gewricht.

Behandel open, extra-articulaire, niet-gedisloceerde, distale phalanxfracturen eventueel middels een trepanatie van de nagel, het spalken van de fractuur met de nagel, een wondtoilet en/of een immobilisatie voor de duur van 1 tot 3 weken met het DIP-gewricht in 0 graden extensie en het PIP-gewricht vrij.

Reponeer gedisloceerde, extra-articulaire distale phalanxfracturen en gebruik bij instabiele fracturen een K-draadfixatie voor de duur van 3 weken.

Ossale malletvinger

Behandel ossale malletvingers met een avulsiefragment kleiner dan 30 tot 40% van het gewrichtsoppervlak, zónder volaire subluxatie van de distale phalanx, met een goed passende spalk (bij voorkeur custom-made) met het DIP-gewricht in lichte hyperextensie en het PIP-gewricht vrij, gedurende 6 tot 8 weken. Hierna dient de spalk geleidelijk te worden afgebouwd.

Behandel ossale malletvingers met een avulsiefragment groter dan 30 tot 40% van het gewrichtsoppervlak en/of een volaire subluxatie van de distale phalanx, bij voorkeur operatief. Overweeg hierbij, indien mogelijk, de gesloten ‘extensionblock’ techniek met K-draden.

Overweeg handtherapie om de niet-operatieve spalkbehandeling en postoperatieve behandeling van ossale malletvingers nauwkeurig te begeleiden.

Jerseyvinger

Herstel avulsiefracturen van de volaire basis van de distale phalanx altijd operatief. Streef hierbij naar een oefenstabiele operatieve reïnsertie van de diepe buigpees, dat bereikt wordt door middel van repositie en stabiele fixatie van het geavulseerde botfragment.

Start de postoperatieve behandeling, gericht op het herstel van de buigpeesfunctie, bij voorkeur binnen 5 dagen na operatie onder begeleiding van een handtherapeut.

Midphalanxfracturen

Stabiliseer extra-articulaire, gesloten fracturen van de midphalanx na repositie voor 3 tot maximaal 4 weken in een spalk. Controleer de stand met behulp van een röntgenfoto binnen 1 week.

Behandel extra-articulaire fracturen van de midphalanx bij voorkeur operatief in geval van:

open fracturen;

• een angulatie van meer dan 10 graden waarbij de repositie niet gehandhaafd blijft met de IP-gewrichten in extensie;
• minder dan 50% botcontact tussen de fractuurdelen;
• met een substantiële verkorting (vooral bij schuine of spiraalfracturen);
• invaliderende rotatieafwijking (vooral bij schuine of spiraalfracturen).

Gebruik bij voorkeur percutaan geplaatste K-draden voor fixatie van enkelvoudige dwarse fracturen.

Gebruik bij voorkeur trekschroeven via een laterale benadering bij schuine en spiraalfracturen.

Streef bij alle midphalanxfracturen naar een oefenstabiele situatie, ook bij een crushmechanisme met wekedelenletsel.

Overweeg het gebruik van een externe fixateur bij open fracturen van de diafyse met bot en/of wekedelenverlies en bij zeer comminutieve fracturen waarbij op geen andere wijze een oefenstabiele fixatie verkregen kan worden.

Start bij de niet-operatief behandelde midphalanxfracturen met oefentherapie direct na het beëindigen van de immobilisatieperiode.

Start bij voorkeur binnen 5 dagen met postoperatieve handtherapie bij alle operatief gefixeerde fracturen om secundaire stijfheid te voorkomen.

PIP-gewrichten

Deel PIP-luxaties in naar de richting van de verplaatsing van de midphalanx ten opzichte van de proximale phalanx. Zo zijn er dorsale, volaire en laterale PIP-luxaties te onderscheiden.

Reponeer PIP-luxaties zo snel mogelijk nadat röntgenfoto’s in drie richtingen gemaakt zijn.

Reponeer dorsale PIP-luxaties door hyperextensie van de midphalanx en tegelijkertijd met de eigen duim het proximale dorsale gedeelte van de midphalanx over de kop van de proximale phalanx naar volair te bewegen. Controleer de stand na repositie met röntgenfoto’s.

Reponeer volaire PIP-luxaties door het MCP en het PIP te flecteren en gelijktijdig tractie en een rotatoire beweging toe te passen terwijl met de eigen duim de midphalanx naar dorsaal wordt gebracht. Controleer de stand na repositie met röntgenfoto’s.

Test de stabiliteit van het PIP-gewricht na repositie in alle richtingen: de ulnaire en radiare stabiliteit in 0º extensie en in 30º flexie; de volaire en dorsale stabiliteit bij 0º extensie van het PIP-gewricht. Bij actieve flexie en extensie van het PIP-gewricht mag geen nieuwe (sub)luxatie optreden.

Ga er bij volaire PIP-luxaties vanuit dat er sprake is van een centrale extensorslipletsel. Onderzoek dit met de Elsontest en maak bij twijfel met een echo.

Overweeg een operatieve behandeling bij PIP-gewrichtsluxaties als er:

• geen gesloten anatomische repositie van het PIP-gewricht mogelijk is;
• geen volledig herstel van de buig- of strekfunctie na repositie is;
• geen oefenstabiel gewricht bestaat;
• een flexiestand van 30 graden of meer is nodig om het gewricht te stabiliseren;
• bij open letsels;
• bij ongewenste dislocatie van eventuele fractuurdelen.

Bij een voorwaardelijk stabiel PIP-gewricht wordt een niet-operatieve behandeling gestart, waarbij wordt geadviseerd om binnen 1 week de stabiliteit van het gewricht te testen en de stand te controleren met een AP, een oblique en zuiver laterale röntgenfoto. Indien er alsnog sprake blijkt van een instabiel of van een niet-reponeerbaar gewricht bestaat er een indicatie voor een operatieve behandeling.

Overweeg operatieve behandeling bij intra-articulaire condylfracturen van de proximale phalanx bij:

• unicondylaire fracturen met dislocatie en/of PIP-(sub)luxatie;
• unicondylaire fracturen met een lang oblique verloop; en
• bicondylaire en multi-fragmentaire fracturen.

Behandel dorsale PIP-luxaties na anatomische repositie met een herstel van volledige ROM en een volledig oefenstabiel PIP-gewricht bij provocatie, niet-operatief met een extensieblokkerende spalk in 0-10 graden PIP-flexie of buddysplint voor 3 tot 4 weken.

Behandel dorsale PIP-luxaties na anatomische repositie met een herstel van volledige ROM, maar met een resterende instabiliteit bij provocatie, niet-operatief met een extensieblokkerende spalk bij voorkeur in 0-10 graden PIP-flexie, voor 4 tot 6 weken.

Behandel stabiele volaire luxaties met verdenking op een acuut central slipletsel met immobilisatie van alléén het PIP-gewricht in 0º flexie met een circulair spalkje (of alternatief met een zogenaamde ‘relative motion splint’) gedurende 6 weken.

Streef bij de behandeling van intra-articulaire fracturen en luxaties van het PIP-gewricht altijd naar oefenstabiliteit in een anatomische positie van het gewricht, indien mogelijk met de minst invasieve behandelmethode.

Maak na behandeling (operatief of niet-operatief) van een intra-articulaire fractuur van het PIP-gewricht röntgenfoto’s in drie richtingen om de stand van het gewricht te controleren.

Verwijs alle patiënten met een intra-articulaire fractuur of luxatie van het PIP-gewricht snel, liefst binnen een week door naar een handtherapeut voor begeleiding van het functieherstel.

Proximale vingerphalangen

Overweeg een niet-operatieve behandeling van de proximale phalanx bij:

• fracturen zonder dislocatie; of
• fracturen met een verkorting minder dan 2 mm, én
• met minder dan 25º angulatie, én
• zonder scharende vingers tijdens flexie;
• deze fracturen dienen na repositie niet te disloceren onder invloed van fysiologische krachten in een onbelast functioneel bewegingstraject
• Verricht binnen een week röntgenonderzoek om de stand te controleren.

Overweeg een operatieve behandeling van de proximale phalanx bij:

• een fractuur, die gedurende de niet-operatieve behandeling (re)disloceert;
• open fracturen;
• comminutieve fracturen;
• fracturen met een rotatiestoornis, die leidt tot functioneel beperkende scharende vingers;
• fracturen met een angulatiestand resulterend in pseudo-klauwstand en/of swann-neckdeformiteit;
• fracturen met een verkorting leidend tot extensorpeesdysfunctie.

Maak röntgenopnames in drie richtingen van extra-articulaire proximale phalanxfracturen om de mate van angulatie goed te kunnen beoordelen.

Start bij voorkeur binnen een week met de behandeling van de oefenstabiele extra-articulaire proximale phalanxfracturen. Gebruik hierbij een buddysplint en/of extensieblokkerende spalk die bewegingen van de MCP-, PIP- en DIP-gewrichten toelaat. Een behandeling van maximaal 4 weken is voldoende.

Kies voor een statische immobilisatie in een klassieke ‘intrinsic-plus’ positie voor maximaal 3 weken indien er geen vroeg-functionele behandeling mogelijk is omdat een oefenstabiele situatie niet bereikt kan worden (met of zonder operatieve behandeling).

Gebruik bij de operatieve behandeling bij voorkeur een gesloten repositie en percutane, extra-articulaire K-draadfixatie indien daarmee een oefenstabiele fixatie bereikt kan worden, waarbij het bewegingsapparaat niet door de osteosynthese gehinderd wordt.

Start bij voorkeur binnen een week na operatieve behandeling van een proximale phalanxfractuur met een gestandaardiseerd oefenschema, gericht op oedeemreductie en mobiliserende oefeningen.

Verwijs de patiënt bij een niet-operatieve behandeling, bij voorkeur binnen een week door naar een handtherapeut, wanneer er sprake is van een achterblijvend functieherstel van de vingers.

MCP-gewrichten

Overweeg een operatieve behandeling bij intra-articulaire MCP-fracturen bij:

• een open letsel;
• een discongruentie van >2 mm in het gewricht;
• een MCP-luxatiefractuur;
• een comminutieve fractuur.

Overweeg een niet-operatieve behandeling bij intra-articulaire MCP-fracturen indien:

er een enkelvoudige fractuur met <2 mm discongruentie in het gewricht bestaat.

Behandel open MCP-letsel met of zonder fracturen, na een vuistslag tegen het gebit (fight bite), operatief door middel van een debridement, spoelen van het gewricht, toediening van een antibioticum en het approximerend sluiten van de wond, zodat drainage mogelijk is.

Streef bij een operatieve behandeling van intra-articulaire MCP-fracturen naar de minst invasieve techniek die een oefenstabiele fixatie kan bereiken.

Reponeer MCP-luxaties zo snel mogelijk nadat röntgenfoto’s in drie richtingen gemaakt zijn.

Kies direct voor een open repositie via een volaire benadering bij dorsale MCP-luxaties.

Probeer eenmalig een gesloten repositie bij subluxaties of volaire MCP-luxaties.

Behandel een volledige ruptuur van het UCL van de duim, operatief door middel van reïnsertie van het UCL onder de AP aponeurose in de phalanx. Immobiliseer het CMC- en MCP-gewricht na operatie voor 4 tot 6 weken.

Behandel een gedeeltelijke ruptuur van het UCL van de duim, niet-operatief door middel van immobilisatie van het CMC- en MCP-gewricht voor 4 tot 6 weken.

Immobiliseer MCP2- tot en met MCP5-luxatiefracturen, na operatieve behandeling, gedurende 2 weken in 30 graden flexie en start daarna met actieve mobilisatie in een extensieblokkerende spalk.

Immobiliseer MCP2- tot en met MCP5-fracturen, die niet-operatief behandeld worden, gedurende 2 tot 3 weken met het MCP-gewricht in 50 tot 70° flexie en de IP-gewrichten vrij, en start daarna met actieve mobilisatie in een extensieblokkerende spalk.

Immobiliseer een fractuur en/of doorgemaakte luxatie van het MCP1-gewricht, ongeacht de therapie, bij voorkeur met het MCP1-gewricht in 30° flexie, het CMC1-gewricht in een functionele positie en het IP1-gewricht vrij.

Verwijs patiënten met een doorgemaakt MCP1-letsel direkt en na een MCP2 t/m 5-letsel laagdrempelig, na de initiële immobilisatieperiode, naar een handtherapeut voor actieve begeleiding en oefentherapie.

Metacarapalia

MC-5 nekfracturen

Behandel patiënten met een MC-5 nekfractuur bij voorkeur niet-operatief en zo vroeg mogelijk functioneel als de volaire angulatie minder dan 70 graden is. Licht de patiënt in over de eventuele cosmetische consequenties.

Reponeren van MC-5 nekfracturen is niet noodzakelijk als de volaire angulatie kleiner is dan 70 graden.

Overweeg bij de operatieve behandeling van MC-5 nekfracturen het gebruik van antegrade intramedullaire ‘pinning’ dan wel een open repositie en plaatosteosynthese.

Zorg in ieder geval voor een oefenstabiele situatie die een snelle functionele behandeling toelaat.

Metacarpale schachtfracturen

Verricht geen repositie van minimaal gedisloceerde metacarpale schachtfracturen die geen functionele beperkingen opleveren.

Laat een gesloten repositie achterwege als er sprake is van een indicatie voor operatieve behandeling.

Overweeg patiënten met een metacarpale schachtfractuur operatief te behandelen in geval van:

• een lengte-, angulatie- en/of rotatieafwijking die functionele beperkingen oplevert;
• een open fractuur;
• twee of meer metacarpale schachtfracturen.

Streef bij de operatieve behandeling van metacarpale schachtfracturen altijd naar een minimaal invasieve, oefenstabiele fixatie die snel functionele, postoperatieve behandeling toestaat.

Immobiliseer bij de niet-operatieve behandeling metacarpale schachtfractuur tenminste drie tot maximaal vijf weken met de MCP-gewrichten in 50 tot 70 graden flexie en de PIP-gewrichten vrij.

Oefenen onder begeleiding van handtherapie is wenselijk wanneer het actief bewegen niet binnen 1 tot 2 weken progressief verbetert.

Schakel handtherapie in wanneer er sprake is van een uitgebreider letsel; meerdere metacarpale fracturen, crushletsel of excessief oedeem om complicaties te voorkomen.

CMC-fracturen

Maak bij luxaties en verdenkingen op fracturen in en rond de CMC-gewrichten tevens zuivere laterale röntgenopnames (voor het CMC1-gewricht is dit de zogenaamde Bett’s view) om intra-articulaire fracturen en dislocaties goed te kunnen beoordelen. Herhaal dit onderzoek na repositie en gedurende de follow-up.

Overweeg laagdrempelig aanvullend een CT-scan te maken voor de beoordeling van letsels rond de CMC-gewrichten. Herhaal dit onderzoek na repositie.

Overweeg repositie en percutane of open stabilisatie van een extra-articulaire MC-basisfractuur van de tweede en derde straal bij meer dan 15 graden angulatie in verband met dreigende disconguentie in het CMC-gewricht.

Overweeg repositie en percutane of open stabilisatie van een extra-articulaire MC-basisfractuur van de eerste, vierde en vijfde straal bij meer dan 30 graden angulatie in verband met dreigende disconguentie in het CMC-gewricht.

Accepteer geen rotatie in de fractuur die functioneel hinderlijk scharen van vingers veroorzaakt.

Probeer een luxatie van een CMC-gewricht zonder fractuur direct, maar tenminste binnen 48 uur gesloten te reponeren.

Overweeg sterk een operatieve behandeling voor intra-articulaire CMC-fracturen en/of -luxaties bij:

• instabiliteit na repositie van een CMC-luxatie met/zonder intra-articulaire fractuur;
• persisterende intra-articulaire standsafwijkingen en (sub)luxaties;
• comminutieve fracturen;
• combinatie met een os hamatum fractuur;
• open luxaties en/of fracturen of een combinatie met ernstig wekedelenletsel;
• CMC1-fractuur type Bennett.

Gebruik bij immobilisatie van de CMC2- tot en met CMC5-gewrichten een stand waarbij de pols in ongeveer 20 graden extensie en de MCP-gewrichten in 50 tot 70 graden flexie voor de duur van maximaal 4 tot 5 weken.

Gebruik bij immobilisatie van het CMC1-gewricht een stand in abductie en enige pronatie en met de pols in ongeveer 20 graden extensie en het MCP1-gewricht in 10 tot 30 graden flexie voor de duur van maximaal 4 tot 5 weken.

Verwijs de patiënt direct voor handtherapie in geval van hoogenergetisch CMC-letsel en fors oedeem van de hand.

Oefenen onder begeleiding van handtherapie is wenselijk wanneer het actief bewegen niet binnen 1 week progressief verbetert.