Hartrevalidatie bij coronairlijden en chronisch hartfalen (2024)

Er is geen verantwoording bij deze module.

• Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. Multidisciplinaire richtlijn Hartrevalidatie 2024. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, 2024. 
  Beschikbaar via https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/hartrevalidatie/hartrevalidatie_-_startpagina.html
• Savage PD. What and where in the world is cardiac rehabilitation? EClinicalMedicine. 2019;13:2-3.
• Vromen T, Brouwers RWM, Jorstad HT, Kraaijenhagen RA, Spee RF, Wittekoek ME, Cramer MJ, van Hal JMC, Hofstra L, Kuijpers PMJC, de Melker EC, Rodrigo SF, Sunamura M, Uszko-Lencer NHMK, Kemps HM. Novel advances in cardiac rehabilitation: position paper from the Working Group on Preventive Cardiology and Cardiac Rehabilitation of the Netherlands Society of Cardiology. Neth Heart J. 2021;29(10):479-85.

Aanleiding

Hartrevalidatie is algemeen erkend als een effectieve interventie met gunstige effecten op mortaliteit, gezondheid gerelateerde kosten en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven. Het aantal patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen dat fase II-hartrevalidatie start, volhoudt en voltooit, is in Nederland suboptimaal (Conijn et al., 2022; Sunamura et al., 2017; van Engen-Verheul et al., 2013; Vonk et al., 2021). De praktijkvariatie in de uitvoer van de hartrevalidatie kan een van de oorzaken zijn van verminderde therapietrouw en uitval (drop-outs) binnen de hartrevalidatie (Conijn et al., 2022; Resurrección et al., 2019; Vonk et al., 2021). Daarnaast kunnen verminderde therapietrouw en uitval het resultaat zijn van onvoldoende aansluiten bij de behoeften van patiënten (M. Lee et al., 2022; Resurreccion et al., 2017; Vonk et al., 2022).

Het is daarom belangrijk dat de fysio- en oefentherapeutische zorg ongewenste praktijkvariatie beperkt en aansluit bij de behoeften van de patiënt om de therapietrouw (volhouden) en het voltooien van fase II-hartrevalidatie te verhogen. Doordat patiënten fase II-hartrevalidatie beter volhouden en voltooien worden positieve effecten van de hartrevalidatie beter benut (zie A.2 ‘Achtergrond’). In B.2 ‘Belemmerende en bevorderende factoren’ zijn de factoren geïdentificeerd die de therapietrouw (volhouden) en het voltooien van hartrevalidatie belemmeren.

In deze module C.2 wordt ingegaan op de effectiviteit van interventies voor het verbeteren van therapietrouw (volhouden) en voltooien van fase II-hartrevalidatie. Door middel van een systematisch literatuuronderzoek en meta-analyse wordt het effect van verschillende interventies bepaald. Daarnaast wordt ingegaan op de behoeften van de patiënten ten aanzien van fase II-hartrevalidatie. Om de deelname en het volhouden te verbeteren is het belangrijk om de behoeften ten aanzien van hartrevalidatie in kaart te brengen en de inhoud van de revalidatie daarop aan te passen. Door middel van een systematisch literatuuronderzoek en meta-etnografie* worden de behoeften van verschillende fase II-hartrevalidatiedeelnemers uitgelegd. De behoeften worden verkend van mensen met coronairlijden en chronisch hartfalen omdat zij tot de specifieke doelgroepen van deze richtlijn behoren. Informatie over de behoeften en effectiviteit van interventies leidt uiteindelijk tot concrete aanbevelingen voor het verbeteren van therapietrouw (volhouden) en voltooien van fase II-hartrevalidatie, waardoor een herziening van deze module gewenst was.

*Een meta-etnografie is een methode om kwalitatieve studies te synthetiseren door gebruik te maken van concepten of metaforen als analyse-eenheden. Deze aanpak, oorspronkelijk ontwikkeld in het onderwijsonderzoek, is bedoeld om verder te gaan dan traditionele narratieve of systematische literatuurstudies. In plaats van data samen te vatten, vertaalt meta-etnografie de kernconcepten van verschillende studies in elkaar om tot nieuwe, overkoepelende inzichten te komen. Het proces is interpretatief en inductief, en leidt tot zogenaamde derde-orde interpretaties: nieuwe theoretische inzichten die verder gaan dan de oorspronkelijke bevindingen (Popay, 2006).

Rationale van de aanbeveling

De werkgroep heeft besloten om een sterke aanbeveling te formuleren voor het gezamenlijk en persoonsgericht afstemmen van fase II-hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen om therapietrouw (volhouden) en voltooien te bevorderen (hoofdaanbeveling).
De resultaten van het systematische literatuuronderzoek laten echter zien dat interventies, die zich specifiek richten op het volhouden en voltooien van hartrevalidatie, niet klinisch relevante positieve effecten hebben op het volhouden en voltooien van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen. Voor deze cruciale uitkomstmaten (voltooien en volhouden van hartrevalidatie) is een lage bewijskracht (GRADE) gevonden. Echter, de behoeften van patiënten ten aanzien van fase II-hartrevalidatie zijn met grote en redelijke mate van vertrouwen (GRADE CERQual) vastgesteld. Dit versterkt de werkgroep in het geven van een sterke hoofdaanbeveling (zie hierboven) en subaanbevelingen (over de vorm, zoals ‘Creëer een veilige omgeving voor fase II-hartrevalidatie’). Naast de sterke aanbevelingen zijn er conditionele aanbevelingen geformuleerd met specifieke handvatten voor fysio- en oefentherapeuten. Deze handvatten zijn gebaseerd op behoeften van patiënten die gevonden zijn in het systematische literatuuronderzoek en de meta-etnografie, maar waarbij er geen bewijskracht is gescoord. Met deze conditionele aanbevelingen worden fysio- en oefentherapeuten in de dagelijkse praktijk ondersteund in het gezamenlijk en persoonsgericht afstemmen van fase II-hartrevalidatie.
De werkgroep is van mening dat de gevonden behoeften van patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen meer richting geven aan de vraag welke vorm van gezamenlijke en persoonsgerichte zorg gewenst is (vermindering ongewenste praktijkvariatie). De economische overwegingen en kosteneffectiviteit, waarden en voorkeuren van patiënten, en gezondheidsgelijkheid lijken in het voordeel te zijn van persoonsgericht aanpassen van fase II-hartrevalidatie. De overige criteria waarop beoordeeld is in het proces van het bewijs naar aanbeveling, zoals aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie, worden gescoord als “waarschijnlijk wel realistisch”. De werkgroep verwacht dat de meerderheid van de belanghebbenden gezamenlijk en persoonsgericht afstemmen van fase II-hartrevalidatie zal accepteren. Echter, het uitvoeren van onderdelen van persoonsgerichte fase II-hartrevalidatie is voor de hartrevalidatieprofessionals wel een organisatorische uitdaging, waarbij praktische belemmeringen ervaren kunnen worden.
2) Een sterke aanbeveling volgens de GRADE-methodiek betekent dat het bewijs overtuigend is en dat de voordelen van een interventie duidelijk opwegen tegen de nadelen; zorgverleners zouden deze aanbeveling in de meeste situaties moeten volgen. Deze aanbevelingen zijn veelal gebiedende wijs geformuleerd. Een conditionele aanbeveling geeft aan dat er onzekerheid is over het bewijs of dat de balans tussen voor- en nadelen afhankelijk is van de context of voorkeuren van de patiënt; toepassing vereist dus meer afweging en overleg (condities). Hierbij wordt veelal de zinsconstructies ‘overwegen’ of ‘denk hierbij aan’ gebruikt.

Literatuuronderzoek

Onderzoeksvragen

Voor dit knelpunt zijn twee onderzoeksvragen opgesteld en uitgewerkt middels een systematisch literatuuronderzoek en meta-etnografie, namelijk:

1. Wat zijn de behoeften van patiënten met coronairlijden, hartfalen of thoracale aortadissectie* ten aanzien van hartrevalidatie?
2. Welke interventies zijn effectief om het volhouden en voltooien van fase II-hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen te bevorderen ten opzichte van gebruikelijke hartrevalidatie?

*In kwalitatief onderzoek is de uitbreiding van een studiepopulatie – in dit geval mensen met thoracale aortadissectie – helpend om met een nieuw perspectief de behoeften van patiënten – in dit geval mensen met coronairlijden of hartfalen – beter te begrijpen.

Onderzoeksvraag 1

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende onderzoeksvraag (SPIDER):

• Sample: patiënten met coronairlijden, hartfalen of thoracale aortadissectie.
• Phenomenon of Interest: hartrevalidatie.
• Design: peer-reviewed literatuur en grijze literatuur.
• Evaluation: behoeften.
• Research type: kwalitatieve studies en kwalitatieve resultaten van mixed-methodsstudies.

Wat zijn de behoeften van patiënten met coronairlijden, hartfalen of thoracale aortadissectie ten aanzien van hartrevalidatie zoals beschreven in kwalitatieve studies en kwalitatieve resultaten van mixed-methodsstudies in peer-reviewed en grijze literatuur? De werkgroep achtte de volgende bevindingen als cruciaal voor de besluitvorming: behoeften.

Zoeken en selecteren

Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag is een systematische literatuurstudie uitgevoerd.

De onderstaande inclusiecriteria zijn gebruikt om de artikelen te selecteren, genoteerd met behulp van het STARLITE-raamwerk:

In december 2023 werd een systematische zoekactie uitgevoerd in Ovid MEDLINE, Ovid EMBASE, CINAHL (EBSCO), APA PsycINFO, Web of Science, Google Scholar, OpenGrey, en medRxiv (zie bijlage C.2-1 voor de details van de zoekstrategie en zie bijlage C.2-2 voor het stroomdiagram van het selectieproces). De systematische zoekactie leverde 5.711 unieke treffers op. Op basis van het controleren van referentielijsten en citatieanalyse (Engels: forward citation search) werden in april 2024 hier 792 studies aan toegevoegd. Er werden 2.196 duplicaten verwijderd. Na beoordeling van de titel en het abstract op de inclusiecriteria zijn 4.051 artikelen geëxcludeerd. Van de overige 256 artikelen is geprobeerd de volledige artikelen te verkrijgen. Van 39 artikelen is niet het volledige artikel verkregen. Er zijn 123 artikelen op basis van de volledige tekst geëxcludeerd. De redenen voor exclusie zijn weergegeven in bijlage C.2-3. De zoekactie leverde in totaal 94 artikelen op. Vervolgens zijn 94 artikelen geïncludeerd in de kwalitatieve data-analyse. Uiteindelijk zijn 94 artikelen beoordeeld met de GRADE-CERQual.

Karakteristieken van geïncludeerde studies en populaties

De kenmerken van de geïncludeerde studies zijn weergegeven in bijlage C.2-4. De 94 geschikte studies includeerden in totaal 2.021 deelnemers (1.731 patiënten, 185 naasten en 105 zorgprofessionals). De participanten waren afkomstig uit 19 verschillende landen verspreid over de wereld en zowel uit welvarende landen als uit ontwikkelingslanden. Het betrof patiënten met coronairlijden met en zonder chirurgie, patiënten met acuut en chronisch hartfalen, en patiënten met een verhoogd risico op thoracale aortadissectie of met operatief behandelde thoracale aortadissectie. Er was een grote variëteit aan gebruikte methodologieën: fenomenologie (n = 11), hermeneutiek (n = 8), gerandomiseerde gecontroleerde studie met kwalitatieve evaluatie (n = 5), grounded theory (n = 5), mixed methods (n = 4), etnografie (n = 3), kritiek realistisch (n = 2), narratieve benadering (n = 2), naturalistische benadering (n = 2), case study design (n = 1), multi method design (n = 1) en pragmatische paradigmabenadering (n = 1). De overige artikelen (n = 44) rapporteerden geen specifieke methodologie. Data werden verzameld middels individuele, tweetalige of focusgroepinterviews, observaties, vragenlijsten en chatsessies. Er was een grote variatie wat betreft de inhoud van de hartrevalidatieprogramma’s, zoals: gesuperviseerd of niet-gesuperviseerd, gelokaliseerd in een centrum, thuis of via internet, en aangepaste programma’s voor een specifieke patiëntenpopulatie.

Individuele studiekwaliteit

De individuele studiekwaliteit is door Niek Koenders (NK) gescoord met behulp van de CASP tool (opent in nieuw tabblad) for Qualitative Studies (Higgins & Green, 2011). De beoordeling van de verschillende items is besproken met Roel van Oorsouw (RvO), waarna consensus is bereikt. Een overzicht van de beoordeling van de studiekwaliteit per studie is weergegeven in bijlage C.2-5.

De onderzoekers waren weinig bezorgd over het risico op beperkte geloofwaardigheid van bevindingen door beperkte methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies. Over het algemeen was de onderzoeksdoelstelling helder geformuleerd en was de gekozen kwalitatieve methodologie gepast. Het gekozen onderzoeksontwerp werd niet gerapporteerd of was niet geschikt in 24 studies (26%). De gebruikte wervingsstrategie was geschikt in 65 studies (69%); echter, in 16 studies (17%) rapporteerden de onderzoekers geen wervingsstrategie en in 13 studies (14%) gaven de onderzoekers geen uitleg omtrent keuzes in wervingsstrategie. De dataverzamelingsmethoden waren goed onderbouwd en waren geschikt voor het bereiken van de onderzoeksdoelstellingen. De relatie tussen onderzoeker en studiedeelnemer werd niet gerapporteerd in 72 studies (77%). Het gebrek aan een beschrijving van de relatie tussen onderzoeker en studiedeelnemer is niet noodzakelijkerwijs een methodologische zwakte. Echter, we vonden een aantal studies waarin een specifieke onderzoeker specifieke deelnemers interviewde (n = 8) of gevoelige onderwerpen aanstipte (n = 3). In deze 11 studies (12%) is er enige bezorgdheid over de geloofwaardigheid van de bevindingen door de gekozen kwalitatieve methoden. Ethische aspecten werden adequaat overwogen en gerapporteerd in 34 studies (36%); de andere studies rapporteerden alleen de verkregen goedkeuring van een ethische commissie (n = 59) of rapporteerden ethische aspecten helemaal niet (n = 1). Data-analyse werd grondig uitgevoerd in 76 studies (81%) en bevindingen werden helder geformuleerd in 84 studies (89%).

Data-analyse

We voerden een meta-etnografische synthese uit volgens de 7 fasen zoals beschreven door Noblit en Hare (Noblit & Hare, 1988). Na het formuleren van de onderzoeksvraag (fase 1) en het identificeren van relevante studies (fase 2) startten twee reviewauteurs (NK en RvO) onafhankelijk van elkaar met het lezen en herlezen van de geïncludeerde studies om vertrouwd te raken met de data (fase 3). Om te bepalen hoe de bevindingen in de studies samenhingen (fase 4), identificeerden en codeerden NK en RvO onafhankelijk van elkaar relevante tekstgedeelten met behulp van analysesoftware (Atlas.ti, Scientific Software Development GmbH, Berlijn, Duitsland, versie 23.1.1). In deze in vivo gecodeerde teksten werd vervolgens door beide reviewauteurs gezocht naar patronen in de data, en dit werd gestructureerd in lijsten. Deze lijsten kregen van de reviewauteurs een nieuwe code als naam, die fungeerde als voorlopige derde-ordeconstructen.

In navolging van Britten et al. (Britten et al., 2002) onderscheidden we eerste-, tweede- en derde-ordeconstructen. Eerste-ordeconstructen betreffen “alledaagse interpretaties van studiedeelnemers (in de studies vaak terug te zien in quotes)” en tweede-ordeconstructen betreffen “interpretaties van de oorspronkelijke auteur(s) (in de studies vaak terug te zien in de resultaten en discussiesecties)”. Onze nieuwe interpretaties van inzichten van zowel studiedeelnemers als studieauteurs vormden de derde-ordeconstructen.

De eerste-, tweede- en derde-ordeconstructen werden gebruikt om argumentatielijnen (lines of argument) te synthetiseren die een grondig begrip opleverden van de behoeften van patiënten met betrekking tot hartrevalidatie. In meerdere bijeenkomsten werden de lijsten en voorlopige derde-ordeconstructen besproken door NK en RvO totdat consensus werd bereikt over de voorlopige derde-ordeconstructen. Om de bevindingen uit de verschillende studies naar elkaar te vertalen (fase 5) maakten de twee reviewauteurs samen een mindmap. Deze mindmap werd vervolgens gebruikt om alle studies te analyseren op verschillen (d.w.z. weerleggende vertalingen) en overeenkomsten (d.w.z. wederkerige vertalingen) tussen studies. Tijdens het ordenen van de gegevens in de matrix herformuleerden en herordenden de twee auteurs van de beoordeling (NK en RvO) de voorlopige derde-ordeconstructen. In drie consensusbijeenkomsten met de volledige auteursgroep werden de voorlopige derde-ordeconstructen besproken en waar nodig geherformuleerd en werd consensus bereikt over de definitieve derde-ordeconstructen. In de vierde consensusbijeenkomst met alle auteurs werden de vertalingen gesynthetiseerd (fase 6) volgens de line of argument meta-etnografische synthese, oorspronkelijk beschreven door Noblit en Hare (Noblit & Hare, 1988).

Door het creëren van voorlopige argumentatielijnen werd een overkoepelende uitleg geconstrueerd van de behoeften van patiënten ten aanzien van hartrevalidatie. Deze voorlopige argumentatielijnen werden later verwerkt in een eerste opzet van de resultatensectie van het wetenschappelijke artikel. Tijdens het schrijfproces werden de voorlopige argumentatielijnen door alle auteurs geherformuleerd en geordend totdat consensus was bereikt over definitieve argumentatielijnen. De twee reviewauteurs gingen nog een laatste keer terug naar de oorspronkelijke studies om illustratieve citaten te extraheren die onze herinterpretaties ondersteunden. Om uitdrukking te geven aan de synthese (fase 7) streefden we ernaar een rijke tekstuele weergave te geven van de verschillende perspectieven op de behoeften van patiënten ten aanzien van hartrevalidatie.

Bevindingen

Hieronder volgt per bevinding een samenvatting. Per argumentatielijn (line of argument) is de kwaliteit van het bewijs beoordeeld met de GRADE-CERQual-methodiek. De bewijskracht, in het Engels ‘certainty of the evidence’, reflecteert de mate van vertrouwen dat een line of argument een juiste weergave van de werkelijkheid is. Verdere details zijn beschreven in het CERQual Evidence Profile (bijlage C.2-6).

Patiënten hebben behoefte aan veiligheid, maar niet aan overbescherming

In 54 studies is evidentie gevonden voor deze line of argument. Hierbij is sprake van een hoge mate van vertrouwen in de evidentie. De bewijskracht is niet afgewaardeerd.

Patiënten hebben ondersteuning nodig bij het omgaan met symptomen, zoals pijn op de borst of kortademigheid. Symptomen herinneren hen aan hun hartprobleem en geven een onveilig gevoel. Ze hebben toegang nodig tot een specialist of huisarts om symptomen, medicijnen, bijwerkingen en levenskwaliteit te bespreken. Daarnaast hebben patiënten tijdens lichamelijke inspanning begeleiding nodig van zorgverleners die symptomen zoals pijn op de borst of kortademigheid kunnen duiden of, zo nodig, behandelen. Sommige patiënten hebben geen behoefte aan hartrevalidatie nadat hun symptomen zijn verlicht.

Patiënten voelen zich veilig in een omgeving waarin medische hulp aanwezig is, waarin ze zichzelf kunnen testen en hun grenzen kunnen verkennen. Toezicht door zorgverleners en monitoring van vitale gegevens dragen bij aan een veilige omgeving. Daarom geven patiënten de voorkeur aan begeleide hartrevalidatie boven onbegeleide groepen in de eigen omgeving. Monitoring van bloeddruk, hartslag en zuurstofsaturatie speelt een belangrijke rol in hun gevoel van veiligheid. Patiënten voelen zich veilig wanneer de juiste apparatuur aanwezig is, zoals een professionele ergometer of een automatische externe defibrillator. Interessant is dat patiënten zich ook veilig voelen tijdens begeleide telerevalidatie thuis. Sommige patiënten nemen echter extra maatregelen voor veiligheid thuis, zoals het ontgrendelen van de deur vóór het sporten.

Daarnaast hebben patiënten behoefte aan duidelijke instructies over veilige inspanningsniveaus, aangezien lichamelijke activiteit als risicovol ervaren kan worden. Ze hebben instructies nodig voor de momenten waarop ze niet onder professioneel toezicht staan.

Een ander aspect is dat patiënten te veel bescherming door naasten ervaren. Dit kan leiden tot frustraties en een gevoel van beperkte vrijheid en onafhankelijkheid. Het omgaan met te veel bescherming door naasten benadrukt het belang van het betrekken van naasten bij hartrevalidatie.

Patiënten hebben behoefte aan betrokkenheid van hun naasten

In 48 studies is evidentie gevonden voor deze line of argument. Hierbij is sprake van een hoge mate van vertrouwen in de evidentie. De bewijskracht is niet afgewaardeerd.
Patiënten hebben sterk behoefte aan betrokkenheid van naasten bij hartrevalidatie. Ze hebben zowel steun nodig van als voor hun naasten. Met naasten worden bedoeld: partners, familieleden, verzorgers, vrienden, buren, werkgevers of collega’s. Indien partners betrokken zijn, kan er ook specifieke, gelijktijdige zorg nodig zijn voor de patiënt én partner, zoals relatietherapie of seksuele gezondheidszorg.
Enerzijds hebben patiënten steun nodig van hun naasten om hun herstel van kwaliteit van leven te bevorderen. Deze steun omvat hulp bij zelfzorg, motivatie om deel te nemen aan hartrevalidatie, stressvermindering en aanmoediging om lichamelijk actief te zijn. Naasten spelen een belangrijke rol in het bieden van begrip en een luisterend oor. Verder kunnen naasten de patiënt opvrolijken en moed inspreken. Er kan behoefte zijn aan therapie om veranderingen in onderlinge relaties te bespreken en angst voor seksuele activiteiten te verminderen. Sommige patiënten willen hun naasten echter niet betrekken om hen niet te belasten met emoties of schokkend nieuws.
Anderzijds hebben naasten zelf ook ondersteuning nodig, zoals kennis over de ziekte en educatie hoe hun geliefde te ondersteunen. Daarnaast willen naasten zich begrepen en betrokken voelen. Ze kunnen emotionele symptomen ervaren door de ziekte van hun dierbaren, waardoor soms psychologische hulp nodig is.

Patiënten hebben behoefte aan lotgenotencontact met mensen met wie ze zich kunnen identificeren

In 50 studies is evidentie gevonden voor deze line of argument. Hierbij is sprake van een redelijke mate van vertrouwen in de evidentie. De bewijskracht is met 1 niveau verlaagd in verband met zorgen omtrent methodologische kwaliteit, omdat triangulatie van participanten en data beperkt zijn. Verder zijn er zorgen omtrent de coherentie, omdat er plausibele andere verklaringen mogelijk zijn. Er zijn geen zorgen omtrent adequaatheid en relevantie.

Patiënten hebben behoefte aan ondersteuning van lotgenoten met wie ze zich kunnen identificeren. Hartrevalidatie wordt meestal in groepsverband aangeboden. Het delen van ervaringen met lotgenoten in deze groepen wordt als heel belangrijk gezien, vooral als patiënten zich met hen kunnen identificeren op basis van leeftijd, fitheidsniveau, geslacht of ziekte. Lotgenotensteun leidt vaak tot vriendschap en kameraadschap. Na afloop van de hartrevalidatie missen patiënten hun lotgenoten en willen ze graag een gelijkgestemde groep in hun gemeenschap vinden. Patiënten hebben vooral behoefte aan lotgenoten van dezelfde leeftijd en hetzelfde fitheidsniveau. Mensen in dezelfde levensfase begrijpen vergelijkbare situaties, zoals uitdagingen bij het omgaan met familie en werk. Als er een verschil in leeftijd is, dan kan dat soms leiden tot een verlies van verbinding met de groep. Ook hebben patiënten behoefte aan lotgenoten van hetzelfde geslacht. Met name vrouwen geven aan het fijn te vinden als de groep alleen uit vrouwen bestaat, omdat zij zich dan sociaal veiliger voelen. Zij hoeven zich dan geen zorgen te maken over kleding, uiterlijk of niet flatterende houdingen bij sporten. Vrouwelijke patiënten waarderen een revalidatievorm waarbij vrouwen centraal staan, alleen vrouwen aanwezig zijn en de revalidatieruimte een “beschermde ruimte” symboliseert. Zij vinden deze beschermde ruimte prettig om ervaringen te delen en specifieke hartinformatie voor vrouwen te ontvangen. Verder is het belangrijk dat lotgenoten dezelfde ziekte hebben, omdat dit helpt om specifieke uitdagingen en symptomen te bespreken.

Sommige patiënten voelen echter weerstand om deel te nemen aan groepstraining, vanwege sociaal ongemak, of hebben de voorkeur om onafhankelijk te trainen via telerevalidatie.

Patiënten hebben behoefte aan persoonsgerichte zorg.

In 30 studies is evidentie gevonden voor deze line of argument. Hierbij is sprake van een redelijke mate van vertrouwen in de evidentie. De bewijskracht is met 1 niveau verlaagd in verband met zorgen omtrent methodologische kwaliteit, omdat maar enkele studies specifiek onderzoek hebben gedaan naar persoonsgerichte zorg. Er zijn geen zorgen omtrent coherentie, adequaatheid en relevantie.
Patiënten hebben behoefte aan persoonsgerichte zorg. Hiervoor is persoonlijke aandacht belangrijk. Patiënten waarderen individuele gesprekken waarin hartrevalidatiezorgverleners aandachtig luisteren. In zulke gesprekken kunnen patiënten hun behoeften uiten en kunnen zorgverleners een persoonlijk zorgplan opstellen. Persoonlijk contact helpt bij het motiveren van patiënten om deel te nemen aan hartrevalidatie.
Daarnaast willen patiënten persoonlijke doelen stellen en monitoren en behaalde doelen vieren met hun naasten en zorgverleners. Betrokkenheid bij het stellen van doelen is belangrijk, omdat opgelegde doelen als dictatoriaal kunnen overkomen. Specifieke doelen, zoals gewichtsbeheersing of verhoogde fysieke fitheid, zijn motiverender dan algemene doelen, zoals gezondheid bevorderen. Tastbare doelen zoals een uur kunnen wandelen of boodschappen kunnen halen zijn ook voorbeelden van specifieke doelen.
Na ontslag uit het ziekenhuis of na hartrevalidatie ervaren patiënten een zorgkloof waarin ze zich onzeker voelen. Ze hebben behoefte aan nazorg, variërend van follow-uptelefoongesprekken tot oefenprogramma’s. Goede nazorg geeft patiënten het gevoel dat ze als persoon worden behandeld en dat er sprake is van oprechte betrokkenheid van zorgverleners. Patiënten waarderen ook gemakkelijke toegang tot hartrevalidatiezorgverleners, bijvoorbeeld via een direct telefoonnummer.
Verder is er behoefte aan cultuurgevoelige zorgverleners. Aandacht voor verschillende culturen kan zich uiten in persoonsgericht voedingsadvies, het toestaan van traditionele kleding tijdens het sporten en het bieden van informatie in begrijpelijke taal. Patiënten uit specifieke culturele groepen waarderen cultuurgevoelige zorgverleners die niet oordelen en sociale druk bij leefstijlveranderingen begrijpen.

Patiënten hebben behoefte aan hulp bij het opnieuw ontwerpen van een betekenisvolle toekomst.

In 41 studies is evidentie gevonden voor deze line of argument. Hierbij is sprake van een hoge mate van vertrouwen in de evidentie. De bewijskracht is niet afgewaardeerd.
Patiënten hebben hulp nodig om opnieuw een betekenisvolle toekomst te ontwerpen. Ze willen de controle over hun leven herwinnen en niet afhankelijk zijn van anderen voor zelfzorg en het uitvoeren van dagelijkse activiteiten. Hartrevalidatie helpt patiënten controle te herwinnen door educatie, oefeningen en psychologische ondersteuning.
Daarnaast hebben patiënten behoefte om te reflecteren op hun herstel, samen met zorgverleners en lotgenoten, wat hun troost, verlichting en realistische doelen biedt. Ze moeten leren omgaan met een veranderde identiteit, bijvoorbeeld op het vlak van familierollen of werk. Er kan sociale isolatie optreden als gevolg van hun problemen om werk, hobby’s of sociale activiteiten op te pakken. Werkgerichte revalidatie wordt in het bijzonder gewaardeerd.
Sommige patiënten hebben echter geen behoefte aan hulp bij het ontwerpen van een betekenisvolle toekomst. Zij nemen het leven zoals het komt of vertrouwen in goddelijke krachten voor een goede afloop.

Conclusies op basis van de literatuur

Er is een hoge mate van vertrouwen dat patiënten behoeften hebben aan veiligheid, maar niet aan over- bescherming. Patiënten hebben ondersteuning nodig bij het omgaan met symptomen, willen revalideren in een veilige omgeving, ontvangen graag duidelijke instructies over veilige inspanningsniveaus en hebben hulp nodig tegen te veel bescherming door naasten. Verder is er een hoge mate van vertrouwen dat patiënten behoefte hebben aan betrokkenheid van naasten bij hartrevalidatie: enerzijds hebben patiënten steun nodig van hun naasten om hun herstel te bevorderen en anderzijds hebben naasten zelf ook ondersteuning nodig. Daarnaast is er een redelijke mate van vertrouwen dat patiënten behoefte hebben aan lotgenotencontact met mensen met wie ze zich kunnen identificeren. Denk hierbij aan lotgenoten met dezelfde leeftijd, eenzelfde fitheidsniveau, hetzelfde geslacht of een vergelijkbare ziekte. Tevens is er een redelijke mate van vertrouwen dat patiënten behoefte hebben aan persoonsgerichte zorg die bestaat uit persoonlijke aandacht, persoonlijke doelen stellen, nazorg en cultuurgevoelige zorgverleners. Afsluitend is er een hoge mate van vertrouwen dat patiënten behoefte hebben aan hulp bij het opnieuw ontwerpen van een betekenisvolle toekomst. Patiënten willen controle herwinnen over hun leven, reflecteren op hun herstel en leren omgaan met een veranderde identiteit.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden heeft de werkgroep de bevindingen uit de geselecteerde literatuur gewogen op basis van het vertrouwen in de evidentie.

Cruciale bevindingen:

Onderzoeksvraag 2

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is in overleg met de werkgroep op niet-systematische wijze gezocht naar literatuur met behulp van de volgende onderzoeksvraag (PICO):

Welke interventies zijn effectief voor het verbeteren van het volhouden en voltooien van fase II-hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen ten opzichte van gebruikelijke hartrevalidatie?

Relevante uitkomstmaten

• De werkgroep is van mening dat het volhouden en voltooien van fase II-hartrevalidatie voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten zijn.
• De werkgroep is van mening dat ongewenste effecten die zijn gerelateerd aan de interventie, voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten zijn.

Per uitkomstmaat:

• Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD). De werkgroep definieert een effect > 0,5 als een belangrijk effect (klinisch relevant verschil) (Sawilowsky, 2009).
• Volhouden van fase II-hartrevalidatie. De werkgroep hanteert dezelfde definitie voor therapietrouw (volhouden) als die in de geselecteerde literatuur, namelijk: het percentage afgeronde sessies van het totaal aantal voorgeschreven sessies.
• Voltooien van fase II-hartrevalidatie. De werkgroep definieert dezelfde definitie voor het voltooien van de hartrevalidatie als die in de geselecteerde literatuur, namelijk dat patiënten minimaal een deel van de hartrevalidatie-interventiecomponenten voltooien en een formele herbeoordeling door het hartrevalidatieteam aan het einde van het programma ondergaan (dichotoom, ja/nee).
• De werkgroep definieert een toename van 10 personen (per 100 personen) die de hartrevalidatie voltooien als een belangrijk effect (klinisch relevant verschil).
• Ongewenste effecten. De werkgroep beschouwt alle grote cardiale incidenten die mogelijk gerelateerd zijn aan de interventie, als ongewenste incidenten (Bosco et al., 2021) (Hierbij is de werkgroep van mening dat elk significant verschil ook een klinisch relevant verschil is (een toename van bijv. 1 sterfgeval is al relevant).

Zoeken en selecteren

Op basis van een oriënterende zoekactie (zie bijlage C.2-10) is in overleg met de werkgroep het systematische literatuuronderzoek van Santiago de Araújo Pio (2019) geselecteerd om antwoord te geven op de uitgangsvraag, omdat dit systematische literatuuronderzoek overeenkwam met de geformuleerde PICO uit de uitgangsvraag en actueel was. Het niet uitvoeren van een systematische onderzoek is vanwege pragmatische redenen (ontbreken van middelen) tot stand gekomen. Dit systematische literatuuronderzoek is volgens de GRADE-ADOLPMENT-systematiek geanalyseerd (Santiago de Araújo Pio et al., 2019; Schünemann et al., 2017).

Karakteristieken van geïncludeerde studies

In dit systematische literatuuronderzoek zijn de volgende inclusiecriteria beschreven voor het beantwoorden van onderzoeksvraag 2.

De kenmerken van de geïncludeerde studies zijn weergegeven in bijlage C.2-7. De 13 ingesloten studies includeerden in totaal 2.406 patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen. De gemiddelde leeftijd van de patiënten varieerde van 52 tot 68 jaar. Het aandeel vrouwen varieerde van 0 tot 100%, omdat er ook studies waren die alleen mannen of alleen vrouwen includeerden. De studies zijn uitgevoerd in de Verenigde Staten, Denemarken, Canada, Australië en Nederland.

Karakteristieken van interventies

Er wordt een verscheidenheid aan interventies gepresenteerd om de therapietrouw of voltooiing van hartrevalidatieprogramma’s te bevorderen. Deze interventies beschrijven doorgaans een meer persoonsgerichte aanpak en zijn veelal innovatief van aard, zoals een preventieve interventie gericht op terugval van de motivatie, een interventie samen met mensen van hetzelfde geslacht, motivational interviewing, inzet van eerstelijnszorg, een verkort programma, een cognitief beweeggedragsprogramma, thuisrevalidatie, telerevalidatie, voorlichting en gespreksvoering en coping interventies, ontspanningstechnieken, zelfmanagementtechnieken, dagboeken en een vroegtijdige afspraak voor start hartrevalidatie (< 10 dagen). Deze interventies worden in het systematische literatuuronderzoek vergeleken met een basisvoorlichting over beweging, hartrevalidatie in de gemeenschap of reguliere hartrevalidatie.

Individuele studiekwaliteit

Het risico op vertekening van het systematische literatuuronderzoek is door Daniëlle Conijn (DC) en Retze Achttien (RA) gescoord met behulp van de AMSTAR-2 (Shea et al., 2017). Het oordeel op de verschillende items is besproken met DC en RA, waarna consensus is bereikt. Zie voor een overzicht van de beoordeling van de studiekwaliteit van dit systematische literatuuronderzoek bijlage C.2-8. Er werd een laag risico op vertekening van de resultaten van het systematische literatuuronderzoek gevonden.

Het risico op vertekening van het systematische literatuuronderzoek van Santiago de Araújo Pio (2019) voor de geïncludeerde gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s) is bijgevoegd in bijlage C.2-9 ‘Risk-of-biastabel’. Er werd een laag risico op vertekening van resultaten van de RCT’s gevonden.

Resultaten

Een overzicht van de resultaten wordt weergegeven in de volgende tabel.

GRADE-beoordeling volhouden en voltooien van hartrevalidatie

a. Door de heterogeniteit van de gegeven interventies is er onzekerheid over het effect van de interventies in het algemeen. Daarom wordt de kwaliteit van bewijs met 1 niveau verlaagd.
b. De populatie in de studie bestond met name uit witte mannen.
BI = betrouwbaarheidsinterval; RR = ‘risk ratio’; SMD = ‘standardised mean difference’.

Effectiviteit en bewijskracht van interventies die het volhouden van hartrevalidatieprogramma’s bevorderen

Het effect van interventies die het volhouden van hartrevalidatieprogramma’s bevorderen, is beschreven in 11 studies, waarbij 8 studies (9 vergelijkingen) geïncludeerd zijn in de meta-analyse (Ashe, 1993; Beckie & Beckstead, 2010; Farias-Godoy, 2013; Focht et al., 2004; Grace et al., 2016; R. Hwang et al., 2017; Kraal et al., 2014; Lynggaard et al., 2017). In de studies die niet onderdeel uitmaken van de meta-analyse, liet Pack geen verschil zien in het volhouden van hartrevalidatie door het vroegtijdig starten van hartrevalidatie ten opzichte van de gebruikelijke start van de revalidatie (Pack et al., 2013). Bertelsen (2017) toonde ook geen verbetering in het volhouden van hartrevalidatieprogramma’s aan met een eerstelijnsmodel versus reguliere ziekenhuishartrevalidatie (Bertelsen et al., 2017). Daarnaast liet McGrady (2014) zien dat aanvullende motivational interviewing en een stressmanagementmodule resulteerden in minder uitval van bijgewoonde hartrevalidatieprogrammasessies (interventie 30,8 sessies vs. controle 28,1 sessies; p < 0,001) ten opzichte van gebruikelijke hartrevalidatie (McGrady et al., 2014).

Forestplot overgenomen uit het systematische literatuuronderzoek van Santiago de Araújo Pio et al. (Santiago de Araújo Pio et al., 2019).

Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil in interventies die het volhouden van hartrevalidatieprogramma’s bevorderen ten opzichte van de gebruikelijke hartrevalidatie, is (SMD) 0,38 punten (95%-BI 0,20 tot 0,55; n = 1654) in het voordeel van de interventies die het volhouden bevorderen. Dit effect wordt door de werkgroep als een niet klinisch relevant effect beschouwd (Sawilowsky, 2009).

De bewijskracht is met 2 niveaus verlaagd (GRADE). Dit is gedaan op de inconsistentie, vanwege de heterogeniteit van de gepoolde interventies, en op indirectheid, omdat de studies grotendeels alleen witte mannen includeerden. De bewijskracht komt hiermee uit op ‘laag’.

Subgroepanalyses van interventies die het volhouden van hartrevalidatieprogramma’s bevorderen

In dit systematische literatuuronderzoek zijn ook vooraf vastgestelde subgroepanalyses op de uitkomstmaten uitgevoerd (de uitvoerder van de interventie, het interventieformat, de hartrevalidatiesetting, de risk of bias, een op theorie gebaseerde interventie, een multicenterstudie, een cardiale indicatie en de regio).

In de subgroepanalyse naar setting (5 studies) is gekeken naar gesuperviseerde (onder toeziend oog van een therapeut) versus ongesuperviseerde settings en het volhouden van hartrevalidatie..

Forestplot overgenomen uit het systematische literatuuronderzoek van Santiago de Araújo Pio et al. (Santiago de Araújo Pio et al., 2019).

Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen was 0,56 punten (95%-BI 0,37 tot 0,76; n = 451) in het voordeel van de hartrevalidatieprogramma-interventies die voor een deel ongesuperviseerd waren. Bij de overige subgroepanalyses die uitgevoerd werden (zoals intensiteit van de interventie, theoretische onderbouwing, inzet van peers, doel van de interventie, wijze van uitkomstmeting, multicenteropzet, cardiale indicatie, geografische regio en setting van hartrevalidatie), zijn geen verschillen tussen de groepen waargenomen, waardoor deze niet in deze richtlijn zijn opgenomen.

Effectiviteit en bewijskracht van interventies die het voltooien van hartrevalidatieprogramma’s bevorderen

In 7 studies (8 vergelijkingen) is het effect onderzocht van interventies die het voltooien van hartrevalidatieprogramma’s bevorderen (Ashe, 1993; Focht et al., 2004; Grace et al., 2016; Lynggaard et al., 2017; Oldridge & Jones, 1983; Pack et al., 2013; Varnfield et al., 2014). Forestplot overgenomen uit het systematische literatuuronderzoek van Santiago de Araújo Pio et al. (Santiago de Araújo Pio et al., 2019).

Het relatieve risicoverschil tussen de groepen was 1,13 punten (95%-BI 1,02 tot 1,25; n=1565) in het voordeel van interventies die gericht zijn op het voltooien van hartrevalidatieprogramma’s.

De studies beschrijven een verscheidenheid aan interventies om de therapietrouw of voltooiing te vergroten, zoals een preventieve interventie gericht op terugval van de motivatie, hartrevalidatie samen met mensen met hetzelfde geslacht, een cognitief beweeggedragsprogramma, thuisrevalidatie, telerevalidatie, verduidelijkende gesprekken en copinginterventies, ontspanningstechnieken, zelfmanagementtechnieken, dagboeken en een vroegtijdige afspraak voor de start van hartrevalidatie (< 10 dagen). Deze interventies worden in de meta-analyse vergeleken met een basisvoorlichting over beweging in de gemeenschap, hartrevalidatie in de leefgemeenschap of gebruikelijke hartrevalidatie.

Dit effect beschouwt de werkgroep als een niet klinisch relevant effect.

De bewijskracht is met 2 niveaus verlaagd (GRADE). Dit is gedaan op de inconsistentie, vanwege de heterogeniteit van de gepoolde interventies, en op indirectheid, omdat de studies grotendeels alleen witte mannen includeerden. De bewijskracht komt hiermee uit op ‘laag’.

Subgroepanalyses van interventies die het voltooien van hartrevalidatieprogramma’s bevorderen

In dit systematische literatuuronderzoek zijn ook vooropgestelde subgroepanalyses op de uitkomstmaten uitgevoerd (de uitvoerder van de interventie, het interventieformat, de hartrevalidatiesetting, de risk of bias, een op theorie gebaseerde interventie, een multicenterstudie, een cardiale indicatie en de regio).

In twee subgroepanalyses (risk of bias en multicenter vs.unicenter) werd een verschil tussen de subgroepen gevonden; deze bevindingen moeten echter met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden, gezien het lage aantal geïncludeerde studies.

In de subgroepanalyse naar multicenterstudies (7 studies) is gekeken naar het effect van multicenter versus unicenter uitgevoerde hartrevalidatie op de therapietrouw (volhouden) van hartrevalidatie.

Forestplot overgenomen uit het systematische literatuuronderzoek van Santiago de Araújo Pio et al. (Santiago de Araújo Pio et al., 2019).

Het relatieve verschil (RR) tussen de groepen was 1,46 punten (95%-BI 1,17 tot 1,82; n = 388) in het voordeel van de hartrevalidatieprogramma-interventies die op 1 locatie uitgevoerd waren. Hierdoor is de generaliseerbaarheid van de multicenterstudies in twijfel te trekken. Bij de overige subgroepanalyses die uitgevoerd werden (zoals intensiteit en uitvoering van de interventie, theoretische onderbouwing, doelstelling, cardiale indicatie, geografische en organisatorische context van hartrevalidatie, het moment van starten en de programmaduur), zijn geen verschillen tussen de groepen waargenomen, waardoor deze niet in deze richtlijn zijn opgenomen.

Ongewenste effecten

Er zijn geen ongewenste effecten in de studies gerapporteerd.

Conclusies op basis van de literatuur

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden heeft de werkgroep de resultaten uit de geselecteerde literatuur gewogen. Weging vond plaats op basis van de grootte van het effect en de bewijskracht, waarna de resultaten gestandaardiseerd zijn geformuleerd. Deze gestandaardiseerde formuleringen zijn internationaal geaccepteerd en doen een uitspraak over de zekerheid van het bewijs dat in een bepaald onderzoek is gevonden (Langendam, 2022).

Cruciale resultaten

Volhouden van hartrevalidatie

Toelichting: Er is een niet klinisch relevant effect (SMD 0,38) gevonden op het volhouden van hartrevalidatie in het voordeel van de interventies die zich richten op het volhouden van hartrevalidatie, ten opzichte van gebruikelijke hartrevalidatie, bij patiënten met coronairlijden en chronisch hartfalen in fase II-hartrevalidatie. De bewijskracht van deze resultaten is laag. Dit  beschrijft dat de zekerheid dat het effect dat in het wetenschappelijk onderzoek is gevonden, ook daadwerkelijk het werkelijke effect is, laag is.

Voltooien van hartrevalidatie

Toelichting: Er is een niet klinisch relevant effect (RR 1,13) gevonden op het voltooien van hartrevalidatie in het voordeel van de interventies die zich richten op het voltooien van hartrevalidatie, ten opzichte van gebruikelijke hartrevalidatie, bij patiënten met coronairlijden en chronisch hartfalen in fase II-hartrevalidatie. De bewijskracht van deze resultaten is laag. Dit  beschrijft dat de zekerheid dat het effect dat in het wetenschappelijk onderzoek is gevonden, ook daadwerkelijk het werkelijke effect is, laag is.

Belangrijke resultaten

Er zijn geen ongewenste effecten in de studies gerapporteerd.

Van bewijs naar aanbeveling-overwegingen

Er zijn internationaal erkende criteria gehanteerd voor het beoordelen van het bewijs dat ten grondslag ligt aan de aanbevelingen. Deze criteria, evenals de overige overwegingen die de werkgroep formuleerde, bepalen de sterkte van de aanbeveling.

Het onderdeel van bewijs naar aanbeveling bevat 9 criteria, die hieronder worden opgesomd.

1. Gewenste effecten

De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat er ten opzichte van gebruikelijke hartrevalidatie een niet klinisch relevant effect is van interventies die zijn gericht op een toename van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie (zie box 1).

2. Ongewenste effecten

De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de ongewenste effecten van interventies gericht op toename van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie, ten opzichte van gebruikelijke hartrevalidatie, onbekend zijn.

3. Kwaliteit van bewijs

De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat:

• de bewijskracht aangaande de gewenste effecten van interventies die zijn gericht op een toename van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie, laag is;
• er een hoge mate van vertrouwen is dat patiënten behoefte hebben aan veiligheid, maar niet aan overbescherming;
• er een hoge mate van vertrouwen is dat patiënten behoefte hebben aan betrokkenheid van hun naasten;
• er een redelijke mate van vertrouwen is dat patiënten behoefte hebben aan lotgenotencontact met mensen met wie ze zich kunnen identificeren;
• er een redelijke mate van vertrouwen is dat patiënten behoefte hebben aan persoonsgerichte zorg;
• er een hoge mate van vertrouwen is dat patiënten behoefte hebben aan hulp bij het opnieuw ontwerpen van een betekenisvolle toekomst.

4. Waarden en voorkeuren van alle belanghebbenden

De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat patiënten een grote waarde hechten aan interventies die zijn gericht op een toename van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie en dat daar weinig variatie in zit tussen patiënten.

De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat naasten een grote waarde hechten aan interventies die zijn gericht op een toename van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie en dat daar weinig variatie in zit tussen naasten.

De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat zorgverleners een grote waarde hechten aan interventies die zijn gericht op een toename van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie en dat daar weinig variatie in zit tussen zorgverleners.

5. Balans gewenste en ongewenste effecten

De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de gewenste effecten (positieve effecten van interventies die zijn gericht op een toename van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie) de ongewenste effecten (negatieve effecten op ernstige ongunstige cardiovasculaire voorvallen) zeker overtreffen.

6. Economische overwegingen en kosteneffectiviteit

De bevindingen vanuit het systematisch literatuuronderzoek geven aan dat er onzekerheid is over de vraag of de interventies die zijn gericht op een toename van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie, kosteneffectief zijn
Aanvullend is de werkgroep van mening dat de kosten die vanuit de verschillende perspectieven beschouwd kunnen worden (zoals kosten van patiënten en familie, binnen de gezondheidszorg e.d.) die zijn gericht op een toename van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie, verwaarloosbaar zijn.

7. Gelijkheid

De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de interventies die zijn gericht op een toename van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie, zullen leiden tot een mogelijke toename van gezondheidsgelijkheid, omdat kwetsbare groepen patiënten, die nu veelal de hartrevalidatie niet volhouden of voltooien, door de persoonsgerichte benadering van het volhouden en voltooien een meer gelijke kans op effectieve hartrevalidatie krijgen. Ook het meer toegankelijkheid maken van de programma’s op specifieke populaties (geslacht) bevordert de gelijkheid in de zorg.

8. Aanvaardbaarheid

De werkgroep verwacht dat interventies die zijn gericht op een toename van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie, door alle belangrijke stakeholders en waarschijnlijk door de meerderheid van de cruciale belanghebbenden zullen worden geaccepteerd.

9. Haalbaarheid

De implementatie van interventies die zijn gericht op een toename van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie, wordt waarschijnlijk wel realistisch beoordeeld. Echter, het uitvoeren van onderdelen van een persoonsgericht programma is voor de hartrevalidatiecentra wel een organisatorische uitdaging, waarbij in ogenschouw genomen moet worden dat hier beperkingen aan kunnen zitten.

Belemmerende en bevorderende factoren

De werkgroep is van mening dat de volgende overwegingen ook van belang zijn bij het vormgeven van een beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie:

• In module B.2 ‘Belemmerende en bevorderende factoren’ zijn factoren geïdentificeerd die mogelijk het volhouden en voltooien van fase II-hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen belemmeren. De werkgroep verwacht dat de geïdentificeerde behoeften van patiënten vanuit het kwalitatieve onderzoek deze factoren positief beïnvloeden.
• Het is belangrijk dat de essentiële onderdelen die beschreven zijn in B.1 ‘Persoonsgerichte zorg’, bij het inzetten van de interventies in overweging genomen worden.

Aandachtspunten voor implementatie

Zie haalbaarheid.

Kennislacunes

De kwaliteit van bewijs is grotendeels op redelijke kwaliteit van bewijs uitgekomen. Om gericht een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit van interventies die zijn gericht op een toename van het volhouden en voltooien van hartrevalidatie, zouden er meerdere studies uitgevoerd moeten worden waarbij hartrevalidatie is aangepast aan behoeften van patiënten. Daarnaast zijn er meerdere studies nodig naar de specifieke werkzame elementen van persoonsgerichte hartrevalidatie.

Bijlage C2

Alavi, M., Irajpour, A., Giles, T., Rabiei, K., & Sarrafzadegan, N. (2013). Barriers to education in cardiac rehabilitation within an Iranian society: a qualitative descriptive study. Contemporary nurse, 44(2), 204-214. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.5172/conu.2013.44.2.204

Ammouri, A. A., Kamanyire, J. K., Abu Raddaha, A. H., Achora, S., & Obeidat, A. A. (2017). Another Chance at Life: Jordanian Patients’ Experience of Going Through a Myocardial Infarction. RESEARCH AND THEORY FOR NURSING PRACTICE, 31(4), 334-348. https://doi.org/10.1891/1541-6577.31.4.334

Andersson, E. K., Borglin, G., & Willman, A. (2013). The experience of younger adults following myocardial infarction. QUALITATIVE HEALTH RESEARCH, 23(6), 762-772. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1177/1049732313482049

Andersson, E. K., Skär, L., & Hjelm, M. (2020). Care experiences of younger people and next of kin following myocardial infarction. British Journal of Cardiac Nursing, 15(12), 1-11. https://doi.org/10.12968/bjca.2020.0076

Anttila, M.-R., Soderlund, A., & Sjogren, T. (2021). Patients’ experiences of the complex trust-building process within digital cardiac rehabilitation. PLoS ONE, 16(3). https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0247982

Ashe, E. D. (1993). The effects of a relapse prevention program on adherence to a phase II cardiac exercise program. PhD Dissertation. The Florida State University.

Astin, F., Atkin, K., & Darr, A. (2008). Family support and cardiac rehabilitation: a comparative study of the experiences of South Asian and White-European patients and their carer’s living in the United Kingdom. European Journal of Cardiovascular Nursing, 7(1), 43-51. https://doi.org/10.1016/j.ejcnurse.2007.06.002

Back, M., Caldenius, V., Svensson, L., & Lundberg, M. (2020). Perceptions of Kinesiophobia in Relation to Physical Activity and Exercise After Myocardial Infarction: A Qualitative Study. Physical therapy, 100(12), 2110-2119. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1093/ptj/pzaa159

Back, M., Oberg, B., & Krevers, B. (2017). Important aspects in relation to patients’ attendance at exercise-based cardiac rehabilitation – facilitators, barriers and physiotherapist’s role: a qualitative study. BMC Cardiovascular Disorders, 17(1), 77. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1186/s12872-017-0512-7

Banerjee, A. T., Grace, S. L., Thomas, S. G., & Faulkner, G. (2010). Cultural factors facilitating cardiac rehabilitation participation among Canadian South Asians: a qualitative study. Heart & lung : the journal of critical care, 39(6), 494-503. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1016/j.hrtlng.2009.10.021

Bardsgjerde, E. K., Kvangarsnes, M., stad, B., Nylenna, M., & Hole, T. (2019). Patients’ narratives of their patient participation in the myocardial infarction pathway. Journal of Advanced Nursing, 75(5), 1063-1073. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1111/jan.13931

Beckie, T. M., & Beckstead, J. W. (2010). Predicting cardiac rehabilitation attendance in a gender-tailored randomized clinical trial. J Cardiopulm Rehabil Prev, 30(3), 147-156.

Bergman, E., & Bertero, C. (2001). You can do it if you set your mind to it: a qualitative study of patients with coronary artery disease. Journal of Advanced Nursing, 36(6), 733-741. https://doi.org/10.1046/j.1365-2648.2001.02040.x

Bernt Jorgensen, S. M., Johnsen, N. F., Maribo, T., Brondum, S., Gislason, G., & Kristiansen, M. (2023). Factors shaping return to work: a qualitative study among heart failure patients in Denmark. Disability and rehabilitation, 1-11. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1080/09638288.2023.2266998

Bertelsen, J. B., Refsgaard, J., Kanstrup, H., Johnsen, S. P., Qvist, I., Christensen, B., & Christensen, K. L. (2017). Cardiac rehabilitation after acute coronary syndrome comparing adherence and risk factor modification in a community-based shared care model versus hospital-based care in a randomised controlled trial with 12 months of follow-up. Eur J Cardiovasc Nurs, 16(4), 334-343. https://doi.org/10.1177/1474515116666781

Birtwistle, S. B., Jones, I., Murphy, R., Gee, I., & Watson, P. M. (2021). Family support for physical activity post-myocardial infarction: A qualitative study exploring the perceptions of cardiac rehabilitation practitioners. NURSING & HEALTH SCIENCES, 23(1), 227-236. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1111/nhs.12806

Boothby, C. A., Santana, M. J., Norris, C. M., Campbell, T. S., & Rabi, D. M. (2021). Sexual Activity After Acute Coronary Syndrome: A Qualitative Approach to Patient and Partner Experiences. The Journal of cardiovascular nursing, 36(5), E71-E79. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1097/JCN.0000000000000815

Bosco, E., Hsueh, L., McConeghy, K. W., Gravenstein, S., & Saade, E. (2021). Major adverse cardiovascular event definitions used in observational analysis of administrative databases: a systematic review. BMC Med Res Methodol, 21(1), 241. https://doi.org/10.1186/s12874-021-01440-5

Bourke, A., Niranjan, V., O’Connor, R., & Woods, C. (2022). Barriers to and motives for engagement in an exercise-based cardiac rehabilitation programme in Ireland: a qualitative study. BMC PRIMARY CARE, 23(1), Article 28. https://doi.org/10.1186/s12875-022-01637-7

Britten, N., Campbell, R., Pope, C., Donovan, J., Morgan, M., & Pill, R. (2002). Using meta ethnography to synthesise qualitative research: a worked example. Journal of health services research & policy, 7(4), 209-215.

Clark, A., er, M., Barbour, R. S., White, M., & MacIntyre, P. D. (2004). Promoting participation in cardiac rehabilitation: patient choices and experiences. Journal of Advanced Nursing, 47(1), 5-14. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2004.03060.x

Conijn, D., de Lind van Wijngaarden, R. A. F., Vermeulen, H. M., Vliet Vlieland, T. P. M., & Meesters, J. J. L. (2022). Referral to and enrolment in cardiac rehabilitation after open-heart surgery in the Netherlands. Neth Heart J, 30(4), 227-236. https://doi.org/10.1007/s12471-021-01598-z

Cowie, A., Buckley, J., Doherty, P., Furze, G., Hayward, J., Hinton, S., Jones, J., Speck, L., Dalal, H., & Mills, J. (2019). Standards and core components for cardiovascular disease prevention and rehabilitation. Heart, 105(7), 510-515. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2018-314206

Crowley, L. (2010). The effectiveness of a newly developed cardiac rehabilitation phase III program-a quantitative and qualitative approach to enchance service delivery. Physiotherapy Practice and Research, 31(1), 4-10.

Damlund, A. R. S., Jorgensen, L. B., Blume, B., Skou, S. T., Tang, L. H., & Moller, T. (2022). Reasons for dropout in the transition from hospital to municipality during exercise-based cardiac rehabilitation in a Danish cross-sectorial setting: a qualitative study. BMJ open, 12(11). https://doi.org/10.1136/bmjopen-2022-064660

de Oliveira Nascimento, I., Assis, M. G., de Melo Ghisi, G. L., & Britto, R. R. (2021). A qualitative study of patient’s perceptions of two cardiac rehabilitation models. Brazilian journal of physical therapy, 25(5), 552-562. https://doi.org/10.1016/j.bjpt.2021.02.004

Dechaine, C. L., Merighi, J. R., & O’Keefe, T. C. (2018). Healing the heart: A qualitative study of challenges and motivations to cardiac rehabilitation attendance and completion among women and men. Sex Roles: A Journal of Research, 79(7), 489-503. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1007/s11199-017-0873-5

Desveaux, L., Harrison, S., Lee, A., Mathur, S., Goldstein, R., & Brooks, D. (2017). “We are all there for the same purpose”: Support for an integrated community exercise program for older adults with HF and COPD. Heart & lung : the journal of critical care, 46(4), 308-312. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1016/j.hrtlng.2017.04.008

Devi, R., Carpenter, C., Powell, J., & Singh, S. (2014). Exploring the experience of using a web-based cardiac rehabilitation programme in a primary care angina population: a qualitative study. International Journal of Therapy & Rehabilitation, 21(9), 434-440. https://doi.org/10.12968/ijtr.2014.21.9.434

Dreyer, R. P., Pavlo, A. J., Horne, A., Dunn, R., Danvers, K., Brush, J., Slade, M., & Davidson, L. (2021). Conceptual Framework for Personal Recovery in Patients With Acute Myocardial Infarction. Journal of the American Heart Association, 10(19), Article e022354. https://doi.org/10.1161/JAHA.121.022354

Dunckley, M., Ellard, D., Quinn, T., & Barlow, J. (2008). Coronary artery bypass grafting: patients’ and health professionals’ views of recovery after hospital discharge. European Journal of Cardiovascular Nursing, 7(1), 36-42. https://doi.org/10.1016/j.ejcnurse.2007.06.001

East, L., Brown, K., & Twells, C. (2004). ‘Knocking at St Peter’s door’. A qualitative study of recovery after a heart attack and the experience of cardiac rehabilitation. Primary Health Care Research and Development, 5(3), 202-210. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1191/1463423604pc203oa

Elbrond, P. G., Larsen, M., Missel, M., Bay, L. T., Petersson, N. B., Oliffe, J. L., & Borregaard, B. (2022). A qualitative study on men’s experiences of health after treatment for ischaemic heart disease. European Journal of Cardiovascular Nursing, 21(7), 710-716. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1093/eurjcn/zvac005

Ellis, J. M., Freeman, J. T., Midgette, E. P., Sanghvi, A. P., Sarathy, B., Johnson, C. G., Greenway, S. B., & Whited, M. C. (2019). Sharing the Story of the Cardiac Rehab Patient Experience: A QUALITATIVE STUDY. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention, 39(4), E13-E15. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1097/HCR.0000000000000429

Eriksson, M., Asplund, K., & Svedlund, M. (2009). Patients’ and their partners’ experiences of returning home after hospital discharge following acute myocardial infarction. European Journal of Cardiovascular Nursing, 8(4), 267-273. https://doi.org/10.1016/j.ejcnurse.2009.03.003

Farias-Godoy, A. F. (2013). Design, implementation and evaluation of a reduced cardiac rehabilitation program. PhD dissertation. Simon Fraser University.

Fletcher, S. M., Burley, M. B., Thomas, K. E., & Mitchell, E. K. L. (2014). Feeling Supported and Abandoned: MIXED MESSAGES FROM ATTENDANCE AT A RURAL COMMUNITY CARDIAC REHABILITATION PROGRAM IN AUSTRALIA. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation & Prevention, 34(1), 29-33. https://doi.org/10.1097/HCR.0b013e3182a52734

Fletcher, S. M., & McBurney, H. (2016). Strategic Moments: IDENTIFYING OPPORTUNITIES TO ENGAGE CLIENTS IN ATTENDING CARDIAC REHABILITATION AND MAINTAINING LIFESTYLE CHANGES. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention, 36(5), 346-351. https://doi.org/10.1097/HCR.0000000000000169

Focht, B. C., Brawley, L. R., Rejeski, W. J., & Ambrosius, W. T. (2004). Group-mediated activity counseling and traditional exercise therapy programs: effects on health-related quality of life among older adults in cardiac rehabilitation. Ann Behav Med, 28(1), 52-61. https://doi.org/10.1207/s15324796abm2801_7

Fors, A., Dudas, K., & Ekman, I. (2014). Life is lived forwards and understood backwards – Experiences of being affected by acute coronary syndrome: A narrative analysis. International journal of nursing studies, 51(3), 430-437. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2013.06.012

Galdas, P. M., & Kang, H. B. K. (2010). Punjabi Sikh patients’ cardiac rehabilitation experiences following myocardial infarction: a qualitative analysis. Journal of clinical nursing, 19(21), 3134-3142. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2702.2010.03430.x

Galdas, P. M., Oliffe, J. L., Kang, H. B. K., & Kelly, M. T. (2012). Punjabi Sikh patients’ perceived barriers to engaging in physical exercise following myocardial infarction. Public health nursing (Boston, Mass.), 29(6), 534-541. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1111/j.1525-1446.2012.01009.x

Ghezeljeh, T. N., Nikravesh, M. Y., & Emami, A. (2014). Coronary heart disease patients transitioning to a normal life: perspectives and stages identified through a grounded theory approach. Journal of clinical nursing, 23(3-4), 571-585. https://doi.org/10.1111/jocn.12272

Grace, S. L., Midence, L., Oh, P., Brister, S., Chessex, C., Stewart, D. E., & Arthur, H. M. (2016). Cardiac Rehabilitation Program Adherence and Functional Capacity Among Women: A Randomized Controlled Trial. Mayo Clin Proc, 91(2), 140-148. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2015.10.021

Hellem, E. P. T. M., & Bruusgaard, K. A. P. T. M. (2020). “When what is taken for granted disappears”: women’s experiences and perceptions after a cardiac event. Physiotherapy theory and practice, 36(10), 1107-1117. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1080/09593985.2018.1550829

Higgins, J. P. T., & Green, S. (2011, March 2011). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. The Cochrane Collaboration. www.cochrane-handbook.org

Hudson, J., Board, E. M., & Lavallee, D. (2001). The role of cardiac rehabilitation in dealing with psychological loss among survivors of a cardiac event. Journal of Loss and Trauma, 6(4), 301-312. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1080/108114401317087815

Hwang, R., Bruning, J., Morris, N. R., Mandrusiak, A., & Russell, T. (2017). Home-based telerehabilitation is not inferior to a centre-based program in patients with chronic heart failure: a randomised trial. J Physiother, 63(2), 101-107. https://doi.org/10.1016/j.jphys.2017.02.017

Hwang, R., rusiak, A., Morris, N. R., Peters, R., Korczyk, D., Bruning, J., & Russell, T. (2017). Exploring patient experiences and perspectives of a heart failure telerehabilitation program: A mixed methods approach. Heart & lung : the journal of critical care, 46(4), 320-327. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1016/j.hrtlng.2017.03.004

Jackson, A. M., McKinstry, B., Gregory, S., & Amos, A. (2012). A qualitative study exploring why people do not participate in cardiac rehabilitation and coronary heart disease self-help groups, and their rehabilitation experience without these resources. Primary health care research & development, 13(1), 30-41. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1017/S1463423611000284

Jones, M. I., Greenfield, S., & Jolly, K. (2009). Patients’ experience of home and hospital based cardiac rehabilitation: a focus group study. European Journal of Cardiovascular Nursing, 8(1), 9-17. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1016/j.ejcnurse.2008.06.001

Junehag, L., Asplund, K., & Svedlund, M. (2014). Perceptions of illness, lifestyle and support after an acute myocardial infarction. SCANDINAVIAN JOURNAL OF CARING SCIENCES, 28(2), 289-296. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1111/scs.12058

Kachur, S., Chongthammakun, V., Lavie, C. J., De Schutter, A., Arena, R., Milani, R. V., & Franklin, B. A. (2017). Impact of cardiac rehabilitation and exercise training programs in coronary heart disease. Progress in Cardiovascular Diseases, 60(1), 103-114. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.pcad.2017.07.002

Kenny, E., Byrne, M., McEvoy, J. W., Connolly, S., & McSharry, J. (2023). Exploring patient experiences of participating in digital cardiac rehabilitation: A qualitative study. BRITISH JOURNAL OF HEALTH PSYCHOLOGY. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1111/bjhp.12692

Koivunen, K., Lukkarinen, H., & Isola, A. (2005). Rehabilitation of patients suffering from coronary artery disease following coronary artery bypass surgery and guidance as part of the rehabilitation process. Hoitotiede, 15(2), 62-73. https://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=cin20&AN=106866004&site=ehost-live

Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie. (2024). KNGF-richtlijnenmethodiek. Ontwikkeling en implementatie van KNGF-richtlijnen. Versie 4. https://www.kennisplatformfysiotherapie.nl/app/uploads/sites/2/2024/10/KNGF-Richtlijnenmethodiek-2024.pdf

Kraal, J. J., Peek, N., Van den Akker-Van Marle, M. E., & Kemps, H. M. (2014). Effects of home-based training with telemonitoring guidance in low to moderate risk patients entering cardiac rehabilitation: short-term results of the FIT@Home study. Eur J Prev Cardiol, 21(2 Suppl), 26-31. https://doi.org/10.1177/2047487314552606

Kristofferzon, M. L., Löfmark, R., & Carlsson, M. (2008). Managing consequences and finding hope -: experiences of Swedish women and men 4-6 months after myocardial infarction. SCANDINAVIAN JOURNAL OF CARING SCIENCES, 22(3), 367-375. https://doi.org/10.1111/j.1471-6712.2007.00538.x

Lee, L. S., Banks, L., Oh, P. I., Brooks, D., & Colella, T. J. F. (2022). Capturing the perspectives of women with coronary artery disease regarding interval training or continuous exercise in cardiac rehabilitation. Disability and rehabilitation, 44(1), 68-78. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1080/09638288.2020.1756469

Lee, M., Wood, T., Chan, S., Marziali, E., Tang, T., Banner, D., & Lear, S. A. (2022). Cardiac rehabilitation program: An exploration of patient experiences and perspectives on program dropout. Worldviews on evidence-based nursing, 19(1), 56-63. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1111/wvn.12554

Lotto, R. R., Newson, L., Patel, T., McGinn, E., & Jones, I. D. (2022). Exploring the experiences of the cardiac rehabilitation journey among South Asian patients. British Journal of Cardiac Nursing, 17(1), 1-12. https://doi.org/10.12968/bjca.2021.0109

Lynggaard, V., Nielsen, C. V., Zwisler, A. D., Taylor, R. S., & May, O. (2017). The patient education – Learning and Coping Strategies – improves adherence in cardiac rehabilitation (LC-REHAB): A randomised controlled trial. Int J Cardiol, 236, 65-70. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.02.051

Maddocks, S., & Cobbing, S. (2017). Patients’ Experiences of and Perspectives on Phase 1 Cardiac Rehabilitation after Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Physiotherapy Canada. Physiotherapie Canada, 69(4), 333-340. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.3138/ptc.2016-39GH

McAuliffe, H., Mc Sharry, J., Dunne, D., Byrne, M., & Meade, O. (2021). Identifying the active ingredients of cardiac rehabilitation: A behaviour change technique and qualitative analysis. BRITISH JOURNAL OF HEALTH PSYCHOLOGY, 26(4), 1194-1218. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1111/bjhp.12531

McGrady, A., Burkes, R., Badenhop, D., & McGinnis, R. (2014). Effects of a brief intervention on retention of patients in a cardiac rehabilitation program. Appl Psychophysiol Biofeedback, 39(3-4), 163-170. https://doi.org/10.1007/s10484-014-9252-y

McIntosh, N., Charns, M., Fix, G. M., McDannold, S., Allsup, K., Forman, D. E., & Manning, K. (2017). A Qualitative Study of Participation in Cardiac Rehabilitation Programs in an Integrated Health Care System. Military Medicine, 182(9), e1757-e1763. https://doi.org/10.7205/MILMED-D-17-00053

McSweeney, J. C., & Crane, P. B. (2001). An act of courage: women’s decision-making processes regarding outpatient cardiac rehabilitation attendance. Rehabilitation nursing : the official journal of the Association of Rehabilitation Nurses, 26(4), 132-140. https://doi.org/10.1002/j.2048-7940.2001.tb01935.x

Mendell, J., Bates, J., Banner-Lukaris, D., Horvat, D., Kang, B., Singer, J., Ignaszewski, A., & Lear, S. A. (2019). What do patients talk about? A qualitative analysis of online chat sessions with health care specialists during a “virtual” cardiac rehabilitation program. Telemedicine and e-Health, 25(1), 71-78. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1089/tmj.2017.0206

Merritt, C. J., de Zoysa, N., & Hutton, J. M. (2017). A qualitative study of younger men’s experience of heart attack (myocardial infarction). BRITISH JOURNAL OF HEALTH PSYCHOLOGY, 22(3), 589-608. https://doi.org/10.1111/bjhp.12249

Mohammadi, E., Zarea, K., Alteren, J., & Sayadi, N. (2019). Care needs in the phase I of cardiac rehabilitation: A hybrid concept analysis. NURSING AND MIDWIFERY STUDIES, 8(1), 48-54. https://doi.org/10.4103/nms.nms_76_17

Mooney, M., Fitzsimons, D., & Richardson, G. (2007). “No more couch-potato!” Patients’ experiences of a pre-operative programme of cardiac rehabilitation for those awaiting coronary artery bypass surgery. European Journal of Cardiovascular Nursing, 6(1), 77-83. https://doi.org/10.1016/j.ejcnurse.2006.05.002

Murray, J. C., O’Farrell, P., & Huston, P. (2000). The experiences of women with heart disease: what are their needs? Canadian journal of public health = Revue canadienne de sante publique, 91(2), 98-102. https://doi.org/10.1007/BF03404919

Nadarajah, S. R., Buchholz, S. W., Wieg, L., D., & Berger, A. (2017). The lived experience of individuals in cardiac rehabilitation who have a positive outlook on their cardiac recovery: A phenomenological inquiry. European Journal of Cardiovascular Nursing, 16(3), 230-239. https://doi.org/10.1177/1474515116651977

Nilsson, U., Oberg, B., & Back, M. (2023). Patients’ Perceptions of Exercise-Based Cardiac Telerehabilitation after a Myocardial Infarction-A Qualitative Study. International Journal of Environmental Research and Public Health, 20(7). https://doi.org/https://dx.doi.org/10.3390/ijerph20075420

Noblit, G. W., & Hare, R. D. (1988). Meta-ethnography: Synthesizing qualitative studies (Vol. 11). sage.

O’Shea, O., Woods, C., McDermott, L., Buys, R., Cornelis, N., Claes, J., Cornelissen, V., Gallagher, A., Newton, H., Moyna, N., McCaffrey, N., Susta, D., McDermott, C., McCormack, C., Budts, W., & Moran, K. (2020). A qualitative exploration of cardiovascular disease patients’ views and experiences with an eHealth cardiac rehabilitation intervention: The PATHway Project. PLoS ONE, 15(7), e0235274. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0235274

Oldridge, N. B., & Jones, N. L. (1983). Improving patient compliance in cardiac exercise rehabilitation: effects of written agreement and selfmonitoring. Journal of Cardiac Rehabilitation, 3, 257-262.

Pack, Q. R., Johnson, L. L., Barr, L. M., Daniels, S. R., Wolter, A. D., Squires, R. W., Perez-Terzic, C. M., & Thomas, R. J. (2013). Improving cardiac rehabilitation attendance and completion through quality improvement activities and a motivational program. J Cardiopulm Rehabil Prev, 33(3), 153-159. https://doi.org/10.1097/HCR.0b013e31828db386

Paquet, M., Bolduc, N., Xhignesse, M., & Vanasse, A. (2005). Re-engineering cardiac rehabilitation programmes: considering the patient’s point of view. Journal of Advanced Nursing, 51(6), 567-576. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2005.03544.x

Pedersen, M., Overgaard, D., Andersen, I., Baastrup, M., & Egerod, I. (2017). Experience of exclusion: A framework analysis of socioeconomic factors affecting cardiac rehabilitation participation among patients with acute coronary syndrome. European Journal of Cardiovascular Nursing, 16(8), 715-723. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1177/1474515117711590

Pedersen, M., Stoier, L., Egerod, I., & Overgaard, D. (2021). Mastery of everyday life and social support needs in older vulnerable women with myocardial infarction and their relatives: a qualitative study. European Journal of Cardiovascular Nursing, 20(7), 641-647. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1093/eurjcn/zvab014

Popay, J. (2006). Moving beyond effectiveness in evidence synthesis: Methodological issues in the synthesis of diverse sources of evidence. National Institute for Health and Clinical Excellence.

Pryor, T., Page, K., Patsamanis, H., & Jolly, K.-A. (2014). Investigating support needs for people living with heart disease. Journal of clinical nursing, 23(1), 166-172. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1111/jocn.12165

Resurrección, D. M., Moreno-Peral, P., Gómez-Herranz, M., Rubio-Valera, M., Pastor, L., Caldas de Almeida, J. M., & Motrico, E. (2019). Factors associated with non-participation in and dropout from cardiac rehabilitation programmes: a systematic review of prospective cohort studies. Eur J Cardiovasc Nurs, 18(1), 38-47. https://doi.org/10.1177/1474515118783157

Resurreccion, D. M., Motrico, E., Rigabert, A., Rubio-Valera, M., Conejo-Ceron, S., Pastor, L., & Moreno-Peral, P. (2017). Barriers for nonparticipation and dropout of women in cardiac rehabilitation programs: a systematic review. Journal of women’s health, 26(8), 849-859.

Resurreccion, D. M., Motrico, E., Rubio-Valera, M., Mora-Pardo, J. A., & Moreno-Peral, P. (2018). Reasons for dropout from cardiac rehabilitation programs in women: A qualitative study. PLoS ONE, 13(7), e0200636. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0200636

Rolfe, D. E., Sutton, E. J., ry, M., Sternberg, L., & Price, J. A. D. (2010). Women’s Experiences Accessing a Women-Centered Cardiac Rehabilitation Program A Qualitative Study. JOURNAL OF CARDIOVASCULAR NURSING, 25(4), 332-341. https://doi.org/10.1097/JCN.0b013e3181c83f6b

Santiago de Araújo Pio, C., Chaves, G. S., Davies, P., Taylor, R. S., & Grace, S. L. (2019). Interventions to promote patient utilisation of cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev, 2(2), Cd007131. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007131.pub4

Sawilowsky, S. (2009). New Effect Size Rules of Thumb. Journal of Modern Applied Statistical Methods, 8(2).

Schünemann, H. J., Wiercioch, W., Brozek, J., Etxeandia-Ikobaltzeta, I., Mustafa, R. A., Manja, V., Brignardello-Petersen, R., Neumann, I., Falavigna, M., Alhazzani, W., Santesso, N., Zhang, Y., Meerpohl, J. J., Morgan, R. L., Rochwerg, B., Darzi, A., Rojas, M. X., Carrasco-Labra, A., Adi, Y.,…Akl, E. A. (2017). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks for adoption, adaptation, and de novo development of trustworthy recommendations: GRADE-ADOLOPMENT. J Clin Epidemiol, 81, 101-110. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2016.09.009

Seto Nielsen, L., Angus, J. E., Lapum, J., Dale, C., Kramer-Kile, M., Abramson, B., Marzolini, S., Oh, P., Price, J., & Clark, A. (2012). “I can’t just follow any particular textbook”: immigrants in cardiac rehabilitation. Journal of Advanced Nursing, 68(12), 2719-2729. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2648.2012.05975.x

Shea, B. J., Reeves, B. C., Wells, G., Thuku, M., Hamel, C., Moran, J., Moher, D., Tugwell, P., Welch, V., Kristjansson, E., & Henry, D. A. (2017). AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. Bmj, 358, j4008. https://doi.org/10.1136/bmj.j4008

Simony, C. P., Dreyer, P., Pedersen, B. D., & Birkelund, R. (2015). Empowered to gain a new foothold in life–A study of the meaning of participating in cardiac rehabilitation to patients afflicted by a minor heart attack. International journal of qualitative studies on health and well-being, 10, 28717. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.3402/qhw.v10.28717

Simony, C. P., Dreyer, P., Pedersen, B. D., & Birkelund, R. (2017). It is not just a Minor Thing – A Phenomenological-Hermeneutic Study of Patients’ Experiences when afflicted by a Minor Heart Attack and Participating in Cardiac Rehabilitation. SCANDINAVIAN JOURNAL OF CARING SCIENCES, 31(2), 232-240. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1111/scs.12334

Simony, C. P., Pedersen, B. D., Dreyer, P., & Birkelund, R. (2015). Dealing with existential anxiety in exercise-based cardiac rehabilitation: a phenomenological-hermeneutic study of patients’ lived experiences. Journal of clinical nursing, 24(17), 2581-2590. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1111/jocn.12867

Sloots, M., Bartels, E. A. C., Angenot, E. L. D., Geertzen, J. H. B., & Dekker, J. (2012). Adapted cardiac rehabilitation programme to improve uptake in patients of Moroccan and Turkish origin in the Netherlands: A qualitative study. Journal of clinical nursing, 21(19), 2823-2831. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2702.2011.03786.x

Smith, R., Frazer, K., Hall, P., Hyde, A., & O’Connor, L. (2017). ‘Betwixt and between health and illness’ – women’s narratives following acute coronary syndrome. Journal of clinical nursing, 26(21), 3457-3470. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1111/jocn.13711

Stromback, U., Walivaara, B.-M., Vikman, I., Lundblad, D., & Engstrom, A. (2020). To be seen as a unique person after suffering a second myocardial infarction: Expressed needs of patients and descriptions of personnel. Intensive & critical care nursing, 57, 102797. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1016/j.iccn.2019.102797

Sunamura, M., Ter Hoeve, N., Geleijnse, M. L., Steenaard, R. V., van den Berg-Emons, H. J. G., Boersma, H., & van Domburg, R. T. (2017). Cardiac rehabilitation in patients who underwent primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: determinants of programme participation and completion. Neth Heart J, 25(11), 618-628. https://doi.org/10.1007/s12471-017-1039-3

Sutantri, S., Cuthill, F., & Holloway, A. (2019). ‘A bridge to normal’: a qualitative study of Indonesian women’s attendance in a phase two cardiac rehabilitation programme. European Journal of Cardiovascular Nursing, 18(8), 744-752. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1177/1474515119864208

Sutantri, S., Cuthill, F., & Holloway, A. (2020). <i>”I just can’t sit around and do nothing!”:</i>A qualitative study of Indonesian women’s experiences diagnosed with heart disease. NURSING & HEALTH SCIENCES, 22(4), 1047-1055. https://doi.org/10.1111/nhs.12764

Sutton, E. J., Rolfe, D. E., ry, M., Sternberg, L., & Price, J. A. D. (2012). Cardiac rehabilitation and the therapeutic environment: the importance of physical, social, and symbolic safety for programme participation among women. Journal of Advanced Nursing, 68(8), 1834-1846. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2648.2012.06041.x

Svedlund, M., & Danielson, E. (2004). Myocardial infarction: narrations by afflicted women and their partners of lived experiences in daily life following an acute myocardial infarction. Journal of clinical nursing, 13(4), 438-446. https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2004.00915.x

Thompson, G., Wilson, I. M., Davison, G. W., Crawford, J., & Hughes, C. M. (2022). “Why would you not listen? It is like being given the winning lottery numbers and deciding not to take them”: semi-structured interviews with post-acute myocardial infarction patients and their significant others exploring factors that influence participation in cardiac rehabilitation and long-term exercise training. Disability and rehabilitation, 44(17), 4750-4760. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1080/09638288.2021.1919213

Tolmie, E. P., Lindsay, G. M., & Belcher, P. R. (2006). Coronary artery bypass graft operation: Patients’ experience of health and well-being over time. European Journal of Cardiovascular Nursing, 5(3), 228-236. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1016/j.ejcnurse.2006.01.007

Tulloch, H., Bouchard, K., Clyde, M. J., Madrazo, L., Demidenko, N., Johnson, S., & Greenman, P. (2020). Learning a new way of living together: a qualitative study exploring the relationship changes and intervention needs of patients with cardiovascular disease and their partners. BMJ open, 10(5), e032948. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2019-032948

Tully, N. E., Morgan, K. M., Burke, H. M., & McGee, H. M. (2010). Patient experiences of structured heart failure programmes. Rehabilitation research and practice, 2010, 157939. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1155/2010/157939

van Engen-Verheul, M., de Vries, H., Kemps, H., Kraaijenhagen, R., de Keizer, N., & Peek, N. (2013). Cardiac rehabilitation uptake and its determinants in the Netherlands. Eur J Prev Cardiol, 20(2), 349-356. https://doi.org/10.1177/2047487312439497

Varnfield, M., Karunanithi, M., Lee, C. K., Honeyman, E., Arnold, D., Ding, H., Smith, C., & Walters, D. L. (2014). Smartphone-based home care model improved use of cardiac rehabilitation in postmyocardial infarction patients: results from a randomised controlled trial. Heart, 100(22), 1770-1779. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2014-305783

Velvin, G., Johansen, H., Vardeberg, K., Sjögren Fugl-Meyer, K., Wilhelmsen, J.-E., & Lidal, I. (2021). Physical exercise for people with hereditable thoracic aortic disease. A study of patient perspectives. Disability & Rehabilitation, 43(17), 2464-2471. https://doi.org/10.1080/09638288.2019.1703145

Visram, S., Crosl, A., Unsworth, J., & Long, S. (2007). Engaging women from South Asian communities in cardiac rehabilitation. British journal of community nursing, 12(1), 13-18. https://doi.org/10.12968/bjcn.2007.12.1.22686

Vonk, T., Maessen, M. F., Hopman, M. T., Snoek, J. A., Aengevaeren, V. L., Franklin, B. A., Eijsvogels, T. M., & Bakker, E. A. Temporal Trends in Cardiac Rehabilitation Participation and Its Core Components: A Nationwide Cohort Study From the Netherlands. .J Cardiopulm Rehabil Prev. 2024 May 1;44(3):180-186.  Vonk, T., Nuijten, M. A. H., Maessen, M. F. H., Meindersma, E. P., Koornstra-Wortel, H. J. J., Waskowsky, M. M., Snoek, J. A., Eijsvogels, T. M. H., & Hopman, M. T. E. (2021). Identifying Reasons for Nonattendance and Noncompletion of Cardiac Rehabilitation: INSIGHTS FROM GERMANY AND THE NETHERLANDS. J Cardiopulm Rehabil Prev, 41(3), 153-158. https://doi.org/10.1097/hcr.0000000000000580

Walthall, H., Roberts, C., Butcher, D., & Schutz, S. (2020). Patients’ experiences of attending an adapted cardiac rehabilitation programme for heart failure in a day hospice. International journal of palliative nursing, 26(6), 292-300. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.12968/ijpn.2020.26.6.292

Webster, R. A., Thompson, D. R., & Mayou, R. A. (2002). The experiences and needs of Gujarati Hindu patients and partners in the first month after a myocardial infarction. European Journal of Cardiovascular Nursing, 1(1), 69-76. https://doi.org/10.1016/S1474-5151(01)00005-6

Wieslander, I., Martensson, J., Fridlund, B., & Svedberg, P. (2016). Women’s experiences of how their recovery process is promoted after a first myocardial infarction: Implications for cardiac rehabilitation care. International journal of qualitative studies on health and well-being, 11, 30633. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.3402/qhw.v11.30633

Wingham, J., Dalal, H. M., Sweeney, K. G., & Evans, P. H. (2006). Listening to patients: choice in cardiac rehabilitation. European Journal of Cardiovascular Nursing, 5(4), 289-294. https://doi.org/10.1016/j.ejcnurse.2006.02.002

Wong, E. M. L., Zhong, X. B., Sit, J. W. H., Chair, S. Y., Leung, D. Y. P., Leung, C., & Leung, K. C. (2016). Attitude toward the out-patient cardiac rehabilitation program and facilitators for maintenance of exercise behavior. Psychology, health & medicine, 21(6), 724-734. https://doi.org/https://dx.doi.org/10.1080/13548506.2015.1115107

Yang, Z., Sun, L. F., Sun, Y. H., Dong, Y., & Wang, A. P. (2023). A Conceptual Model of Home-Based Cardiac Rehabilitation Exercise Adherence in Patients with Chronic Heart Failure: A Constructivist Grounded Theory Study. Patient preference and adherence, 17, 851-860. https://doi.org/10.2147/PPA.S404287

Yang, Z., Zheng, X. T., Hu, N., Zhang, F. P., & Wang, A. P. (2023). “Challenges to Normalcy”- Perceived Barriers to Adherence to Home-Based Cardiac Rehabilitation Exercise in Patients with Chronic Heart Failure. Patient preference and adherence, 17, 3515-3524. https://doi.org/10.2147/PPA.S440984

Yates, B. C., Hernandez, M. L. V., Rowland, S. A., Bainter, D. E., Schulz, P., & Hanson, C. K. (2018). A Qualitative Study of Experiences of Participants in Cardiac Rehabilitation. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention, 38(4), E6-E9. https://doi.org/10.1097/HCR.0000000000000317

Initiatiefnemers

Het initiatief voor de ontwikkeling van deze richtlijn lag bij het Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF), in samenwerking met het Radboudumc.

Betrokkenheid van belanghebbenden (auteurs)

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2025 een projectgroep samengesteld, bestaande uit een kerngroep en een multidisciplinaire werkgroep. De kerngroep bestaat uit een richtlijnadviseur vanuit het KNGF en inhoudsdeskundig wetenschappers vanuit het Radboudumc. De werkgroep en klankbordgroep van de richtlijn ‘Hartrevalidatie bij coronairlijden en chronisch hartfalen’ bestaan uit een afvaardiging van inhoudsdeskundig wetenschappers, vertegenwoordiging vanuit het werkveld fysio- en oefentherapie, (para)medici, vertegenwoordiging van patiënten en zorgverzekeraars. De rollen en taken van de belanghebbenden van de richtlijn worden beschreven in de KNGF-richtlijnenmethodiek (Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, 2024).

Kerngroep

KNGF = Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; Radboudumc = Radboud Universitair Medisch Centrum.

Werkgroep

KNGF = Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; NVZF = Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisfysiotherapie; VHVL = Vereniging voor Hart-, Vaat- en Longfysiotherapie; VSG = Vereniging voor Sportgeneeskunde; VvOCM = Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck.

Belangen

Voorafgaand aan en bij afsluiting van het project hebben alle leden van de projectgroep een belangenverklaring ingevuld. De belangenverklaringen zijn beoordeeld door de richtlijnadviseurs en indien nodig (bij een ‘conflict of interest’) werden gedurende het richtlijnproject maatregelen getroffen (bijvoorbeeld het niet participeren in het proces ‘van bewijs naar aanbeveling’ in de werk- of klankbordgroep) om (schijn van) oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling zo veel mogelijk te voorkomen, volgens de ‘KNGF-richtlijnenmethodiek 2024’ (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie 2024).

De belangen zijn weergegeven in onderstaand overzicht. De originele verklaringen zijn op te vragen bij het KNGF.

Commentaarfase

Partijen en personen die bij de commentaarfase betrokken waren, zijn naast de bovengenoemde partijen:

Autoriserende partijen

De volgende partijen hebben deze module geautoriseerd of geaccordeerd:

• Verening van Oefentherapeuten (VvO);
• Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG);
• Nederlandse Vereniging voor Hart- en Vaatverpleegkundigen (NVHVV);
• Ergotherapie Nederland (EN);
• Hartstichting;
• Wetenschappelijke Vereniging voor Vlaamse Kinesitherapeuten (WVvVK);
• Patientenfederatie Nederland;
• Harteraad;
• Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NvD)
• Vereniging van Revalidatieartsen (VRA)

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) neemt de handreiking ter kennisgeving aan, gezien het beperkte raakvlak met de huisartsgeneeskundige zorg.

Geldigheid en onderhoudsprocedure

Publicatiedatum: 16 september 2025

Laatst beoordeeld: 16 september 2025

Laatst geautoriseerd: 16 september 2025

Zie de KNGF-richtlijnenmethodiek voor informatie over het beleid betreft richtlijnenonderhoud.

Toepassing van de KNGF-richtlijnen methodiek

De ontwikkeling van deze module heeft plaatsgevonden volgens de ‘KNGF Richtlijnenmethodiek 2022’. Deze methodiek is gebaseerd op het AGREE II-instrument en de AQUA-leidraad (Brouwers 2010; Zorginstituut Nederland 2021). Binnen de KNGF-richtlijnenmethodiek wordt gebruikgemaakt van GRADE voor de beoordeling van de bewijskracht en voor het proces van ‘evidence to decision’ (Alonso-Coello 2016a,b; Andrews 2013; Atkins 2004).

Financiering

Vanuit een persoongebonden subsidie vanuit het WCF heeft Niek Koenders – het project ‘TailoRED: Tailored REcommendations for cardiac rehabilitation based on patients’ neeDs’, geleid vanuit het Radboudumc.

Literatuur

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is een systematisch literatuuronderzoek verricht naar de volgende onderzoeksvraag (PICO):

• Welke gedragsveranderingsinterventies (gegeven door een fysio- of oefentherapeut) zijn effectief ter bevordering van het voltooien en volhouden van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen met een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden?

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep beschouwt het volhouden en voltooien van fase II-hartrevalidatie voor de besluitvorming als cruciale uitkomstmaten. De werkgroep beschouwt fysiek functioneren en ongewenste effecten die zijn gerelateerd aan de interventie voor de besluitvorming als belangrijke uitkomstmaten. 
Per uitkomstmaat:

• Volhouden van fase II-hartrevalidatie: De werkgroep definieert therapietrouw (volhouden) als: het volgen van ≥ 75% van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie. 
• Volhouden en voltooien van fase II-hartrevalidatie: De werkgroep definieert een toename van 10 personen per 100 personen als een belangrijk effect (klinisch-relevant verschil) voor de therapietrouw (volhouden) en voltooiing van de hartrevalidatie. 
• Ongewenste effecten: De werkgroep beschouwt alle grote cardiale incidenten die mogelijk gerelateerd zijn aan de interventie als ongewenst effect (Bosco 2021). Hierbij is de werkgroep van mening dat als er een significant verschil is, dit ook een klinisch-relevant verschil is (een toename van bijv. 1 sterfgeval is al relevant).

Zoekactie en selectie literatuur

Op 21 en 25 augustus 2022 is door een informatiespecialist mevrouw H.W.J. Deurenberg een systematische zoekactie uitgevoerd in MEDLINE en Embase (zie bijlage C.3-1 voor de zoekverantwoording). De systematische zoekactie leverde 193 unieke treffers op. Na screening van de titel en het abstract op de inclusiecriteria (door DC en RA) zijn 192 artikelen geëxcludeerd. 

Van één artikel is het volledige artikel gescreend; uiteindelijk leverde de zoekactie geen bruikbare studies op. Zie bijlage C.3-2 (opent in nieuw tabblad) voor het stroomdiagram van het exclusieproces. Informatie over het artikel dat op basis van de volledige tekst is geëxcludeerd en de reden van exclusie zijn weergegeven in bijlage C.3-3 (opent in nieuw tabblad)(Nielsen 2013).

Van bewijs naar aanbeveling

Er is vanuit het systematische literatuuronderzoek geen literatuur gevonden die rechtstreeks antwoord geeft op de uitgangsvraag. Om indirect antwoord te kunnen geven op de uitgangsvraag, is gezocht naar de meest gebruikte effectieve gedragsveranderingstechnieken ter bevordering van het fysiek functioneren bij alle patiënten met coronairlijden en chronisch hartfalen. De werkgroep heeft een vertaalslag gemaakt naar patiënten met een lage SES / beperkte gezondheidsvaardigheden met behulp van de aanbevelingen uit B.3 ‘Lage SES / beperkte gezondheidsvaardigheden (opent in nieuw tabblad)’.

Hiertoe is op 27 oktober 2022 een oriënterend literatuuronderzoek uitgevoerd naar systematische literatuuronderzoeken op het gebied van hartrevalidatie en gedragsveranderingstechnieken in PubMed en er is literatuur door de werkgroep aangedragen. Zoektermen waren ‘hartrevalidatie’ en ‘gedragsveranderingstechnieken’. Zie bijlage C.3bijlage C.3-4 (opent in nieuw tabblad)4 voor de zoekverantwoording van dit oriënterend literatuuronderzoek.
Bij deze zoekactie naar zijn dezelfde inclusiecriteria aangehouden als bij het beantwoorden van de uitgangsvraag van deze module (B.3), met uitzondering van het type patiënt (nu: patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen) en het studietype (nu: systematisch literatuuronderzoek). 

De oriënterende zoekactie leverde 11 unieke treffers op (Aggarwal 2021; Beckie 2019; Chong 2021; Cupples 2016; Duff 2017; Heron 2016; Hotz 1995; Lara-Breitinger 2021; McAuliffe 2021; Nichols 2021; Williams 2017). Na screening van de titel en het abstract zijn drie (systematische) reviews geïncludeerd die indirect antwoord kunnen geven op de uitgangsvraag (Duff 2017; Heron 2016; McAuliffe 2021). De overige artikelen zijn geëxcludeerd aangezien ze niet aan de inclusiecriteria voldeden. 

Duff et al.
Het doel van dit systematisch literatuuronderzoek was identificatie van de belangrijkste gedragsveranderingstechnieken ter bevordering van het vergroten van de fysieke activiteit in e-health bij patiënten met cardiaal vasculaire aandoeningen. 
14 van de 23 geïncludeerde studies bevatten een internet- of een web-programma, of een mobiele interventie. Drie studies betroffen telefonische interventies en de overige studies waren gebaseerd op telemonitoring, videoconferenties en virtual reality. In het overgrote deel van de studies werd een vergelijking gemaakt met reguliere hartrevalidatie. 
15 interventies hadden fysiek functioneren als uitkomstmaat en acht daarvan vonden een statistisch significant verschil in het voordeel van de interventiegroep. In de vijf overige interventies werden geen significante verschillen gerapporteerd en werd geen verschil gevonden tussen de interventie- en de controlegroep (Duff 2017). 
Er werden in het systematisch literatuuronderzoek geen effectmaten beschreven. 
De aanwezigheid van gedragsveranderingstechnieken werd gescoord aan de hand van de taxonomie (v1) van Michie (Michie 2013). Het gemiddeld aantal gedragsinterventies per studie was 7,2 (range 1-14). De meest gebruikte gedragsveranderingstechnieken in de acht effectief gebleken interventies, bevatten in 18/23 studies informatie over de gezondheidsgevolgen (gedragsveranderingslabel 5.1), in 17/23 studies het stellen van doelen (gedragsveranderingslabel 1.1) en in 11/23 studies een gezamenlijke derde plaats voor zelfmonitoring van gedrag (gedragsveranderingslabel 2.3) en sociale steun (praktisch-gedragsveranderingslabel 3.2).

Heron et al. 
Het doel van dit systematisch literatuuronderzoek was identificatie van de belangrijkste gedragsinterventies ter verbetering van beïnvloedbare cardiovasculair risicofactoren tijdens een home-based interventie bij patiënten met cardiaal-vasculaire aandoeningen. 
Van de 11 geïncludeerde studies, bevatten er vier de ‘Heart Manual’-interventie, drie betroffen technologische interventies (mobiel, internet en telemonitoring) en de overige vier studies gebruikten interventies die thuis werden uitgevoerd onder begeleiding van een fysiotherapeut of verpleegkundige. De aanwezigheid van gedragsveranderingstechnieken werd gescoord aan de hand van de taxonomie (v1) van Michie (2013). Alle studies (11/11) bevatten sociale steun (generiek-gedragsveranderingslabel 3.1), 10/11 studies het stellen van doelen’ (gedrag-gedragsveranderingslabel 1.1), 7/11 studies het management van emoties (het reduceren van negatieve emoties-gedragsveranderingslabel 11.2) en 7/11 studies bevatten instructies over hoe je het gedrag moet uitvoeren (gedragsveranderingslabel 4.1). In zijn meta-analyse vond Heron (2016) geen significant verschil in VO_2-piek (1,19 ml/kg/min; 95% BI 0,78 tot 3,16; p = 0,24) en de afgelegde afstand op de Zes Minuten Wandeltest (6MWT) (8,47 m; 95%-BI 10,98 tot 27,92; p = 0,39). Forestplots van deze meta-analyse werden echter niet gepubliceerd, waarmee een beschrijving van de geïncludeerde studies ontbrak en beoordeling van de meta-analyse niet mogelijk is (Heron 2016). 

Door de werkgroep werd aanvullend het volgende systematisch literatuuronderzoek aangedragen: 

Goodwin et al.
Het doel van dit systematisch literatuuronderzoek was om de belangrijkste gedragsinterventies te identificeren die ingezet worden bij patiënten met coronairlijden. Van de 22 geïncludeerde studies, is de aanwezigheid van de gedragsveranderingstechnieken gescoord aan de hand van de ‘Coventry Aberdeen and London-Refine’ (CALO-RE) taxonomie (Michie 2011). Gemiddeld werden er 8,3 (SD 3,1; range 4-16) gedragsveranderingstechnieken geïncludeerd in de interventies. De meest gebruikte drie gescoorde gedragsveranderingstechnieken betroffen het informeren over de gezondheidsgevolgen (generiek en individueel), het geven van instructies over hoe je het gedrag moet uitvoeren en het stellen van doelen (uitkomsten en gedrag).
In 20 studies werd het effect van de interventies onderzocht op een uitkomst op het fysiek functioneren. Echter, er werd dusdanig verschillend gemeten dat de gegevens statistisch niet konden worden gecombineerd. 12 van de 20 studies rapporteerden een positief effect van de interventie op het fysiek functioneren (Goodwin 2016). 

Integratie van bevindingen 
In de literatuur zijn de volgende gedragsveranderingstechnieken (volgens de taxonomie van Michie; 2013) gevonden bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen: 

• Doelen stellen (gedragsveranderingslabel 1.1);
• Informeren over de gezondheidsgevolgen (gedragsveranderingslabel 5.1);
• Instructies over hoe je het gedrag moet uitvoeren (gedragsveranderingslabel 4.1).

De frequentie waarin deze gedragsveranderingstechnieken zijn toegepast, staat beschreven in bijlage C.3-5. (opent in nieuw tabblad)

In de geïdentificeerde systematische literatuuronderzoeken werd veelal eerst gekeken naar welke interventies het meest gebruikt werden die effectief waren voor het fysiek functioneren om vervolgens na te gaan uit welke gedragsveranderingstechnieken deze waren opgebouwd, waarna deze technieken werden beschreven. Hierdoor is er veel onzekerheid over het effect van de meest gebruikte gedragsinterventietechnieken. 

Criteria voor het formuleren van de aanbevelingen

Van bewijs naar aanbeveling
Er zijn internationaal erkende criteria gehanteerd voor het beoordelen van het bewijs dat ten grondslag ligt aan de aanbevelingen. Deze criteria, evenals de overige overwegingen die de werkgroep formuleerde, bepalen de sterkte van de aanbeveling.

Gewenste effecten

Er is geen literatuur gevonden die rechtstreeks de bewijskracht of effecten definieert voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. Om die reden heeft de werkgroep geen gewenste effecten geformuleerd.

Ongewenste effecten
Er is geen literatuur gevonden die rechtstreeks de bewijskracht of effecten definieert voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. Om die reden heeft de werkgroep geen ongewenste effecten geformuleerd. 

Kwaliteit van bewijs
Er is geen literatuur gevonden die rechtstreeks de bewijskracht of effecten definieert voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. Om die reden heeft de werkgroep geen kwaliteit van bewijs geformuleerd. 

Waarden en voorkeuren van patiënten
De werkgroep is van oordeel dat de patiënten zeer grote waarde hechten aan het toepassen van gedragsinterventies, specifiek gericht op patiënten met een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden en dat daar weinig variatie in zit tussen patiënten.
Dit wordt ondersteund door het rapport ‘Kwaliteitscriteria hartrevalidatie. Geformuleerd vanuit patiëntenperspectief’, dat is opgesteld door De Hart&Vaatgroep binnen het programma ‘Kwaliteit in Zicht’ (Harteraad 2012). In dit rapport wordt beschreven dat patiëntgerichte zorg, afgestemd op de voorkeuren, mogelijkheden en behoeften van de individuele patiënt een belangrijk kwaliteitscriteria (vanuit de patiënt geformuleerd) is (Harteraad 2012).

Balans gewenste en ongewenste effecten
Er is geen literatuur gevonden die rechtstreeks de bewijskracht of effecten definieert voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. Om die reden heeft de werkgroep geen balans opgemaakt van de gewenste en ongewenste effecten.

Sociaal-economische overwegingen en kosteneffectiviteit
De werkgroep is van mening dat de benodigde middelen voor de interventie verwaarloosbaar zijn. Gedragsinterventies worden immers al veel toegepast. Mogelijk is nog wel scholing noodzakelijk op het gebied van de interventies. 
De interventie is kosteneffectief. Het onderzoek van Beard (2022) toont aan dat de gedragsveranderinglabels ‘doelen stellen’, ‘planning’ en ‘vergelijken van gedrag’ het meest kosteneffectief zijn. Daarnaast is de kosteneffectiviteit van hartrevalidatie al aangetoond (zie A.2 ‘Achtergrond’ (opent in nieuw tabblad)).

Gezondheidsgelijkheid
De werkgroep verwacht dat de interventie zal leiden tot een toename van gezondheidsgelijkheid.

Aanvaardbaarheid
De werkgroep verwacht dat de interventie door alle belangrijke stakeholders zal worden geaccepteerd.

Haalbaarheid
De implementatie van gedragsveranderingstechnieken wordt door de werkgroep als realistisch beoordeeld.

Overige overwegingen
De werkgroep is van mening dat de volgende overwegingen ook van belang zijn om gedragsverandering te bewerkstelligen met als doel om het volhouden en voltooien van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie te bevorderen bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen met een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden:

In de gehele populatie van patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen zijn de volgende effectieve gedragsveranderingstechnieken geïdentificeerd; 

• Doelen stellen (gedragsveranderingslabel 1.1);
• Informeren over de gezondheidsgevolgen (gedragsveranderingslabel 5.1.);
• Instructies over hoe je het gedrag moet uitvoeren (gedragsveranderingslabel 4.1.).

De gedragsveranderingstechnieken komen terug in verschillende modellen die worden ingezet in de hartrevalidatie. Veelvuldig toegepaste modellen zijn:

• Cognitieve Gedragstherapie (CGT) volgens 5-G-schema ( gebeurtenis > gedachten > gevoelens > gedrag > gevolg) (Beck 1976);
• ‘Integrated-change model’ (‘I-Change’) (De Vries 2017);
• Motivational Interviewing (MI); zie de ‘KNGF-richtlijn Zelfmanagement (opent in nieuw tabblad)‘ (2022);
• ‘Acceptance and Commitment Therapy’ (ACT); zie de ‘KNGF-richtlijn Zelfmanagemen (opent in nieuw tabblad)t ’ (Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie 2022);
• adem- en ontspanningstherapie (Van Dixhoorn 2005).

Dit zijn echter slechts de meest gebruikte modellen. Bovendien zijn er technieken in opkomst waarbij nudging of andere ontspanningstechnieken worden gebruikt. 

De werkgroep concludeert het volgende:

• Bovenstaande modellen kunnen ook bij patiënten met een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden ingezet, mits er rekening gehouden wordt met de aanbevelingen die geformuleerd zijn in B.3 ‘Lage SES / beperkte gezondheidsvaardigheden (opent in nieuw tabblad)’. 
• Behalve het in kaart brengen van de SES en gezondheidsvaardigheden is het ook van belang om de subjectieve sociale status in kaart te brengen (Ntoumanis 2021; Rahman 2015). Deze wordt uitgevraagd in de anamnese (zie ook B.4 ‘Anamnese (opent in nieuw tabblad)’). 
• Bij een vermoeden van cognitieve beperkingen kan een (neuro)psycholoog en/of een maatschappelijk werker en/of een ergotherapeut een eenvoudige en korte screening afnemen, om inzichtelijk te maken op welk gebied de patiënt problemen ervaart en indien hier een indicatie voor is, een uitgebreider neuropsychologisch onderzoek te starten. Met deze kennis kan de fysiotherapeut beter aansluiten bij de patiënt en bij de educatie rekening houden met het cognitief functioneren van de patiënt. 
• Behalve individuele therapie kan ook groepstherapie gegeven worden. Uit onderzoek van Mulderij (2022) blijkt dat groepstherapie kan bijdragen aan motivatie, ondersteuning en uitwisselen van kennis.
• De therapeut heeft een signalerende functie ten aanzien van het identificeren van patiënten met een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden. De therapeut heeft de taak vermoedens dienaangaande in het multidisciplinair overleg te bespreken met het hartrevalidatieteam zodat een aanpassing van het hartrevalidatieprogramma overwogen kan worden. 
• Samenwerking met een (neuro)psycholoog en/of maatschappelijk werker en/of ergotherapeut is extra belangrijk bij patiënten met een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden. De therapeut handelt, zoals beschreven in de huidige beroepsprofielen, vanuit een biopsychosociaal model, waartoe ook het inzetten van de bovengenoemde gedragsveranderingstechnieken ter bevordering van het fysiek functioneren behoort (Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie 2021; Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck 2019). Een nauwe samenwerking met een (neuro)psycholoog of maatschappelijk werker en/of ergotherapeut binnen het hartcentrum wordt in de klinische praktijk door de werkgroep in het algemeen als positief ervaren en daarom voor alle patiënten aanbevolen. 

Aandachtspunten voor implementatie

Er zijn geen aandachtspunten voor implementatie geformuleerd anders dan in B.3 ‘Lage SES / beperkte gezondheidsvaardigheden (opent in nieuw tabblad)’. 

Kennislacunes

De uitgangsvraag was niet direct te beantwoorden met literatuur, waardoor de volgende kennislacune is opgesteld: 
Welke gedragsveranderingsinterventies zijn effectief ter bevordering van therapietrouw en ter vermindering van uitval bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen en welke rol spelen een lage SES en/of beperkte gezondheidsvaardigheden daarbij?

• Aggarwal M, Ornish D, Josephson R, Brown TM, Ostfeld RJ, Gordon N, Madan S, Allen K, Khetan A, Mahmoud A, Freeman AM, Aspry K. Closing gaps in lifestyle adherence for secondary prevention of coronary heart disease. Am J Cardiol. 2021;145:1-11.
• Beard E, Lorencatto F, Gardner B, Michie S, Owen L, Shahab L. Behavioral intervention components associated with cost-effectiveness: a comparison of six domains. Ann Behav Med. 2022;56(2):176-92.
• Beckie TM. Utility of Home-Based Cardiac Rehabilitation for Older Adults. Clin Geriatr Med. 2019;35(4):499-516.
• Bosco E, Hsueh L, McConeghy KW, Gravenstein S, Saade E. Major adverse cardiovascular event definitions used in observational analysis of administrative databases: a systematic review. BMC Med Res Methodol. 2021;21(1):241.
• Chong MS, Sit JWH, Karthikesu K, Chair SY. Effectiveness of technology-assisted cardiac rehabilitation: A systematic review and meta-analysis. Int J Nurs Stud. 2021;124:104087.
• Cupples M, Heron N. What to do after cardiac rehabilitation programs: the role of the general practitioner in cardiovascular prevention. Monaldi Arch Chest Dis. 2016;86(1-2):755.
• Duff OM, Walsh DM, Furlong BA, O’Connor NE, Moran KA, Woods CB. Behavior Change Techniques in Physical Activity eHealth Interventions for People With Cardiovascular Disease: Systematic Review. J Med Internet Res. 2017;19(8):e281.
• Gaalema DE, Elliott RJ, Morford ZH, Higgins ST, Ades PA. Effect of socioeconomic status on propensity to change risk behaviors following myocardial infarction: implications for healthy lifestyle medicine. Prog Cardiovasc Dis. 2017;60(1):159-68.
• Goodwin L, Ostuzzi G, Khan N, Hotopf MH, Moss-Morris R. Can We identify the active ingredients of behaviour change interventions for coronary heart disease patients? A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2016;11(4):e0153271.
• Harteraad. Kwaliteit in Zicht. Kwaliteitscriteria hartrevalidatie. Geformuleerd vanuit patiëntenperspectief. De Hart&Vaatgroep; 2012.
• Beschikbaar via: https://harteraad.nl
• Heron N, Kee F, Donnelly M, Cardwell C, Tully MA, Cupples ME. Behaviour change techniques in home-based cardiac rehabilitation: a systematic review. Br J Gen Pract. 2016;66(651):e747-57.
• Hotz SB. Stress and cardiovascular disease risk behaviours: implications for health behaviour change. Can J Cardiol. 1995;11 Suppl A:8a-11a.
• Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, Mutsaers JHAM, Ruitenbeek TH, Schmitt MA, Veenhof C, Driehuis F. KNGF Beroepsprofiel Fysiotherapeut. Over het vakgebied en rollen en competenties van de fysiotherapeut. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF); 2021. Beschikbaar via: https://www.kngf.nl/article/vak-en-kwaliteit/beroepscode/beroepsprofiel-fysiotherapeut
• Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Mutubuki EN, van Doormaal MCM, Conijn D, Toonders S, Ostelo RWJG. KNGF-richtlijn Zelfmanagement. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM); 2022. Beschikbaar via: https://www.kngf.nl/kennisplatform/richtlijnen/zelfmanagement
• Landelijk expertisecentrum Pharos. Beschikbaar via: https://www.pharos.nl/
• Lara-Breitinger K, Lynch M, Kopecky S. Nutrition intervention in cardiac rehabilitation: a review of the literature and strategies for the future. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2021;41(6):383-8.
• McAuliffe H, Mc Sharry J, Dunne D, Byrne M, Meade O. Identifying the active ingredients of cardiac rehabilitation: A behaviour change technique and qualitative analysis. Br J Health Psychol. 2021;26(4):1194-218.
• Michie S, Ashford S, Sniehotta FF, Dombrowski SU, Bishop A, French DP. A refined taxonomy of behaviour change techniques to help people change their physical activity and healthy eating behaviours: the CALO-RE taxonomy. Psychol Health. 2011;26(11):1479-98.
• Michie S, Richardson M, Johnston M, Abraham C, Francis J, Hardeman W, Eccles MP, Cane J, Wood CE. The behavior change technique taxonomy (v1) of 93 hierarchically clustered techniques: building an international consensus for the reporting of behavior change interventions. Ann Behav Med. 2013;46(1):81-95.
• Mulderij LS. Care to move. A mixed -methods evaluation of care-physical ativity initiatives for citizens with a low socioeconomic status. PhD thesis. Wageningen: Wageningen University; 2022.
• Nichols S, McGregor G, Breckon J, Ingle L. Current insights into exercise-based cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease and chronic heart failure. Int J Sports Med. 2021;42(1):19-26.
• Nielsen KM, Meillier LK, Larsen ML. Extended cardiac rehabilitation for socially vulnerable patients improves attendance and outcome. Dan Med J. 2013;60(3):A4591.
• Ntoumanis N, Ng JYY, Prestwich A, Quested E, Hancox JE, Thøgersen-Ntoumani C, Deci EL, Ryan RM, Lonsdale C, Williams GC. A meta-analysis of self-determination theory-informed intervention studies in the health domain: effects on motivation, health behavior, physical, and psychological health. Health Psychol Rev. 2021;15(2):214-44.
• O’Connor EA, Evans CV, Rushkin MC, Redmond N, Lin JS. Behavioral counseling to promote a healthy diet and physical activity for cardiovascular disease prevention in adults with cardiovascular risk factors: updated evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2020;324(20):2076-94.
• Rahman RJ, Hudson J, Thøgersen-Ntoumani C, Doust JH. Motivational processes and well-being in cardiac rehabilitation: a self-determination theory perspective. Psychol Health Med. 2015;20(5):518-29.
• Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, Post MHT, Buis G. Beroepsprofiel Oefentherapeut. Utrecht: Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM); 2019. Beschikbaar via: https://vvocm.nl/Kwaliteit/Richtlijnen-en-protocollen
• Williams MA, Kaminsky LA. Healthy lifestyle medicine in the traditional healthcare environment-primary care and cardiac rehabilitation. Prog Cardiovasc Dis. 2017;59(5):448-54.

Literatuur

De uitgangsvragen zijn gericht op een specifieke setting, namelijk de eerstelijnszorg in Nederland. Er is bij de werkgroep geen literatuur bekend die zich op deze setting richt. Daarom werd systematisch literatuuronderzoek niet zinvol geacht voor de beantwoording van deze uitgangsvragen. 
De uitgangsvragen zijn onderbouwd vanuit systematische literatuuronderzoeken die zijn vergaard op basis van een oriënterende zoekactie en die betrekking hebben op een andere setting, namelijk het uitvoeren van het beweegprogramma in de thuissituatie (home-based hartrevalidatie) en bestaande nationale en internationale richtlijnen van hoge methodologische kwaliteit. 

Home-based hartrevalidatie (hartrevalidatie in de thuissituatie)
Home-based hartrevalidatie is fase II-hartrevalidatie in de thuissituatie, onder meer met behulp van e-health. Deze vorm van hartrevalidatie kan bijvoorbeeld bestaan uit fietsen op een hometrainer of bewegen met stappentellers. Het hartrevalidatieprogramma (inclusief beweegprogramma) wordt gecoördineerd en begeleid vanuit een hartcentrum. De begeleiding kan ‘live’ (synchroon) tijdens de uitvoering plaatsvinden, maar ook via een periodieke evaluatie (asynchroon) van de hartrevalidatie (inclusief beweegprogramma) achteraf. Deze begeleiding wordt gedaan door een tweede- of derdelijns fysio- of oefentherapeut op afstand (vanuit het hartcentrum). 
Bij hartrevalidatie in de eerste lijn worden veelal dezelfde interventies toepast als bij home-based hartrevalidatie vanuit een hartcentrum; deze interventies zijn vergelijkbaar op het gebied van effectiviteit en veiligheid. De begeleiding in de eerste lijn in de fysiotherapeutische of oefentherapeutische praktijk wordt echter ter plekke uitgevoerd door een eerstelijns fysio- of oefentherapeut. De fysio- of oefentherapeut staat altijd ‘live’ (synchroon) naast de patiënt. 

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden, is er een oriënterende zoekactie uitgevoerd naar de volgende onderzoeksvraag (PICO):

• Wat is het effect van een beweegprogramma dat wordt uitgevoerd in de thuissituatie in de fase II-hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen op het fysiek functioneren, de kwaliteit van leven en de veiligheid ten opzichte van het uitvoeren van het beweegprogramma in een hartcentrum of geen beweegprogramma volgen?

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep beschouwt fysiek functioneren, kwaliteit van leven, mortaliteit, ziekenhuisopname en grote cardiale incidenten voor de besluitvorming als cruciale uitkomstmaten. 
Per uitkomstmaat:

• Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD): De werkgroep definieert een effect > 0,5 als een belangrijk effect (klinisch-relevant verschil) (Sawilowsky 2009). 
• Piekvolume aan zuurstof (VO₂ piek): De werkgroep definieert 1 ml/kg/min als een belangrijk effect voor patiënten (klinisch-relevant verschil) (0-0,5 klein triviaal; 0,5-0,999 klein; > 1ml redelijk; > 2 groot verschil) (Tegegne 2022).
• Score op de 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) fysiek functioneren: De werkgroep definieert 15.00 punten als een belangrijk effect voor patiënten met chronisch hartfalen en coronairlijden (klinisch-relevant verschil) (Wyrwich 2005).
• Score op de SF-36 mentaal functioneren: De werkgroep definieert 15.00 punten als een belangrijk effect voor patiënten met chronisch hartfalen en coronairlijden (klinisch-relevant verschil) (Wyrwich 2005).
• Zes Minuten Wandeltest (6MWT): De werkgroep definieert 30,10 meters als een belangrijk effect voor patiënten met chronisch hartfalen (klinisch-relevant verschil) (Shoemaker 2013; Tegegne 2022). 
• Ongewenste effecten: Alle grote cardiale incidenten die mogelijk gerelateerd zijn aan de interventie worden als ongewenst beschouwd. De werkgroep is van mening dat elk significant verschil ook een klinisch-relevant verschil is (een toename van bijv. 1 sterfgeval is al relevant).

Zoekactie en selectie literatuur 

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is er een oriënterend literatuuronderzoek uitgevoerd in PubMed naar home-based hartrevalidatie, waarbij de voorkeur uitging naar een recent (< 5 jaar oud) systematisch review met meta-analyse (zie bijlage C.4-1 (opent in nieuw tabblad)). Deze oriënterende literatuursearch die werd uitgevoerd op 14 februari 2023, leverde 20 unieke treffers op (Bakhshayesh 2020; Bullard 2019; Castellanos 2019; Figueiredo 2020; Imran 2019; Long 2019; Mamataz 2022; Mares 2018; Oldridge 2019; Ramachandran 2022; Resurrección 2019; Santiago de Araújo Pio 2019; Sotirakos 2022; Stefanakis 2022; Taylor 2019a,b; Tegegne 2022; Xia 2018; Xu 2019; Zhang 2020). Na screening van de titel, het abstract en na lezing van het volledige manuscript, zijn er drie artikelen geselecteerd om antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag (Ramachandran 2022; Stefanakis 2022; Tegegne 2022). Om overlap van resultaten tussen verschillende systematische literatuuronderzoeken te beperken, is per indicatie (coronairlijden of chronisch hartfalen) en op de uitkomst veiligheid apart het meest recente literatuuronderzoek geselecteerd in overleg met de werkgroep en beoordeling van de studiekwaliteit uitgevoerd.

Karakteristieken en effectiviteit van de geïncludeerde studies coronairlijden 

In de systematische review van Ramachandran (2022) is een meta-analyse uitgevoerd om de effectiviteit van home-based telerevalidatie en hartrevalidatie in het hartcentrum op belangrijke uitkomstmaten (fysiek functioneren, kwaliteit van leven, ziekenhuisopnames en mortaliteit) te vergelijken met die van reguliere zorg (zonder beweegprogramma). 

In deze systematische review werden 14 RCT’s ingesloten, waarbij 2869 patiënten met coronairlijden werden geïncludeerd. De leeftijd van de patiënten in de gepoolde populatie was 45,8 tot 73,6 jaar, met 21,8% vrouwen (Ramachandran 2022). 
In bijlage C.4-2 (opent in nieuw tabblad) zijn de vergelijkingen, effectiviteit en kwaliteit van bewijs weergegeven van deze systematische review. 

Home-based telerevalidatie toont een niet klinisch-relevante verbetering in fysiek functioneren (gemeten op de 6MWT en VO₂-piek) en kwaliteit van leven (SF-36 mentale en fysieke component) in vergelijking met reguliere zorg (zonder een beweegprogramma). Ten opzichte van een hartrevalidatieprogramma in een hartcentrum, werden er vergelijkbare, niet klinisch-relevante positieve effecten van home-based telerevalidatie ten opzichte van hartrevalidatie in een hartcentrum op alle uitkomsten gevonden (Ramachandran 2022). 

Er werd geen bewijskracht geformuleerd. 

Karakteristieken en effectiviteit van de geïncludeerde studies chronisch hartfalen

In de systematische review van Tegegne (2022) is een netwerk meta-analyse uitgevoerd om de effectiviteit tussen het beweegprogramma dat werd uitgevoerd in het hartcentrum, in de thuissituatie (home-based), telerevalidatie, reguliere zorg (zonder beweegprogramma) en een hybride vorm van zorg te vergelijken op belangrijke uitkomstmaten (fysiek functioneren, kwaliteit van leven, ziekenhuisopname en mortaliteit) bij patiënten met chronisch hartfalen. 

In deze systematisch review werden 139 randomized controlled trials (RCT’s) ingesloten, met in totaal 18.670 patiënten met hartfalen met gereduceerde of behouden ejectiefractie. De gemiddelde leeftijd in de gepoolde populatie was 61,1 jaar (range 44-81), met 71,4% mannen. De mediane duur van de interventie was 12 weken (IQR 12-24) en de studie-follow-up bedroeg 16 weken (IQR 12-26) (Tegegne 2022). 
In bijlage C.4-3 (opent in nieuw tabblad) zijn de vergelijkingen, effectiviteit en kwaliteit van bewijs weergegeven van deze systematische review. 

Van de 139 RCT’s rapporteerden 12 artikelen adverse events (ongeacht de setting of vorm) (die zich voordeden tijdens of direct na het oefenen, namelijk: verslechtering van hartfalen, ziekenhuisopname door een hartinfarct, acuut coronair syndroom, musculoskeletaal letsel, kortademigheid, hypoglykemie, hartkloppingen, angina pectoris, aritmie, presyncope of syncope, occlusie van perifere bypass, ectopische hartslagen, hypotensie en rugpijn. Er werden geen inspanninggeïnduceerde dodelijke voorvallen gemeld. Op deze uitkomsten zijn geen additionele analyses uitgevoerd (Tegegne 2022). 

Home-based hartrevalidatie resulteert waarschijnlijk in een toename (effectiever) van het fysiek functioneren (gemeten op de 6MWT en de VO₂-piek) ten opzichte van reguliere zorg zonder een beweegprogramma en de effecten op de kwaliteit van leven (gemeten op de SF-36 mentale en fysieke component), gerelateerde ziekenhuisopname en mortaliteit zijn vergelijkbaar. 

Daarnaast laat home-based hartrevalidatie bij netwerkanalyse geen significante verschillen zien in vergelijking met telerevalidatie, hartrevalidatie in een hartcentrum of een hybride vorm in fysiek functioneren (gemeten op de 6MWT en de VO₂-piek), kwaliteit van leven (gemeten op de SF-36 mentale en fysieke component), gerelateerde ziekenhuisopname en mortaliteit, met uitzondering van het fysiek functioneren (gemeten met de 6MWT in vergelijking met de hybride vorm. De effectiviteit van home-based hartrevalidatie is daarmee vergelijkbaar met die van andere revalidatievormen (Tegegne 2022). 

Veiligheid van home-based hartrevalidatie

De systematische review van Stefanakis (2022) is uitgevoerd om de incidentie en ernst van de ongewenste effecten (cardiale incidenten) van home-based hartrevalidatie te beschrijven. 

In deze systematische review werden vijf studies ingesloten, met in totaal 808 patiënten die in aanmerking kwamen voor hartrevalidatie. Meer dan de helft van de geïncludeerde patiënten behoorde tot een hoog risicogroep. Slechts één studie rapporteerde ernstige neveneffecten die geassocieerd waren met home-based hartrevalidatie. De incidentie van het aantal ernstige neveneffecten uit de steekproef werd geschat op 1 per 23.823 patiënturen. Er werden geen sterfgevallen of ziekenhuisopnames gevonden die verband hielden met home-based hartrevalidatie. 

Home-based hartrevalidatie is een veilig alternatief voor hartrevalidatie en is vergelijkbaar met de aantallen en ernst in het voorkomen van incidenten bij hartrevalidatie uitgevoerd in een hartcentrum (Stefanakis 2022).

Er werd geen bewijskracht geformuleerd. 

Van bewijs naar aanbeveling

Hierna wordt een samenvatting gegeven van literatuur die niet-systematisch is verzameld, waarbij bestaande nationale en internationale richtlijnen van hoge methodologische kwaliteit zijn geselecteerd. 

Samenvatting literatuur 

Nederlandse praktijkrichtlijn Nederlandse Vereniging voor Cardiologen (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2011) 
Het doel van deze praktijkrichtlijn is het waarborgen van de kwaliteit en veiligheid van fase II-hartrevalidatie ten behoeve van professionals die werkzaam zijn binnen de hartrevalidatie in Nederland. 
In deze praktijkrichtlijn is ervoor gekozen om op grond van de complexiteit van verschillende patiëntenpopulaties een onderverdeling te maken in drie verschillende niveaus van hartrevalidatie. Voor elk van deze niveaus zijn afzonderlijke praktijkeisen opgesteld, waarbij onderscheid wordt gemaakt in de patiëntenselectie, locatie, kwaliteit en veiligheid en faciliteiten (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2011). 
In deze richtlijn wordt beschreven dat voor niveau 1-hartrevalidatiepatiënten (niet-complexe patiënten, d.w.z. met een laag risico) een uitzonderingsregel geldt als het voor patiënten onmogelijk is om het beweegprogramma uit te voeren in een ziekenhuis of hartrevalidatiecentrum om logistieke redenen, zoals afstand en/of vervoersproblematiek. Zij kunnen het programma volgen in een eerstelijns fysiotherapiepraktijk. Ook het ontspannings- en leefstijlprogramma kunnen in dit geval buiten het verwijzend centrum worden uitgevoerd, mits begeleid door hiertoe opgeleide professionals; het informatieprogramma dient evenwel altijd in het verwijzende centrum gevolgd te worden. Als voor een dergelijke aanpak wordt gekozen, moet wat betreft het beweegprogramma worden voldaan aan specifieke criteria die staan beschreven in de NVVC-praktijkrichtlijn. Voor de niveau II-hartpatiënten (complexe patiënten) en niveau III (hartrevalidatie in klinische setting) worden geen uitzonderingen gemaakt in deze praktijkrichtlijn (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2011). Zie ook bijlage C.4-4 (opent in nieuw tabblad)voor specifieke criteria waaraan de praktijk moet voldoen.

Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie (Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR)
Deze richtlijn beschrijft de multidisciplinaire samenwerking ten aanzien van Hartrevalidatie in Nederland. 
De werkgroep selecteerde in deze richtlijn de absolute en relatieve indicaties en contra-indicaties voor hartrevalidatie als relevant voor onze uitgangsvraag. De richtlijn wordt mogelijk binnenkort herzien naar aanleiding van nieuwe wetenschappelijke inzichten. 
De richtlijn betreft de tweede- of derdelijnszorg, maar de resultaten zijn mogelijk te generaliseren naar de eerste lijn.

Richtlijn Hartfalen (Nederlands Huisartsen Genootschap 2021)
Deze richtlijn voor huisartsen betreft patiënten met acuut en chronisch hartfalen. 
De werkgroep selecteerde de volgende aanbevelingen als relevant voor onze uitgangsvraag:

• Ga na hoeveel de patiënt beweegt en wat eventuele belemmeringen zijn.
• Adviseer patiënten die stabiel zijn regelmatig te bewegen voor zover de klachten dat toelaten; houd rekening met de mogelijkheden en wensen van de patiënt.
• Overweeg verwijzing naar:
  • multidisciplinaire hartrevalidatie; 
  • een gespecialiseerde fysio- of oefentherapeut voor beweegadviezen en begeleiding.

Hartrevalidatie leidt mogelijk tot een verminderd risico op ziekenhuisopname en verbetering van de kwaliteit van leven, maar hartrevalidatie is beperkt onderzocht onder ouderen, vrouwen en patiënten met hartfalen met een behouden ejectiefractie en naar bewegen in de thuissituatie, zo stelt deze richtlijn. Uit een focusgroeponderzoek kwam naar voren dat het belangrijk is om een vorm van bewegen te vinden die bij de patiënt past. 
De richtlijn betreft de tweede- of derdelijnszorg, maar de resultaten zijn mogelijk te generaliseren naar de eerste lijn. 

2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease (Pelliccia 2021)
Deze richtlijn geeft handvatten voor het oefenen bij patiënten met chronisch hartfalen. 
De werkgroep selecteerde de volgende aanbevelingen als relevant voor onze uitgangsvraag:

• De oefensessie moet voor een aantal weken persoonsgericht individueel ingericht worden, rekening houdend met de symptomen en objectieve bevindingen tijdens inspanningstesten, zoals de maximale inspanningscapaciteit, de hartslagrespons of hartritmestoornissen. Bij atriumfibrilleren (AF) kan inspanning alleen worden gecontroleerd door kracht of de Borg Rating of Perceived Exertion Scale (BORG (RPE) schaal).
• Hoogrisicopatiënten moeten tijdens de behandeling vaker worden geconsulteerd in de eerste fase. Idealiter zou het oefenen onder toezicht moeten plaatsvinden in een beweegprogramma waaraan home-based hartrevalidatie geleidelijk toegevoegd wordt.
• Als de relevante maatregelen worden getroffen, is het algehele risico van lichaamsbeweging laag, zelfs bij oefenen met een hogere intensiteit en bij patiënten met ernstiger chronisch hartfalen. 
• De intervallen tussen de oefensessies moeten afhangen van de ernst van de ziekte en comorbiditeit, de setting van de sessie (onder supervisie vs. thuis), leeftijd en therapietrouw van de patiënt.

Deze richtlijn betreft de tweede- of derdelijnszorg, maar de resultaten zijn mogelijk te generaliseren naar de eerste lijn.

2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (McDonagh 2021)
Deze richtlijn betreft het hartrevalidatieprogramma bij patiënten met chronisch hartfalen. 
De werkgroep selecteerde de volgende aanbevelingen als relevant voor onze uitgangsvraag:

• De componenten van hartrevalidatieprogramma’s voor patiënten met hartfalen variëren en kunnen bestaan uit benaderingen die op de kliniek zijn gebaseerd, uit thuisprogramma’s, uit casemanagement en uit hybride vormen hiervan.
• Componenten van hartrevalidatieprogramma’s zoals telemonitoring, kunnen op lokaal, regionaal of nationaal niveau worden toegepast.
• Geen enkele vorm van hartrevalidatie lijkt superieur. 
• De organisatie van een hartrevalidatieprogramma moet worden aangepast aan het zorgstelsel, de beschikbare middelen (infrastructuur, faciliteiten, personeel en financiën), het administratieve beleid en moet zijn afgestemd op de behoeften van de patiënt.

NICE guideline chronic heart failure in adults (NG106) (Real 2018)
Deze richtlijn betreft patiënten met hartfalen en baseert zich op de review van Real (2018), waarin de effectiviteit van home-based hartrevalidatie is vergeleken met die van hartrevalidatie in een hartcentrum op de uitkomstmaten mortaliteit, kwaliteit van leven, adverse events, het volhouden van de interventie en fysiek functioneren. In deze review zijn acht studies geïncludeerd en met Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) beoordeeld. 
De richtlijn doet een aantal aanbevelingen:

• Bied mensen met hartfalen een persoonlijk, op inspanning gebaseerd hartrevalidatieprogramma aan, tenzij hun toestand instabiel is. Het programma: 
  • zou moeten worden voorafgegaan door een beoordeling om er zeker van te zijn dat het geschikt is voor de persoon; 
  • moet worden aangeboden in een vorm en in een omgeving (thuis, in de gemeenschap of in het ziekenhuis) die gemakkelijk toegankelijk is voor de persoon; 
  • moet een psychologische en educatieve component omvatten; 
  • kan worden opgenomen in een bestaand hartrevalidatieprogramma;
  • moet vergezeld gaan van informatie over de beschikbare ondersteuning door beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg als de persoon het programma volgt.

NICE Guideline Acute coronary syndromes (NG185) (Corbett 2021)
Deze richtlijn bevat handvatten voor het hartrevalidatieprogramma bij patiënten met coronairlijden. 
De werkgroep selecteerde de volgende aanbevelingen ter bevordering van de participatie van hartrevalidatie als relevant voor onze uitgangsvraag:

• Bied hartrevalidatieprogramma’s aan die bedoeld zijn om mensen te motiveren het programma bij te wonen en af te ronden. Leg uit wat de voordelen zijn van deelname. 
• Bespreek factoren die de patiënt eventueel kunnen tegenhouden om deel te nemen aan een hartrevalidatieprogramma, zoals vervoersproblemen. 
• Bied hartrevalidatieprogramma’s aan op verschillende locaties (incl. bij de persoon thuis, in het ziekenhuis en in de gemeenschap) en op verschillende tijdstippen van de dag, bijvoorbeeld buiten werkuren. Leg de beschikbare opties uit. 
• Maak hartrevalidatie toegankelijk en relevant voor iedereen die een myocard infarct zonder of met ST-elevatie (STEMI/NSTEMI) heeft gehad, met name voor patiënten die minder snel toegang hebben tot deze dienst, zoals mensen uit zwarte, Aziatische en etnische minderheden, ouderen, mensen uit lagere sociaaleconomische groepen, vrouwen, mensen uit plattelandsgemeenschappen, mensen met een verstandelijke beperking en mensen met mentale en fysieke gezondheidsproblemen. 
• Moedig al het personeel, inclusief het senior medisch personeel dat betrokken is bij de zorg voor mensen na een STEMI/NSTEMI aan om hartrevalidatie actief te promoten.

Criteria voor het formuleren van de aanbevelingen

Van bewijs naar aanbeveling    
Er zijn internationaal erkende criteria gehanteerd voor het beoordelen van het bewijs dat ten grondslag ligt aan de aanbevelingen. Deze criteria, evenals de overige overwegingen die de werkgroep formuleerde, bepalen de sterkte van de aanbeveling.

Gewenste effecten    
Er is geen literatuur geselecteerd die de bewijskracht of effecten definieert in dezelfde setting (eerstelijnszorg) als de geformuleerde uitgangsvragen. De werkgroep is echter van mening dat de resultaten van de systematische literatuuronderzoeken die een vergelijkbare setting (home-based hartrevalidatie) beschrijven, gegeneraliseerd kunnen worden naar een beweegprogramma dat wordt uitgevoerd in een eerstelijnspraktijk. 
De volgende gewenste effecten worden in de systematische literatuuronderzoeken beschreven:

• De effectiviteit van een home-based hartrevalidatie is vergelijkbaar met die van telerevalidatie, hartrevalidatie in een hartcentrum of een hybride vorm op fysiek functioneren (gemeten met de 6MWT of de VO₂-piek), de kwaliteit van leven (gemeten op de SF-36 mentale en fysieke component), gerelateerde ziekenhuisopname en mortaliteit met uitzondering van het fysiek functioneren (gemeten met de 6MWT in vergelijking met de hybride vorm.
• Additioneel resulteert home-based hartrevalidatie waarschijnlijk in een klinisch-relevante verbetering van het fysiek functioneren, gemeten met de 6MWT en de VO₂-piek ten opzichte van reguliere zorg zonder een beweegprogramma en zijn de effecten op de kwaliteit van leven (gemeten op de SF-36 mentale en fysieke component), gerelateerde ziekenhuisopname en mortaliteit vergelijkbaar.
• Deze gewenste effecten worden ondersteund door aanbevelingen in (inter)nationale richtlijnen (McDonagh 2021; Real 2018).
• Home-based hartrevalidatie is een veilig alternatief voor hartrevalidatie en de aantallen en ernst van incidenten zijn vergelijkbaar met die bij hartrevalidatie in een hartcentrum. Dat uitvoeren van het beweegprogramma als veilig wordt beschouwd, wordt bevestigd in meerdere studies en richtlijnen, ook als de intensiteit van de oefeningen verhoogd is (Pelliccia 2021; Rognmo 2012; Stefanakis 2022).
• Het uitvoeren van het beweegprogramma in de eerste lijn is een vorm van persoonsgerichte hartrevalidatie. Het aanbieden van nieuwe modellen van persoonsgerichte hartrevalidatie (home-based, telerevalidatie of eerstelijnszorg of een hybride vorm daarvan) heeft de afgelopen jaren (inter)nationaal een grote vlucht genomen, enerzijds door de technologische ontwikkelingen en toename van de digitale vaardigheden van patiënten, anderzijds door de COVID-19-pandemie en de verplaatsing van zorg naar de thuisomgeving (Beatty 2023; Heindl 2022; Taylor 2022; Vromen 2021). 
• De werkgroep is van mening dat het van belang is om de zorg op de persoon af te stemmen, zodat de participatie van de hartrevalidatie wordt vergroot en past bij het uitgangspunt van de juiste zorg op de juiste plek en passende zorg als onderdeel van het Integraal Zorgakkoord (IZA) (Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport 2022).
• Ook de vigerende (inter)nationale richtlijnen beschrijven dat hartrevalidatie met name persoonsgericht aangeboden moet worden, en dat daarbij diverse vormen van hartrevalidatie ingezet kunnen worden (Corbett 2021; McDonagh 2021; Nederlands Huisartsen Genootschap 2021; Pelliccia 2021; Real 2018). 

De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de gewenste effecten van een beweegprogramma in de eerste lijn ten opzichte van het niet uitvoeren van een beweegprogramma groot zijn. 
De werkgroep is van mening dat de gewenste effecten van een beweegprogramma in de eerste lijn ten opzichte van het uitvoeren van een beweegprogramma in een hartcentrum redelijk zijn.

Ongewenste effecten
Er is geen literatuur geselecteerd die de bewijskracht of effecten definieert in dezelfde setting (eerstelijnszorg) als de geformuleerde uitgangsvragen. De werkgroep is echter tot het oordeel gekomen dat de resultaten van de systematische literatuuronderzoeken die een vergelijkbare setting (home-based hartrevalidatie) beschrijven, gegeneraliseerd kunnen worden naar een beweegprogramma in de eerste lijn. 
Er zijn in de literatuur geen ongewenste effecten gevonden. De aantallen en ernst van de ongewenste cardiale incidenten bij hartrevalidatie in de eerste lijn zijn vergelijkbaar met die in een hartcentrum en beschouwt de werkgroep als acceptabel. 
De werkgroep is van mening dat de ongewenste effecten van een beweegprogramma in de eerste lijn ten opzichte van het niet uitvoeren van een beweegprogramma of het uitvoeren van een beweegprogramma in een hartcentrum redelijk zijn. 

Kwaliteit van bewijs
Er is geen literatuur geselecteerd die de bewijskracht of effecten definieert in dezelfde setting (eerstelijnszorg) als de geformuleerde uitgangsvragen. De werkgroep is echter van mening dat de resultaten van de systematische literatuuronderzoeken die een vergelijkbare setting (home-based hartrevalidatie) beschrijven, gegeneraliseerd kunnen worden naar een beweegprogramma in de eerste lijn. 
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de bewijskracht van de gewenste effecten redelijk is en dat de bewijskracht van de ongewenste effecten redelijk is.

Waarden en voorkeuren van patiënten
De werkgroep is van mening dat de patiënten grote waarde hechten aan de interventie en dat daar weinig variatie in zit tussen patiënten. Dit wordt ondersteund door de oproep vanuit de NVVC in samenwerking met Harteraad en de Hartstichting om hartrevalidatie op afstand in te zetten, en eveneens door het dossier Hartrevalidatie dat is uitgevoerd door deze partijen (Harteraad 2020).

Balans gewenste en ongewenste effecten
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat het aanbieden van persoonsgerichte zorg in de hartrevalidatie het volhouden en voltooien van hartrevalidatie en ook de effecten zal bevorderen op kortere en langere termijn. 
De werkgroep is van mening dat de gewenste effecten zeker de ongewenste effecten overtreffen.

Sociaal-economische overwegingen en kosteneffectiviteit
De werkgroep is van mening dat de benodigde middelen voor de interventie verwaarloosbaar zijn. De werkgroep verwacht dat er geen enorme kosten gemaakt zullen worden voor het aanschaffen van benodigde middelen. 
De interventie is waarschijnlijk wel kosteneffectief. Deze aanname is gebaseerd op de literatuur die in deze module is beschreven (andere setting) en het Equalis-rapport (Van Drunen 2021).

Gezondheidsgelijkheid
De werkgroep verwacht dat de interventie zal leiden tot een toename van gezondheidsgelijkheid, omdat de toegankelijkheid van hartrevalidatie vergroot wordt door inzetten van het beweegprogramma in de eerste lijn.

Aanvaardbaarheid
De werkgroep verwacht dat de interventie waarschijnlijk door de meerderheid van de belangrijke stakeholders zal worden geaccepteerd, aangezien dit knelpunt als hoogste was geprioriteerd in de voorbereidende fase. Daarnaast zijn er diverse voorbeelden van initiatieven die deze zorg al succesvol aanbieden, of pogingen daartoe ondernemen. De verwachting is dat zowel artsen, fysio- en oefentherapeuten als patiënten deze interventie zullen accepteren. Aangezien de vergoedingsstructuur nog niet is ingericht, maken andere stakeholders mogelijk bezwaar, denk aan verzekeraars (zie ook het item ‘Haalbaarheid’).

Haalbaarheid
De implementatie van het beweegprogramma in een fysio- of oefentherapeutische praktijk is naar het oordeel van de werkgroep waarschijnlijk wel realistisch, maar ook uitdagend. De voorwaarden die zijn gericht op de praktijkinrichting zijn realiseerbaar.
Het organiseren van een goed regionaal netwerk, waarbij multidisciplinair overleg plaatsvindt, is echter nog niet overal goed geïmplementeerd in de Nederlandse gezondheidszorg. Daarnaast ontbreekt de mogelijkheid voor het elektronisch uitwisselen van gegevens door middels van een elektronisch patiëntendossier. 
Ook de financiële vergoeding van de eerstelijnszorg vanuit de tweede- of derdelijnszorg (substitutie) en het hiermee gepaard gaande multidisciplinair overleg, is in de Nederlandse gezondheidszorg nog niet geborgd. Op dit moment wordt enkel in de tweede of derde lijn de fase II-hartrevalidatie vergoed met het openen van de diagnosebehandelcode voor medisch specialistische zorg door de cardioloog* . Het hartrevalidatietraject, inclusief het beweegprogramma, wordt vanuit deze gelden vergoed. Fase II-hartrevalidatie in de eerste lijn wordt momenteel niet vergoed. Voor de transmurale samenwerkingsverbanden die ten tijde van het schrijven van de richtlijn zijn ingericht, zijn afspraken gemaakt op lokaal niveau en in overleg met de verzekeraars. 
Het implementeren van dit transmurale zorgpad wordt door het ontbreken van financiering bemoeilijkt. Deze belemmeringen zijn niet onbekend bij implementatie van nieuwe zorgpaden in Nederland (Rakers 2023). De afgelopen jaren getroost men zich op beleidsmatig niveau vele inspanningen om de implementatie van nieuwe zorgpaden (waaronder substitutie naar de eerste lijn) te bespoedigen (Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport 2022, 2019; Taskforce Zorg op de juiste plek 2018; Zorginstituut Nederland 2023).

Overige overwegingen
De werkgroep is van mening dat ook de volgende overwegingen van belang zijn om antwoord te kunnen geven op beide uitgangsvragen:

• Het is belangrijk dat de essentiële onderdelen die beschreven zijn in B.1 ‘Persoonsgerichte zorg’ (opent in nieuw tabblad) bij het inzetten van de interventies in overweging genomen worden. 
• In aanvulling op de essentiële onderdelen stelt de fysio- of oefentherapeut, afhankelijk van de lokale samenwerkingsvormen, een additioneel behandelplan op dat is gebaseerd op de context van de eerste lijn.
• Het is belangrijk dat er procesmatig wordt nagegaan: 1) of de patiënt een indicatie heeft voor een beweegprogramma; 2) welke beweegdoelen de patiënt heeft; 3) welke therapievorm en setting hierbij passen.

De werkgroep is van mening dat, in aanvulling op de overige overwegingen, het volgende van belang is om antwoord te kunnen geven op uitgangsvraag 1:

• Het is van belang om aan te sluiten bij de vigerende (inter)nationale richtlijnlijnen. Helaas sluiten de kwaliteitsstandaarden die op het moment van het schrijven van deze richtlijn beschikbaar waren, niet meer aan bij de huidige praktijk en wetenschappelijke bevindingen. De werkgroep doelt op de NVVC-praktijkrichtlijn en de ‘Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie ’ (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2011; Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR 2011). 
• Het is ondoenlijk om een lijst op te stellen van patiënten die in aanmerking komen voor een beweegprogramma in de eerste lijn, omdat bij het stellen van de indicatie voor het beweegprogramma zoveel belemmerende factoren een rol spelen. 
• Bij het uitvoeren van het beweegprogramma in de eerste lijn dient de therapeut rekening te houden met de voorwaarden die gesteld zijn bij uitgangsvraag 2.

De werkgroep is van mening dat in aanvulling op de overige overweging, het volgende van belang is om antwoord te kunnen geven op uitgangsvraag 2:

• Het is van belang om aan te sluiten bij de vigerende (inter)nationale richtlijnlijnen. Helaas sluiten de kwaliteitsstandaarden die op het moment van het schrijven van deze richtlijn beschikbaar waren, niet meer aan bij de huidige praktijk en wetenschappelijke bevindingen. De werkgroep doelt op de NVVC-praktijkrichtlijn en de ‘Richtlijn multidisciplinaire hartrevalidatie’ (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2011; Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR 2011). 
• In deze richtlijn zijn praktijkeisen opgesteld per level (niveau van complexiteit van patiënten), waarbij onderscheid wordt gemaakt in patiëntenselectie, locatie, kwaliteit en veiligheid en faciliteiten. De werkgroep is van mening dat het goed is om aan te sluiten bij deze indeling. De werkgroep heeft hiertoe criteria geselecteerd die relevant zijn voor de eerstelijnszorg (bijlage C.4-4 (opent in nieuw tabblad)). 
• Het uitvoeren van een beweegprogramma door patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen kan leiden tot overbelasting van het hart, wat zelfs levensbedreigende vormen kan aannemen. Daarom is de werkgroep van mening dat er bij de uitvoer van het beweegprogramma:
  • ten minste één fysio- of oefentherapeut aanwezig moet zijn die bekwaam en bevoegd is in het signaleren van overbelastingsverschijnselen en/of levensbedreigende situaties bij coronairlijden of chronisch hartfalen.
  • ten minste twee teamleden van het hartrevalidatieteam aanwezig moeten zijn die bekwaam en bevoegd zijn in Basic Life Support en het gebruik van een automatische externe defibrillator (AED).
• De competenties en vaardigheden waarover de algemeen fysiotherapeut en de hart-, vaat- en longfysiotherapeut beschikt, staan beschreven in het ‘Beroepsprofiel fysiotherapeut (opent in nieuw tabblad)’ en het ‘Beroepsprofiel hart-, vaat-, en longfysiotherapeut (opent in nieuw tabblad)’ (Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie 2021) . De werkgroep is van mening dat de fysio- of oefentherapeut die in de eerste lijn patiënten met coronairlijden en chronisch hartfalen behandelt met behulp van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie, over dezelfde competenties en vaardigheden moet beschikken als de fysio- of oefentherapeut in de tweede of derde lijn. 
• Er dienen structurele afspraken te worden gemaakt over multidisciplinaire samenwerking en communicatie tussen de eerste- en tweede- of derdelijnszorg. De wijze waarop deze samenwerking en communicatie vorm krijgen is afhankelijk van de lokale afspraken. De structurele afspraken betreffen:
  • een goede multidisciplinaire overdracht van de tweede/derde lijn naar de eerstelijns fysio- of oefentherapeut, waarin staat vermeld aan welke programma’s de patiënt, behalve het beweegprogramma, nog meer deelneemt; 
  • structurele mogelijkheden voor overleg over de lijnen van zorg heen; 
  • een eindrapportage van de eerstelijns fysio- of oefentherapeut voor de cardioloog en de huisarts, waarin staat of de individuele doelstellingen zijn bereikt en waarin staat beschreven welke eventuele complicaties zich hebben voorgedaan.
• Het is wenselijk om een patiënt tussentijds te kunnen evalueren in een multidisciplinair overleg (MDO). Hierover dienen, alvorens te starten met de behandeling, structurele multidisciplinaire afspraken te worden gemaakt. Ook de eindevaluatie dient plaats te vinden in een MDO.
• Het is van belang dat de praktijk een AED heeft op de plek waar het beweegprogramma wordt uitgevoerd.e praktijk dient te beschikken over een geactualiseerd calamiteitenplan, dat aanwezig is op de plek waar het beweegprogramma wordt uitgevoerd, dat bekend is bij alle betrokken teamleden.
• Het is van belang om bij noodsituatie te weten welke maatregelen getroffen moeten en hoe iedereen in veiligheid kan worden gebracht. Als de praktijk zich bevindt in een bedrijfsverzamelgebouw is mogelijk een overkoepelend plan voor het hele pand opgesteld. In het calamiteitenplan moet onder andere zijn opgenomen:
  • namen plus telefoonnummers van bedrijf hulpverleners (BHV’ers) (indien van toepassing);
  • alle alarmnummers;
  • waar de blus- en EHBO-middelen aanwezig zijn;
  • hoe het instrueren van het personeel / overige teamleden in zijn werk gaat;
  • wie de calamiteit meldt bij de hulpinstanties;
  • hoe de vluchtroute is.
• De praktijk dient te voldoen aan de KNGF inrichtings- en service-eisen (Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie 2022). In dit document wordt ook beschreven dat de praktijk over adequate materialen ter ondersteuning van onderzoek en behandeling dient te beschikken. Hierbij wil de werkgroep benadrukken dat apparaten voor de bloeddrukmetingen, saturatie- of hartslagmeting bij deze patiëntengroep specifiek van belang zijn.

Aandachtspunten voor implementatie

Bij de implementatie van fase II-hartrevalidatie in de eerste lijn speelt haalbaarheid een belangrijke rol. Zie hiervoor bovenstaande overwegingen. 
Andere belangrijke aspecten voor de implementatie van de aanbevelingen zijn: 

• de investeringen die de praktijkhouder moet doen in de praktijkinrichting;
• versterking van de regionale samenwerkingsverbanden; 
• realisering van financiering ten aanzien van de eerstelijnszorg en samenwerking met de tweede- of derdelijnszorg. 

Kennislacunes

Er is momenteel geen kennis beschikbaar van de effectiviteit van het uitvoeren van het beweegprogramma, als onderdeel van fase II-hartrevalidatie in de eerste lijn. 
De effectiviteit van de uitvoer van het beweegprogramma is veelvuldig onderzocht in de tweede en de derde lijn. Om te bepalen of deze setting van invloed is op de effectiviteit van de hartrevalidatie in de eerste lijn, moet worden onderzocht in methodologisch goed opgezet wetenschappelijk onderzoek. Hiertoe is de volgende onderzoeksvraag geformuleerd: 
‘Wat is de (kosten)effectiviteit van het uitvoeren van een beweegprogramma als onderdeel van fase II-hartrevalidatie in de eerstelijns fysio- of oefentherapiepraktijk in de Nederlandse setting bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen? 
 

* De cardioloog is eindverantwoordelijk voor de hartrevalidatie, maar kan ervoor kiezen om bepaalde taken over te dragen aan de hartrevalidatiecoördinator.

• Bakhshayesh S, Hoseini B, Bergquist R, Nabovati E, Gholoobi A, Mohammad-Ebrahimi S, Eslami S. Cost-utility analysis of home-based cardiac rehabilitation as compared to usual post-discharge care: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2020;18(11):761-76.
• Beatty AL, Beckie TM, Dodson J, Goldstein CM, Hughes JW, Kraus WE, Martin SS, Olson TP, Pack QR, Stolp H, Thomas RJ, Wu WC, Franklin BA. A new era in cardiac rehabilitation delivery: research gaps, questions, strategies, and priorities. Circulation. 2023;147(3):254-66.
• Bullard T, Ji M, An R, Trinh L, Mackenzie M, Mullen SP. A systematic review and meta-analysis of adherence to physical activity interventions among three chronic conditions: cancer, cardiovascular disease, and diabetes. BMC Public Health. 2019;19(1):636.
• Castellanos LR, Viramontes O, Bains NK, Zepeda IA. Disparities in cardiac rehabilitation among individuals from racial and ethnic groups and rural communities – a systematic review. J Racial Ethn Health Disparities. 2019;6(1):1-11.
• Corbett SJ, Ftouh S, Lewis S, Lovibond K. Acute coronary syndromes: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2021;372:m4760.
• Figueiredo TG, de Souza HCM, Neves VR, do Rêgo Barros AEV, Dornelas de Andrade AF, Brandão DC. Effects of physical exercise on the autonomic nervous system in patients with coronary artery disease: a systematic review. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2020;18(11):749-59.
• Harteraad. Harteraad. Dossier Hartrevalidatie – Samenwerkingsprogramma met de Hartstichting. Harteraad; 2020. Beschikbaar via https://harteraad.nl/dossier-artikelen/dossier-hartrevalidatie-samenwerkingsprogramma-met-de-hartstichting/
• Heindl B, Ramirez L, Joseph L, Clarkson S, Thomas R, Bittner V. Hybrid cardiac rehabilitation – The state of the science and the way forward. Prog Cardiovasc Dis. 2022;70:175-82.
• Imran HM, Baig M, Erqou S, Taveira TH, Shah NR, Morrison A, Choudhary G, Wu WC. Home-based cardiac rehabilitation alone and hybrid with center-based cardiac rehabilitation in heart failure: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2019;8(16):e012779.
• Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie. KNGF inrichtings- en service eisen. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie; 2022. Beschikbaar via https://nvfk.kngf.nl/article/richtlijnen-en-es/protocollen/richtlijnen-inrichting-praktijk-kft
• Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, Mutsaers JHAM, Ruitenbeek TH, Schmitt MA, Veenhof C, Driehuis F. KNGF Beroepsprofiel Fysiotherapeut. Over het vakgebied en rollen en competenties van de fysiotherapeut. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF); 2021. Beschikbaar via https://www.kngf.nl/article/vak-en-kwaliteit/beroepscode/beroepsprofiel-fysiotherapeut
• Langendam M, Kuijpers T. Toepassen GRADE voor interventies: tool. The Dutch GRADE Network. 2022.
• Long L, Mordi IR, Bridges C, Sagar VA, Davies EJ, Coats AJ, Dalal H, Rees K, Singh SJ, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1(1):Cd003331.
• Mamataz T, Uddin J, Ibn Alam S, Taylor RS, Pakosh M, Grace SL. Effects of cardiac rehabilitation in low-and middle-income countries: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Prog Cardiovasc Dis. 2022;70:119-74.
• Mares MA, McNally S, Fernandez RS. Effectiveness of nurse-led cardiac rehabilitation programs following coronary artery bypass graft surgery: a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep. 2018;16(12):2304-29.
• McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726.
• Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. Bestuurlijke afspraken paramedische zorg 2019-2022. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS); 2019. Beschikbaar via https://www.zonmw.nl/nl/onderzoek-resultaten/kwaliteit-van-zorg/programmas/programma-detail/paramedische-zorg-2019-2022/
• Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport. Integraal Zorg Akkoord. Den Haag: Samen werken aan gezonde zorg. Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS); 2022. Beschikbaar via https://www.rijksoverheid.nl/documenten/publicaties/2022/09/16/samenvatting-integraal-zorgakkoord
• Nederlands Huisartsen Genootschap, De Boer R, Dieleman-Bij de Vaate A, Isfordink L, Lambermon H, Oud M, Rutten F, Schaafstra A, Strijbis A, Valk M, Van de Pol A, Van den Donk M, Wiersma T. NHG-Standaard Hartfalen (M51). Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Cluster Richtlijnontwikkeling en Wetenschap; 2021. Beschikbaar via https://richtlijnen.nhg.org/
• Nederlandse Vereniging voor Cardiologie. NVVC praktijkrichtlijn hartrevalidatie 2011. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC); 2011. Beschikbaar via https://www.nvvc.nl/Kwaliteit/richtlijnen.
• Oldridge N, Pakosh M, Grace SL. A systematic review of recent cardiac rehabilitation meta-analyses in patients with coronary heart disease or heart failure. Future Cardiol. 2019;15(3):227-49.
• Pelliccia A, Sharma S, Gati S, Bäck M, Börjesson M, Caselli S, Collet JP, Corrado D, Drezner JA, Halle M, Hansen D, Heidbuchel H, Myers J, Niebauer J, Papadakis M, Piepoli MF, Prescott E, Roos-Hesselink JW, Graham Stuart A, Taylor RS, Thompson PD, Tiberi M, Vanhees L, Wilhelm M. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021;42(1):17-96.
• Rakers MM, van OS HJA, Recourt K, Mosis G, Chavannes NH, Struijs JN. Perceived barriers and facilitators of structural reimbursement for remote patient monitoring, an exploratory qualitative study. Health Policy Technol. 2023;12:100718.
• Ramachandran HJ, Jiang Y, Tam WWS, Yeo TJ, Wang W. Effectiveness of home-based cardiac telerehabilitation as an alternative to Phase 2 cardiac rehabilitation of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2022;29(7):1017-43.
• Real J, Cowles E, Wierzbicki AS. Chronic heart failure in adults: summary of updated NICE guidance. BMJ. 2018;362:k3646.
• Resurrección DM, Moreno-Peral P, Gómez-Herranz M, Rubio-Valera M, Pastor L, Caldas de Almeida JM, Motrico E. Factors associated with non-participation in and dropout from cardiac rehabilitation programmes: a systematic review of prospective cohort studies. Eur J Cardiovasc Nurs. 2019;18(1):38-47.
• Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR. Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Cardiologie; 2011. Beschikbaar via https://www.nvvc.nl/Kwaliteit/richtlijnen
• Rognmo Ø, Moholdt T, Bakken H, Hole T, Mølstad P, Myhr NE, Grimsmo J, Wisløff U. Cardiovascular risk of high- versus moderate-intensity aerobic exercise in coronary heart disease patients. Circulation. 2012;126(12):1436-40.
• Santiago de Araújo Pio C, Chaves GS, Davies P, Taylor RS, Grace SL. Interventions to promote patient utilisation of cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2019;2(2):Cd007131.
• Sawilowsky S. New Effect Size Rules of Thumb. JMASM. 2009;8(2).
• Shoemaker MJ, Curtis AB, Vangsnes E, Dickinson MG. Clinically meaningful change estimates for the six-minute walk test and daily activity in individuals with chronic heart failure. Cardiopulm Phys Ther J. 2013;24(3):21-9.
• Sotirakos S, Fouda B, Mohamed Razif NA, Cribben N, Mulhall C, O’Byrne A, Moran B, Connolly R. Harnessing artificial intelligence in cardiac rehabilitation, a systematic review. Future Cardiol. 2022;18(2):154-64.
• Stefanakis M, Batalik L, Antoniou V, Pepera G. Safety of home-based cardiac rehabilitation: A systematic review. Heart Lung. 2022;55:117-26.
• Taskforce Zorg op de juiste plek. De juiste zorgt op de juiste plek. Wie durft? Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Taskforce Zorg op de juiste plek; 2018. Beschikbaar via https://www.dejuistezorgopdejuisteplek.nl/over-ons/
• Taylor RS, Dalal HM, McDonagh STJ. The role of cardiac rehabilitation in improving cardiovascular outcomes. Nat Rev Cardiol. 2022;19(3):180-94.
• Taylor RS, Long L, Mordi IR, Madsen MT, Davies EJ, Dalal H, Rees K, Singh SJ, Gluud C, Zwisler AD. Exercise-Based Rehabilitation for Heart Failure: Cochrane Systematic Review, Meta-Analysis, and Trial Sequential Analysis. JACC Heart Fail. 2019a;7(8):691-705.
• Taylor RS, Sadler S, Dalal HM, Warren FC, Jolly K, Davis RC, Doherty P, Miles J, Greaves C, Wingham J, Hillsdon M, Abraham C, Frost J, Singh S, Hayward C, Eyre V, Paul K, Lang CC, Smith K. The cost effectiveness of REACH-HF and home-based cardiac rehabilitation compared with the usual medical care for heart failure with reduced ejection fraction: A decision model-based analysis. Eur J Prev Cardiol. 2019b;26(12):1252-61.
• Tegegne TK, Rawstorn JC, Nourse RA, Kibret KT, Ahmed KY, Maddison R. Effects of exercise-based cardiac rehabilitation delivery modes on exercise capacity and health-related quality of life in heart failure: a systematic review and network meta-analysis. Open Heart. 2022;9(1):06.
• van Drunen P, Hamstra G, van Son D, Boonen L. Het substitutiepotentieel van uitgebreidere inzet fysio- en oefentherapie. Utrecht: Equalis; 2021. Beschikbaar via https://equalis.nl/
• Vromen T, Brouwers RWM, Jorstad HT, Kraaijenhagen RA, Spee RF, Wittekoek ME, Cramer MJ, van Hal JMC, Hofstra L, Kuijpers PMJC, de Melker EC, Rodrigo SF, Sunamura M, Uszko-Lencer NHMK, Kemps HM. Novel advances in cardiac rehabilitation: Position paper from the Working Group on Preventive Cardiology and Cardiac Rehabilitation of the Netherlands Society of Cardiology. Neth Heart J. 2021;29(10):479-85.
• Wyrwich KW, Tierney WM, Babu AN, Kroenke K, Wolinsky FD. A comparison of clinically important differences in health-related quality of life for patients with chronic lung disease, asthma, or heart disease. Health Serv Res. 2005;40(2):577-91.
• Xia TL, Huang FY, Peng Y, Huang BT, Pu XB, Yang Y, Chai H, Chen M. Efficacy of Different Types of Exercise-Based Cardiac Rehabilitation on Coronary Heart Disease: a Network Meta-analysis. J General Int Med. 2018;33(12):2201-9.
• Xu L, Li F, Zhou C, Li J, Hong C, Tong Q. The effect of mobile applications for improving adherence in cardiac rehabilitation: a systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2019;19(1):166.
• Zhang S, Liang C, Zhang J, Yang X, Meng X. The role and effectiveness of self-management in a home-based cardiac rehabilitation program: A protocol for systematic review and meta analysis. Medicine (Baltimore). 2020;99(31):e20972.
• Zorginstituut Nederland. Advies Passende zorg fysio- en oefentherapie. Den Haag: Zorginstituut Nederland; 2023. Beschikbaar via https://www.zorginstituutnederland.nl/werkagenda/bewegingsapparaat/advies-passende-zorg-fysio–en-oefentherapie.

Literatuur

In deze verantwoording zijn de bevindingen vanuit de literatuur per deelvraag uitgewerkt op basis van de relevante uitkomstmaten. Het proces van bewijs naar aanbeveling is doorlopen op basis van de combinatie van deze deelvragen.

Relevante uitkomstmaten 

De werkgroep is van mening dat het maximale zuurstofverbruik per minuut (VO₂-max) of de piekvolume aanzuurstof (VO₂-piek) voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten zijn.  
De werkgroep is van mening dat ongewenste effecten die zijn gerelateerd aan de interventie belangrijke uitkomstmaten zijn.

Per uitkomstmaat: 

• Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD): De werkgroep definieert een effect > 0,5 als een belangrijk effect (klinisch-relevant verschil) (Sawilowsky 2009). 
• VO₂-piek of VO₂-max: De werkgroep definieert 1 ml/kg/min als een belangrijk effect voor patiënten met chronisch hartfalen (klinisch-relevant verschil) (0-0,5 klein-triviaal; 0,5-0,999 klein; > 1 ml redelijk; > 2 groot) (Tegegne 2022).
• Ongewenste effecten: Alle grote cardiale incidenten die mogelijk gerelateerd zijn aan de interventie beschouwt de werkgroep als ongewenst (Bosco 2021). De werkgroep is van mening dat elk significant verschil ook een klinisch-relevant verschil is (toename van bijvoorbeeld 1 sterfgeval is al relevant).

Criteria voor het formuleren van de aanbevelingen deelvraag 1, 2 en 3 

Van bewijs naar aanbeveling
Er zijn internationaal erkende criteria gehanteerd voor het beoordelen van het bewijs dat ten grondslag ligt aan de aanbevelingen. Dit leverde negen overwegingen op. Deze overwegingen, evenals de overige overwegingen die de werkgroep formuleerde, bepalen de sterkte van de aanbeveling. 
De gewenste en ongewenste effecten en de balans daartussen, evenals de kwaliteit van het bewijs, zijn per deelvraag beschreven. Bij de andere criteria zijn de deelvragen samengenomen. 

Gewenste effecten 

Deelvraag 1.

Er is geen literatuur geselecteerd die direct de bewijskracht of effecten definieert voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. Hierdoor heeft de werkgroep geen gewenste effecten geformuleerd.

Deelvraag 2. 
De werkgroep beoordeelt de gewenste effecten van fysieke training gericht op het verbeteren van het inspanningsvermogen (VO2-max) ten opzichte van gebruikelijke zorg als klinisch-relevant voor de uitkomstmaten VO2-piek, m.u.v. krachttraining versus aerobe training. In de volgende tabel staan de vergelijkingen. 

Deelvraag 3. 
De werkgroep is van mening dat een toename van het totale energieverbruik waarschijnlijk de belangrijkste FITT-factor is voor een kleine verbetering in VO_2-piek bij patiënten met HFrEF. De vergelijking wordt gepresenteerd in de volgende tabel.

Voor het behalen van de gewenste effecten merkt de werkgroep het volgende op: 

• Deze gewenste effecten worden bevestigd in vigerende richtlijnen en position statements, welke bijna uitsluitend onderzoeken met HFrEF-patiënten includeerden. 
• Patiënten met een hogere kwetsbaarheid behalen een grotere winst op het inspanningsvermogen met fysieke training (aerobe en krachttraining) in vergelijking met patiënten die minder kwetsbaar zijn (Pandey 2023). 
• Krachttraining lijkt vooral bij te dragen aan het aerobe inspanningsvermogen (VO₂-max/VO₂-piek) bij patiënten met HFrEF of HFpEF die door beperkte perifere spierkracht/spierkrachtuithoudingsvermogen de aerobe training niet kunnen volhouden (Ambrosetti 2020). 
• Bij cachectische patiënten of bij patiënten met ernstige beperkingen in perifere doorbloeding en/of sterk verminderd perifeer spieruithoudingsvermogen is het nog onzeker wat het effect is van gecombineerde training (krachttraining en aerobe (interval)training).
• IMT lijkt bij patiënten met verminderde inspiratoire ademhaling kracht (Pi-max ≤ 70 van voorspeld), een ventilatoire beperking en/of dyspneuklachten ook bij te dragen aan het inspanningsvermogen (Palau 2019; Palau 2014). 
• IMT lijkt ook zinvol als er een disfunctioneel adempatroon aanwezig is. 
• Een kortere of minder intensieve belasting tijdens intervaltraining kan gunstig zijn voor het patiëntcomfort en het voortzetten van beweegactiviteiten op langere termijn (Guiraud 2012). Het is dus van belang om dit goed op de individuele patiënt af te stemmen.
• Voor HIIT lijk een actief herstelinterval van 40 tot 60% van de VO₂-piek een gunstiger effect te hebben op het verbeteren van de inspanningscapaciteit dan een herstelinterval van 40 tot 50% van de VO₂-piek (Ballesta Garcia 2018).
• Behalve het totale trainingsvolume, lijkt een hogere trainingsintensiteit (zowel continue training als HIT) een belangrijke FITT-factor voor het vergroten van het inspanningsvermogen (VO₂-max/VO₂-piek) (Uddin 2016). 

Ongewenste effecten 

Deelvraag 1.

Er is geen literatuur gevonden die rechtstreeks de bewijskracht of effecten definieert voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. Op grond hiervan heeft de werkgroep geen ongewenste effecten geformuleerd. 

Deelvraag 2.

De werkgroep formuleerde de volgende ongewenste effecten: 

• HIIT kan mogelijk leiden tot verminderde therapietrouw (Ellingsen 2017).
• Wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van HIT is vooral bij goed belastbare mannelijke chronisch hartfalen patiënten uitgevoerd (Franklin 2022). 
• De effectiviteit van HIT is bij patiënten met een implanteerbare cardioverter defibrillator (ICD) niet aangetoond, en er is onzekerheid over de veiligheid bij deze trainingsvorm. 
• Wetenschappelijk onderzoek, aangevuld op aerobe training naar de effecten van krachttraining is uitgevoerd bij gezonde individuen en ouderen, waarbij dynamische krachttraining tegen hogere weerstand meer effect heeft op spierkracht dan dynamische krachttraining tegen lagere weerstand (Borde 2015; Raymond 2013; Schoenfeld 2017). 
• De risico’s op cardiale complicaties lijkt hoger te zijn bij HIIT dan bij matig-intensieve continue training, maar beide trainingsvormen worden als veilig beschouwd (Ellingsen 2017a; Rognmo 2012). 

Deelvraag 3.

Ten aanzien van deelvraag 3 zijn geen ongewenste effecten geformuleerd.

Kwaliteit van bewijs 
De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de gewenste effecten zoals hiervoor genoemd bij de gewenste effecten. 

Deelvraag 1.

Er is geen literatuur gevonden die direct de bewijskracht of effecten definieert voor het beantwoorden van de uitgangsvraag. Hierdoor heeft de werkgroep geen kwaliteit van bewijs geformuleerd. 

Deelvraag 2.

De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de effecten van oefentherapie op de VO₂-piek vergeleken met reguliere zorg als laag. 
Waarbij geldt dat de bewijskracht van: 

• aerobe training versus reguliere zorg wordt beoordeeld als redelijk;
• inspiratoire ademhalingsmusculatuur training versus reguliere zorg wordt beoordeeld als laag;
• gecombineerde training (krachttraining en aerobe training) versus reguliere zorg wordt beoordeeld als zeer laag.

De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de effecten van verschillende trainingsvormen op de VO₂-piek als laag, waarbij geldt dat de bewijskracht van:

• aerobe training versus krachttraining wordt beoordeeld als zeer laag;
• hoogintensieve intervaltraining versus aerobe continue training wordt beoordeeld als laag.

Deelvraag 3.

De werkgroep beoordeelt de bewijskracht van de gewenste effecten van het vergroten van het trainingsvolume/energieverbruik op de VO2-piek als redelijk. 

Waarden en voorkeuren van patiënten 
De werkgroep is van mening dat patiënten redelijke waarde hechten aan het inzetten van fysieke trainingen en dat daar weinig variatie in zit tussen patiënten onderling. Het is met name van belang om aan te sluiten bij de doelstellingen, waarde, voorkeuren en verwachtingen van de patiënt. Deze bevinding wordt ondersteund door het dossier Hartrevalidatie dat is uitgevoerd door deze partijen, en ook het aangedragen knelpunt vanuit de Harteraad (Harteraad). 

Balans gewenste en ongewenste effecten 
De werkgroep is van mening dat de gewenste effecten de ongewenste effecten zeker overtreffen voor fysieke training bij patiënten met HFrEF of HFpEF. De motivatie hiervoor is dat de effecten van fysieke training leiden tot een verbetering van het inspanningsvermogen.

Sociaal-economische overwegingen en kosteneffectiviteit 
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de mate waarin middelen nodig zijn voor de interventie verwaarloosbaar tot matig is. De werkgroep geeft aan dat er door de therapeut geen additionele middelen aangeschaft hoeven te worden om deze in te zetten. 
De werkgroep geeft aan dat door de aanpassing van de FITT-factoren, het beweegprogramma meer persoonsgericht kan worden ingezet, leidt mogelijk tot kostenbesparing, al is de specifieke bijdrage van een FITT-factor op de kosteneffectiviteit onbekend. 

Gezondheidsgelijkheid 
De werkgroep verwacht dat de interventie zal leiden tot een toename van de gezondheidsgelijkheid. Het aanbieden van de fysieke training gericht op het individu, zal de mogelijk positieve effecten van de hartrevalidatie gelijker trekken. 

Aanvaardbaarheid 
De werkgroep verwacht dat de interventie door de meerderheid van alle belangrijke stakeholders wordt geaccepteerd. Fysieke training wordt momenteel al aangeboden in de hartrevalidatie. 

Haalbaarheid 
De implementatie van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie wordt door de werkgroep als realistisch beoordeeld. Fysieke training wordt momenteel al aangeboden in de hartrevalidatie.

Overige overwegingen 

• ‘Onderbelast’ trainen lijkt frequent voor te komen in de klinische praktijk. Het is van belang persoonsgerichte zorg te kunnen geven en de trainingsintensiteit af te kunnen stemmen aan de hand van een maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest met gasanalyse. Zie B.6 ‘Meetinstrumenten (opent in nieuw tabblad)’.
• De keuze voor FITT-factoren wordt beïnvloed door de mogelijkheden, voorkeuren en doelstelling van de patiënt, waarbij rekening wordt gehouden met comorbiditeit, ernst van de aandoening, risicofactoren, kinesiofobie, limiterende factoren, medicatie, tekenen van cardiale overbelasting/AP, ICD-instellingen, etc.
• De uitgangsvraag heeft enkel betrekking op het verbeteren van het inspanningsvermogen, echter dit behandeldoel is niet voor alle patiënten haalbaar gezien het verschil in trainbaarheid. Er worden ook andere doelen met de fase II-hartrevalidatie nagestreefd, zoals het verbeteren van het krachtuithoudingsvermogen bij patiënten met krachtgerelateerde beperkingen in het algemeen dagelijks leven. De werkgroep verwijst naar de FITT-factoren in het artikel van Achttien (2015).
• Er is in deze module niet afgewaardeerd binnen GRADE voor indirectheid. De werkgroep oordeelt dat de uitkomstmaat die geselecteerd is, direct gerelateerd is tot het fysiek functioneren, als onderdeel van de uitgangsvraag. Indien er een patiëntgerelateerde uitkomstmaat geselecteerd zou worden (bijv. kwaliteit van leven) zou dit geen antwoord kunnen geven op de uitgangsvraag. Wel is er vanuit de literatuur bekend dat toename van de VO₂-piek geassocieerd is met een lager risico op cardiovasculaire mortaliteit of ziekenhuisopname (Swank 2012).
• Krachttraining die leidt tot uitputting, of waarbij met vasalva kracht gezet wordt of > 80% 1 RM bij chronisch hartfalen is ongeschikt. De patiënt dient binnen 2 tot 3 uur na de training hersteld zijn.
• Vlak na de oriënterende zoekactie die in deze richtlijn werd uitgevoerd voor deelvraag 2, verscheen een review met een meta-analyse (Edwards 2023), waarin geconcludeerd werd dat HIIT effectiever is dan matig-intensieve aerobe continue training voor het verbeteren van het inspanningsvermogen bij patiënten met HFrEF of HFpEF.
• De werkgroep is van mening dat symmetrische functionele bewegingen binnen de pijngrens (op souplesse met ademcontrole) binnen 6 weken postoperatief gestart kan worden in overleg met de cardioloog (Ennis 2022).
• Dat gestart dient te worden met trainingsprincipes die zijn gerelateerd aan de meest beperkende pathologie/aandoening (bij patiënten met comorbiditeiten). Bij onzekerheid wordt geadviseerd om laag-matig-intensief te starten. Borg < 12-13.
• Dat pre-training wenselijk is zoals te starten met krachttraining met een geschatte weerstand van < 30% van het 1RM, met 2-3 series van 10 herhalingen, voordat het RM wordt bepaald. Voor HITT geldt 2 weken pre-training waarbij gekozen kan worden voor een lagere intensiteit, met kortere blokken (2-3 min)met hoge intensiteit en/ of langere blokken (≥ 4 min) met laag-matige intensiteit.
• De essentiële onderdelen die genoemd zijn in B.1 ‘Persoonsgerichte zorg (opent in nieuw tabblad)’ bij het inzetten van de interventies moeten in overweging genomen worden. 
• Alvorens het beweegprogramma aan te bieden, moet worden nagegaan of deze vorm van hartrevalidatie past bij het behalen van de gekozen revalidatiedoelen (zie B.4 ‘Anamnese (opent in nieuw tabblad)’ en B.5 ‘Lichamelijk onderzoek en behandelplan (opent in nieuw tabblad)’).
• Alvorens het beweegprogramma aan te bieden moet worden nagegaan of hartrevalidatie aansluit bij zorgvraag, individuele kenmerken, mogelijkheden, wensen, behoeften, leerstrategie en context van de patiënt (zie B.1 ‘Persoonsgerichte zorg (opent in nieuw tabblad)’).
• Alvorens het beweegprogramma aan te bieden moet worden nagegaan of de hartrevalidatie uitgevoerd kan worden, rekening houdend met de (relatieve) contra-indicaties en comorbiditeit (zie B.7 ‘Indicatiestelling (opent in nieuw tabblad)’) en de complexiteit van het ziektebeeld.
• De cardioloog is eindverantwoordelijk voor de hartrevalidatie en de verwijzing. De cardioloog kan er echter voor kiezen om bepaalde taken (zoals de coördinatie) over te dragen aan de hartrevalidatiecoördinator of verpleegkundig specialist.
• Gedurende het gehele hartrevalidatieprogramma wordt samen met de patiënt beoordeeld of het gekozen beweegprogramma nog voldoende op de patiënt is afgestemd of dat het bijgesteld dient te worden. Er dient, indien nodig, overlegd te worden met het multidisciplinair hartrevalidatieteam, zodat een aanpassing van het hartrevalidatieprogramma overwogen kan worden. Zie hiervoor ook C.7 ‘Evaluatie, stopcriteria en afsluiting van de behandeling (opent in nieuw tabblad)’.

Aandachtspunten voor implementatie 

Er zijn geen aandachtspunten geformuleerd.

Kennislacunes 

De Kwaliteit van bewijs voor fysieke training bij patiënten met HFpEF hartfalen op de uitkomstmaat VO₂-piek is grotendeels op laag tot redelijke kwaliteit van bewijs uitgekomen ten gevolge van de risico op vertekening en onnauwkeurigheid. Om gericht een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit zouden er daarom meerdere studies uitgevoerd moeten worden naar de specifieke FITT-factoren, waarbij vooral een cohort van voldoende omvang moet worden geïncludeerd.
 

• Achttien RJ, Vromen T, Staal JB, Peek N, Spee RF, Niemeijer VM, Kemps HM. Development of evidence-based clinical algorithms for prescription of exercise-based cardiac rehabilitation. Neth Heart J. 2015;23(12):563-75.
• Adamyan KG, Chilingaryan AL, Tumasyan LR, Tunyan LG. Comparative efficacyof resistance and aerobic training on functional status and cardiac parametersin hypertensive patients with diastolic heart failure with preserved ejectionfraction. Eur Heart J 2013;34(184).
• Ambrosetti M, Abreu A, Corra U, Davos CH, Hansen D, Frederix I, Iliou MC, Pedretti RF, Schmid JP, Vigorito C, Voller H, Wilhelm M, Piepoli MF, Bjarnason-Wehrens B, Berger T, Cohen-Solal A, Cornelissen V, Dendale P, Doehner W, Gaita D, Gevaert AB, Kemps H, Kraenkel N, Laukkanen J, Mendes M, Niebauer J, Simonenko M, Zwisler AO. Secondary prevention through comprehensive cardiovascular rehabilitation: From knowledge to implementation. 2020 update. A position paper from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2021 May 14;28(5):460-95.
• Angadi SS, Mookadam F, Lee CD, Tucker WJ, Haykowsky MJ, Gaesser GA. High-intensity interval training vs. moderate-intensity continuous exercise training in heart failure with preserved ejection fraction: a pilot study. J Appl Physiol (1985). 2015;119(6):753-8.
• Aniello Ascione A, Aversa M, Attena E, al. Benefits of exercise training in type 2 diabetic patients with heart failure with preserved ejection fraction. Eur J Prev Cardiology. 2013;20(1 Suppl. 1):S100.
• Antunes-Correa LM, Nobre TS, Groehs RV, Alves MJ, Fernandes T, Couto GK, Rondon MU, Oliveira P, Lima M, Mathias W, Brum PC, Mady C, Almeida DR, Rossoni LV, Oliveira EM, Middlekauff HR, Negrao CE. Molecular basis for the improvement in muscle metaboreflex and mechanoreflex control in exercise-trained humans with chronic heart failure. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2014;307(11):H1655-66.
• Araujo BTS, Leite JC, Fuzari HKB, Pereira de Souza RJ, Remigio MI, Dornelas de Andrade A, Lima Campos S, Cunha Brandao D. Influence of high-intensity interval training versus continuous training on functional capacity in individuals with heart failure: a systematic review and meta-analysis. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2019;39(5):293-8.
• Beer M, Wagner D, Myers J, Sandstede J, Kostler H, Hahn D, Neubauer S, Dubach P. Effects of exercise training on myocardial energy metabolism and ventricular function assessed by quantitative phosphorus-31 magnetic resonance spectroscopy and magnetic resonance imaging in dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2008;51(19):1883-91.
• Bjarnason-Wehrens B, Mayer-Berger W, Meister ER, Baum K, Hambrecht R, Gielen S, German Federation for Cardiovascular P, Rehabilitation. Recommendations for resistance exercise in cardiac rehabilitation. Recommendations of the German Federation for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004;11(4):352-61.
• Borde R, Hortobagyi T, Granacher U. Dose-response relationships of resistance training in healthy old adults: a systematic review and meta-analysis. Sports Med. 2015;45(12):1693-720.
• Boulmpou A, Theodorakopoulou MP, Boutou AK, Alexandrou ME, Papadopoulos CE, Bakaloudi DR, Pella E, Sarafidis P, Vassilikos V. Effects of different exercise programs on the cardiorespiratory reserve in HFpEF patients: a systematic review and meta-analysis. Hellenic J Cardiol. 2022;64:58-66.
• Boyde M, Rankin J, Whitty JA, Peters R, Holliday J, Baker C, Hwang R, Lynagh D, Korczyk D. Patient preferences for the delivery of cardiac rehabilitation. Patient Educ Couns. 2018;101(12):2162-9.
• Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L, Consortium ANS. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. J Clin Epidemiol. 2010;63(12):1308-11.
• Brubaker PH, Avis T, Rejeski WJ, Mihalko SE, Tucker WJ, Kitzman DW. Exercise training effects on the relationship of physical function and health-related quality of life among older heart failure patients with preserved ejection fraction. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2020;40(6):427-33.
• Brubaker PH, Moore JB, Stewart KP, Wesley DJ, Kitzman DW. Endurance exercise training in older patients with heart failure: results from a randomized, controlled, single-blind trial. J Am Geriatr Soc. 2009;57(11):1982-9.
• Donelli da Silveira ABdL, J. da Silva Piardi, D. dos Santos Macedo D, Zanini M, Rosane Nery, A Laukkanen J, Stein R. High-intensity interval training is effective and superior to moderate continuous training in patients with heart failure with preserved ejection fraction: a randomized clinical trial. Eur J Prev Cardiol. 2020 Nov;27(16):1733-43.
• Edelmann F, Gelbrich G, Dungen HD, Frohling S, Wachter R, Stahrenberg R, Binder L, Topper A, Lashki DJ, Schwarz S, Herrmann-Lingen C, Loffler M, Hasenfuss G, Halle M, Pieske B. Exercise training improves exercise capacity and diastolic function in patients with heart failure with preserved ejection fraction: results of the Ex-DHF (Exercise training in Diastolic Heart Failure) pilot study. J Am Coll Cardiol. 2011;58(17):1780-91.
• Edwards J, Shanmugam N, Ray R, Jouhra F, Mancio J, Wiles J, Marciniak A, Sharma R, O’Driscoll J. Exercise mode in heart failure: a systematic review and meta-analysis. Sports Med Open. 2023;9(1):3.
• Eleuteri E, Mezzani A, Di Stefano A, Vallese D, Gnemmi I, Delle Donne L, Taddeo A, Della Bella S, Giannuzzi P. Aerobic training and angiogenesis activation in patients with stable chronic heart failure: a preliminary report. Biomarkers. 2013;18(5):418-24.
• Ellingsen Ø, Halle M, Conraads V, Støylen A, Dalen H, Delagardelle C, Larsen AI, Hole T, Mezzani A, Van Craenenbroeck EM, Videm V, Beckers P, Christle JW, Winzer E, Mangner N, Woitek F, Höllriegel R, Pressler A, Monk-Hansen T, Snoer M, Feiereisen P, Valborgland T, Kjekshus J, Hambrecht R, Gielen S, Karlsen T, Prescott E, Linke A. High-intensity interval training in patients with heart failure with reduced ejection fraction. Circulation. 2017a;135(9):839-49.
• Ellingsen O, Halle M, Conraads V, Stoylen A, Dalen H, Delagardelle C, Larsen AI, Hole T, Mezzani A, Van Craenenbroeck EM, Videm V, Beckers P, Christle JW, Winzer E, Mangner N, Woitek F, Hollriegel R, Pressler A, Monk-Hansen T, Snoer M, Feiereisen P, Valborgland T, Kjekshus J, Hambrecht R, Gielen S, Karlsen T, Prescott E, Linke A, Group SHFS. High-intensity interval training in patients with heart failure with reduced ejection fraction. Circulation. 2017b;135(9):839-49.
• Ennis S, Lobley G, Worrall S, Evans B, Kimani PK, Khan A, Powell R, Banerjee P, Barker T, McGregor G. Effectiveness and safety of early initiation of poststernotomy cardiac rehabilitation exercise training: the SCAR randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2022;7(8):817-24.
• Erbs S, Hollriegel R, Linke A, Beck EB, Adams V, Gielen S, Mobius-Winkler S, Sandri M, Krankel N, Hambrecht R, Schuler G. Exercise training in patients with advanced chronic heart failure (NYHA IIIb) promotes restoration of peripheral vasomotor function, induction of endogenous regeneration, and improvement of left ventricular function. Circ Heart Fail. 2010;3(4):486-94.
• Gevaert AB, Adams V, Bahls M, Bowen TS, Cornelissen V, Dörr M, Hansen D, Kemps HM, Leeson P, Van Craenenbroeck EM, Kränkel N. Towards a personalised approach in exercise-based cardiovascular rehabilitation: How can translational research help? A ‘call to action’ from the Section on Secondary Prevention and Cardiac Rehabilitation of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2020;27(13):1369-85.
• Gomes Neto M, Duraes AR, Conceicao LSR, Saquetto MB, Ellingsen O, Carvalho VO. High intensity interval training versus moderate intensity continuous training on exercise capacity and quality of life in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2018;261:134-41.
• Hansen D, Abreu A, Ambrosetti M, Cornelissen V, Gevaert A, Kemps H, Laukkanen JA, Pedretti R, Simonenko M, Wilhelm M, Davos CH, Doehner W, Iliou MC, Krankel N, Voller H, Piepoli M. Exercise intensity assessment and prescription in cardiovascular rehabilitation and beyond: why and how: a position statement from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology. Eur J Prev Cardiol. 2022;29(1):230-45.
• Hansen D, Abreu A, Doherty P, Voller H. Dynamic strength training intensity in cardiovascular rehabilitation: is it time to reconsider clinical practice? A systematic review. Eur J Prev Cardiol. 2019;26(14):1483-92.
• Hansen D, Niebauer J, Cornelissen V, Barna O, Neunhauserer D, Stettler C, Tonoli C, Greco E, Fagard R, Coninx K, Vanhees L, Piepoli MF, Pedretti R, Ruiz GR, Corra U, Schmid JP, Davos CH, Edelmann F, Abreu A, Rauch B, Ambrosetti M, Braga SS, Beckers P, Bussotti M, Faggiano P, Garcia-Porrero E, Kouidi E, Lamotte M, Reibis R, Spruit MA, Takken T, Vigorito C, Voller H, Doherty P, Dendale P. Exercise prescription in patients with different combinations of cardiovascular disease risk factors: a consensus statement from the EXPERT Working Group. Sports Med. 2018;48(8):1781-97.
• Ismail H, McFarlane JR, Dieberg G, Smart NA. Exercise training program characteristics and magnitude of change in functional capacity of heart failure patients. Int J Cardiol. 2014;171(1):62-5.
• Kitzman DW, Brubaker PH, Herrington DM, Morgan TM, Stewart KP, Hundley WG, Abdelhamed A, Haykowsky MJ. Effect of endurance exercise training on endothelial function and arterial stiffness in older patients with heart failure and preserved ejection fraction: a randomized, controlled, single-blind trial. J Am Coll Cardiol. 2013;62(7):584-92.
• Kulcu DG, Kurtais Y, Tur BS, Gulec S, Seckin B. The effect of cardiac rehabilitation on quality of life, anxiety and depression in patients with congestive heart failure. A randomized controlled trial, short-term results. Eura Medicophys. 2007;43(4):489-97.
• Laoutaris I, Dritsas A, Brown MD, Manginas A, Alivizatos PA, Cokkinos DV. Inspiratory muscle training using an incremental endurance test alleviates dyspnea and improves functional status in patients with chronic heart failure. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004;11(6):489-96.
• Liguori G. ACSM’s Guidelines for ExerciseTesting and Prescription. 11e druk. Indianapolis: Wolters Kluwer Health; 2021.
• Maiorana AJ, Naylor LH, Exterkate A, Swart A, Thijssen DH, Lam K, O’Driscoll G, Green DJ. The impact of exercise training on conduit artery wall thickness and remodeling in chronic heart failure patients. Hypertension. 2011;57(1):56-62.
• Maldonado-Martín SD, Brubaker, H. Eggebeen, Stewart KP, Kitzman DW. Association between 6-minute walk test distance and objective variables of functional capacity after exercise training in elderly heart failure patients with preserved ejection fraction: a randomized exercise trial.  Arch Phys Med Rehabil. 2017 Mar;98(3):600-3.
• Malfatto G, Branzi G, Osculati G, Valli P, Cuoccio P, Ciambellotti F, Parati G, Facchini M. Improvement in left ventricular diastolic stiffness induced by physical training in patients with dilated cardiomyopathy. J Card Fail. 2009;15(4):327-33.
• Mandic S, Hodge C, Stevens E, Walker R, Nye ER, Body D, Barclay L, Williams MJ. Effects of community-based cardiac rehabilitation on body composition and physical function in individuals with stable coronary artery disease: 1.6-year followup. Biomed Res Int. 2013;2013:903604.
• McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Bohm M, Burri H, Butler J, Celutkiene J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A, Group ESCSD. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726.
• Mehra VM, Gaalema DE, Pakosh M, Grace SL. Systematic review of cardiac rehabilitation guidelines: Quality and scope. Eur J Prev Cardiol. 2020;27(9):912-28.
• Mezzani A, Grassi B, Jones AM, Giordano A, Corra U, Porcelli S, Della Bella S, Taddeo A, Giannuzzi P. Speeding of pulmonary VO2 on-kinetics by light-to-moderate-intensity aerobic exercise training in chronic heart failure: clinical and pathophysiological correlates. Int J Cardiol. 2013a;167(5):2189-95.
• Mezzani A, Hamm LF, Jones AM, McBride PE, Moholdt T, Stone JA, Urhausen A, Williams MA, European Association for Cardiovascular P, Rehabilitation, American Association of C, Pulmonary R, Canadian Association of Cardiac R. Aerobic exercise intensity assessment and prescription in cardiac rehabilitation: a joint position statement of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Canadian Association of Cardiac Rehabilitation. Eur J Prev Cardiol. 2013b;20(3):442-67.
• Mitchell BL, Lock MJ, Davison K, Parfitt G, Buckley JP, Eston RG. What is the effect of aerobic exercise intensity on cardiorespiratory fitness in those undergoing cardiac rehabilitation? A systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2019;53(21):1341-51.
• Myers J, Hadley D, Oswald U, Bruner K, Kottman W, Hsu L, Dubach P. Effects of exercise training on heart rate recovery in patients with chronic heart failure. Am Heart J. 2007;153(6):1056-63.
• Nederlands Huisartsen Genootschap, De Boer R, Dieleman-Bij de Vaate A, Isfordink L, Lambermon H, Oud M, Rutten F, Schaafstra A, Strijbis A, Valk M, van de Pol A, van den Donk M, Wiersma T. NHG-Standaard Hartfalen (M51). Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), Cluster Richtlijnontwikkeling en Wetenschap; 2021.
• Beschikbaar via https://richtlijnen.nhg.org/
• Nichols S, Taylor C, Goodman T, Page R, Kallvikbacka-Bennett A, Nation F, Clark AL, Birkett ST, Carroll S, Ingle L. Routine exercise-based cardiac rehabilitation does not increase aerobic fitness: A CARE CR study. Int J Cardiol. 2020;305:25-34.
• O’Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, Keteyian SJ, Cooper LS, Ellis SJ, Leifer ES, Kraus WE, Kitzman DW, Blumenthal JA, Rendall DS, Miller NH, Fleg JL, Schulman KA, McKelvie RS, Zannad F, Pina IL, Investigators H-A. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA. 2009;301(14):1439-50.
• Oberman A, Fletcher GF, Lee J, Nanda N, Fletcher BJ, Jensen B, Caldwell ES. Efficacy of high-intensity exercise training on left ventricular ejection fraction in men with coronary artery disease (the Training Level Comparison Study). Am J Cardiol. 1995;76(10):643-7.
• Palau P, Dominguez E, Lopez L, Ramon JM, Heredia R, Gonzalez J, Santas E, Bodi V, Minana G, Valero E, Mollar A, Bertomeu Gonzalez V, Chorro FJ, Sanchis J, Lupon J, Bayes-Genis A, Nunez J. Inspiratory muscle training and functional electrical stimulation for treatment of heart failure with preserved ejection fraction: the TRAINING-HF Trial. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2019;72(4):288-97.
• Palau P, Dominguez E, Nunez E, Schmid JP, Vergara P, Ramon JM, Mascarell B, Sanchis J, Chorro FJ, Nunez J. Effects of inspiratory muscle training in patients with heart failure with preserved ejection fraction. Eur J Prev Cardiol. 2014;21(12):1465-73.
• Pandey A, Kitzman DW, Nelson MB, Pastva AM, Duncan P, Whellan DJ, Mentz RJ, Chen H, Upadhya B, Reeves GR. Frailty and effects of a multidomain physical rehabilitation intervention among older patients hospitalized for acute heart failure: a secondary analysis of a randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2023.
• Passino C, Del Ry S, Severino S, Gabutti A, Prontera C, Clerico A, Giannessi D, Emdin M. C-type natriuretic peptide expression in patients with chronic heart failure: effects of aerobic training. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008;15(2):168-72.
• Pattyn N, Beulque R, Cornelissen V. Aerobic Interval vs. Continuous training in patients with coronary artery disease or heart failure: an updated systematic review and meta-analysis with a focus on secondary outcomes. Sports Med. 2018;48(5):1189-205.
• Patwala AY, Woods PR, Sharp L, Goldspink DF, Tan LB, Wright DJ. Maximizing patient benefit from cardiac resynchronization therapy with the addition of structured exercise training: a randomized controlled study. J Am Coll Cardiol. 2009;53(25):2332-9.
• Pelliccia A, Sharma S, Gati S, Back M, Borjesson M, Caselli S, Collet JP, Corrado D, Drezner JA, Halle M, Hansen D, Heidbuchel H, Myers J, Niebauer J, Papadakis M, Piepoli MF, Prescott E, Roos-Hesselink JW, Stuart AG, Taylor RS, Thompson PD, Tiberi M, Vanhees L, Wilhelm M. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2021;74(6):545.
• Piepoli MF, Conraads V, Corra U, Dickstein K, Francis DP, Jaarsma T, McMurray J, Pieske B, Piotrowicz E, Schmid JP, Anker SD, Solal AC, Filippatos GS, Hoes AW, Gielen S, Giannuzzi P, Ponikowski PP. Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus document of the Heart Failure Association and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Heart Fail. 2011;13(4):347-57.
• Raymond MJ, Bramley-Tzerefos RE, Jeffs KJ, Winter A, Holland AE. Systematic review of high-intensity progressive resistance strength training of the lower limb compared with other intensities of strength training in older adults. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(8):1458-72.
• Real J, Cowles E, Wierzbicki AS. Chronic heart failure in adults: summary of updated NICE guidance. Bmj. 2018;362:k3646.
• Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR. Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie 2011. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Cardiologie; 2011. Beschikbaar via https://www.nvvc.nl/Kwaliteit/richtlijnen
• Ribeiro JP, Chiappa GR, Neder JA, Frankenstein L. Respiratory muscle function and exercise intolerance in heart failure. Curr Heart Fail Rep. 2009;6(2):95-101.
• Rognmo O, Hetland E, Helgerud J, Hoff J, Slordahl SA. High intensity aerobic interval exercise is superior to moderate intensity exercise for increasing aerobic capacity in patients with coronary artery disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2004;11(3):216-22.
• Rognmo Ø, Moholdt T, Bakken H, Hole T, Mølstad P, Myhr NE, Grimsmo J, Wisløff U. Cardiovascular risk of high- versus moderate-intensity aerobic exercise in coronary heart disease patients. Circulation. 2012;126(12):1436-40.
• Sandri M, Kozarez I, Adams V, Mangner N, Hollriegel R, Erbs S, Linke A, Mobius-Winkler S, Thiery J, Kratzsch J, Teupser D, Mende M, Hambrecht R, Schuler G, Gielen S. Age-related effects of exercise training on diastolic function in heart failure with reduced ejection fraction: the Leipzig Exercise Intervention in Chronic Heart Failure and Aging (LEICA) Diastolic Dysfunction Study. Eur Heart J. 2012;33(14):1758-68.
• Sawilowsky S. New effect size rules of thumb. JMASM. 2009;8(2).
• Schoenfeld BJ, Grgic J, Ogborn D, Krieger JW. Strength and hypertrophy adaptations between low- vs. high-load resistance training: a systematic review and meta-analysis. J Strength Cond Res. 2017;31(12):3508-23.
• Schünemann HJ, Wiercioch W, Brozek J, Etxeandia-Ikobaltzeta I, Mustafa RA, Manja V, Brignardello-Petersen R, Neumann I, Falavigna M, Alhazzani W, Santesso N, Zhang Y, Meerpohl JJ, Morgan RL, Rochwerg B, Darzi A, Rojas MX, Carrasco-Labra A, Adi Y, AlRayees Z, Riva J, Bollig C, Moore A, Yepes-Nuñez JJ, Cuello C, Waziry R, Akl EA. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks for adoption, adaptation, and de novo development of trustworthy recommendations: GRADE-ADOLOPMENT. J Clin Epidemiol. 2017;81:101-10.
• Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. 2017;358:j4008.
• Smart NA, Haluska B, Jeffriess L, Leung D. Exercise training in heart failure with preserved systolic function: a randomized controlled trial of the effects on cardiac function and functional capacity. Congest Heart Fail. 2012;18(6):295-301.
• Swank AM, Horton J, Fleg JL, Fonarow GC, Keteyian S, Goldberg L, Wolfel G, Handberg EM, Bensimhon D, Illiou MC, Vest M, Ewald G, Blackburn G, Leifer E, Cooper L, Kraus WE, Investigators H-A. Modest increase in peak VO2 is related to better clinical outcomes in chronic heart failure patients: results from heart failure and a controlled trial to investigate outcomes of exercise training. Circ Heart Fail. 2012;5(5):579-85.
• Tegegne TK, Rawstorn JC, Nourse RA, Kibret KT, Ahmed KY, Maddison R. Effects of exercise-based cardiac rehabilitation delivery modes on exercise capacity and health-related quality of life in heart failure: a systematic review and network meta-analysis. Open Heart. 2022;9(1):06.
• Terziyski KV, Marinov BI, Aliman OI, St Kostianev S. Oxygen uptake efficiency slope and chronotropic incompetence in chronic heart failure and chronic obstructive pulmonary disease. Folia Med (Plovdiv). 2009;51(4):18-24.
• Uddin J, Zwisler AD, Lewinter C, Moniruzzaman M, Lund K, Tang LH, Taylor RS. Predictors of exercise capacity following exercise-based rehabilitation in patients with coronary heart disease and heart failure: A meta-regression analysis. Eur J Prev Cardiol. 2016;23(7):683-93.
• Vasiliauskas D, Benetis R, Jasiukeviciene L, Grizas V, Marcinkeviciene J, Navickas R, Leimoniene L. Exercise training after coronary angioplasty improves cardiorespiratory function. Scand Cardiovasc J. 2007;41(3):142-8.
• Vromen T, Kraal JJ, Kuiper J, Spee RF, Peek N, Kemps HM. The influence of training characteristics on the effect of aerobic exercise training in patients with chronic heart failure: A meta-regression analysis. Int J Cardiol. 2016;208:120-7.
• Vromen T, Spee RF, Kraal JJ, Peek N, van Engen-Verheul MM, Kraaijenhagen RA, Gijsbers HJ, Kemps HM. Exercise training programs in Dutch cardiac rehabilitation centres. Neth Heart J. 2013;21(3):138-43.
• Wisloff U, Stoylen A, Loennechen JP, Bruvold M, Rognmo O, Haram PM, Tjonna AE, Helgerud J, Slordahl SA, Lee SJ, Videm V, Bye A, Smith GL, Najjar SM, Ellingsen O, Skjaerpe T. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study. Circulation. 2007;115(24):3086-94.

Uitwerking deelvraag 1

Zoekactie en selectie literatuur deelvraag 1

De werkgroep heeft besloten om geen systematisch literatuuronderzoek te verrichten voor het beantwoorden van deelvraag 1, maar om deze vraag te beantwoorden aan de hand van bestaande richtlijnen en klinische expertise van de werkgroep. 
Hiertoe zijn op systematische wijze de volgende vigerende (internationale) richtlijnen doorzocht:

• de ‘Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie’ uit 2011 (Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR);
• de ‘European Society of Cardiology (ESC) Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021’ (McDonagh 2021);
• de ‘Aerobic exercise intensity assessment and prescription in cardiac rehabilitation: a joint position statement of the EACPR, the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACPR) and the Canadian Association of Cardiac Rehabilitation (CACR).’ (Mezzani 2013b) 
• de ‘Exercise intensity assessment and prescription in cardiovascular rehabilitation and beyond: why and how: a position statement from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology’ (Hansen 2022); 
• ‘Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus document of the Heart Failure Association (HFA) and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR)’ (Piepoli 2011);
• de ‘NHG-standaard Hartfalen’ (M51) (Nederlands Huisartsen Genootschap 2021);
• de ‘NICE Guideline Chronic heart failure in adults: diagnosis and management’ (Real 2018);
• de ‘American College of Sports Medicine Guidelines (ACSM) for exercise training’ (Liguori 2021).

Er is gezocht naar de volgende typen training: 

• aerobe training (continue duurtraining en laag- en hoogintensieve intervaltraining);
• krachttraining van perifere musculatuur en van de inspiratoire, ademhalingsmusculatuur;
• een combinatie hiervan.

Samenvatting literatuur deelvraag 1

De werkgroep heeft de richtlijnen die antwoord geven op deze deelvraag als volgt samengevat. 

Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie (Revalidatiecommissie NVVC/NHS en projectgroep PAAHR).
Deze richtlijn geeft een sterke aanbeveling voor hartrevalidatie bij patiënten met chronisch hartfalen klasse (NYHA II-III), die optimaal zijn ingesteld met medicatie. In deze richtlijn kan niet worden achterhaald op welke literatuur deze aanbevelingen zijn gebaseerd. 
De fysieke doelen kunnen het best bereikt worden door een combinatie van kracht- en duurtraining. De accenten liggen hierbij op het trainen van de perifere skeletspieren (functioneel), (extensieve) intervaltraining en het trainen van de ademhalingsspieren. 

Het is aan te bevelen om de trainingssessies te starten met een lage belasting en vervolgens de duur en de frequentie van de sessies uit te breiden. Duur en frequentie kunnen worden afgestemd op de individuele, functionele en klinische status van de patiënt. Patiënten met een maximale inspanningscapaciteit van minder dan 3 MET’s (25 tot 50 W) lijken het meest gebaat bij zeer korte, maar frequente trainingssessies. Als de patiënt een inspanningstolerantie heeft bereikt van 3 tot 5 MET (40 tot 80 W) kan de frequentie van trainingssessies verminderd worden tot 1 à 2 trainingssessies per dag gedurende 15 minuten. Patiënten met een maximaal inspanningsvermogen van 5 MET (75 tot 125 W) kunnen volstaan met 3 tot 5 trainingssessies per week gedurende 20 tot 30 minuten. De training kan bestaan uit fietsergometrie, looptraining, circuittraining en functionele oefenvormen. Het voordeel van fietsergometrie is dat getraind kan worden met een lage intensiteit, dat de intensiteit nauwkeurig te doseren is, de belasting op het steun- en bewegingsapparaat lager is dan bij wandelen of hardlopen en dat grote spiergroepen kunnen worden getraind. Bij deze training bestaat ook de mogelijkheid om het hartritme en de bloeddruk van de patiënt te monitoren. Looptraining is een van de meest natuurlijke vormen van trainen voor patiënten met hartfalen. Deze trainingsvorm kan in de oefenzaal, op een (speciaal ontwikkeld) circuit of op een loopband plaatsvinden. In vergelijking met fietsergometrie is looptraining specifieker voor het functioneren op ADL-niveau bij patiënten met hartfalen (lopen is primair, fietsen is secundair). Circuittraining is specifiek voor het trainen van ADL-activiteiten en voor het trainen van bepaalde spiergroepen. Deze vorm van training heeft een belangrijke plaats in het totale programma voor patiënten met hartfalen. 

Het is aan te bevelen om drie keer per week de ademspieren te trainen gedurende 15 tot 20 minuten met een intensiteit van 25 tot 35% van de Pi-max (de Pi-max is de maximaal geforceerde inademing). Bij krachttraining van de perifere musculatuur wordt geadviseerd om te starten met een lage weerstand en een wat  herhalingsfrequentie (10 à 12 herhalingen). De belasting mag maximaal 60 tot 80% van het een herhalingsmaximum (1RM) bedragen, verdeeld over 1 minuut arbeid en 2 minuten rust. 
Patiënten met chronisch hartfalen hebben na een trainingsperiode van 8 tot 26 weken een maximaal niveau van hun inspanningsvermogen en fysieke fitheid bereikt.

European Society of Cardiology (ESC) Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure (McDonagh 2021)
Deze richtlijn geeft aan dat hoogintensieve intervaltraining (HIIT) bij patiënten met hartfalen (die hiervoor openstaan en toe in staat zijn) leidt tot een hogere VO₂-piek. Deze aanbeveling is niet gebaseerd op systematisch literatuuronderzoek.

Aerobic exercise intensity assessment and prescription in cardiac rehabilitation: a joint position statement of the EACPR, the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACPR) and the Canadian Association of Cardiac Rehabilitation (CACR)’ (Mezzani 2013b) 
In dit position statement zijn de verschillende trainingsmodaliteiten kritisch onderbouwd met literatuur. Bij de keuze van de FITT-factoren staat het volgende centraal: 1) klinische en pathofysiologische beeld van de patiënt; 2) de specifieke fysiologische respons en de evidence-based voordelen van de verschillende trainingsmodaliteiten en 3) de individuele doelen van het hartrevalidatieprogramma. 
In dit position statement is per inspanningsklasse een trainingsintensiteit beschreven. Het position statement is in 2022 geüpdatet (Hansen 2022) en wordt hierna besproken. 

Er wordt licht tot matige aerobe continue training (CT) aanbevolen bij laagbelastbare sedentaire patiënten die op voorhand een hoger risico hadden op verslechtering van het hartfalen (Oberman 1995). Een verbetering van het inspanningsvermogen werd al bij CT met lage intensiteit (≥ 40% van de VO₂-piek) waargenomen. Deze training lijkt het meest geïndiceerd bij patiënten die recent hemodynamisch zijn gedecompenseerd, bij patiënten met een hoog risico op overbelasting, of bij patiënten met revalidatiedoelen die een laagintensieve training vereisen (bijvoorbeeld het beïnvloeden van de cardiovasculaire risicofactoren). Er is sterk bewijs dat matig tot hoogintensieve training veilig is voor zowel HFpEF- als HFrEF-patiënten. Deze training kan worden aangeboden als CT met een duur van 15 tot 30 minuten. Hoogintensieve tot extreme training, zoals HIT, is effectief bevonden. De meest gebruikte training bestaat uit een warming up van 10 minuten, gevolgd door 4×4 minuten intervaltraining op 85 tot 95% van de piek ‘heart rate’ (HR-piek), met tussendoor een actief herstel van 3 minuten op 70% van de HR-piek.

In de volgende tabel staan de fysiologische grenzen die per belastingsniveau in de position statement staan beschreven 

Exercise intensity assessment and prescription in cardiovascular rehabilitation and beyond: why and how: a position statement from the Secondary Prevention and Rehabilitation Section of the European Association of Preventive Cardiology (Hansen 2022).
De bewijsvoering is opgesteld aan de hand van Engelstalige artikelen, position statements en richtlijnen, waarbij de volgende elektronische databases zijn geraadpleegd: MEDLINE, EMBASE en CINAHL. In dit position statement zijn de conclusies en aanbevelingen van deze originele artikelen en documenten overgenomen. Bij de ontwikkeling van het statement zijn professionals binnen de hartrevalidatie betrokken geweest; tevens is de ‘Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation tool’ (Brouwers 2010) gebruikt, en zijn data overgenomen vanuit systematische reviews over hartrevalidatie waarbij de kwaliteit en de scope van de data is beoordeeld (Mehra 2020).

Informatie over de opvattingen en voorkeuren van de doelgroep zijn geïsoleerd vanuit de literatuur (Boyde 2018). Op basis van de verzamelde literatuur zijn standpuntbepalingen geformuleerd, beperkingen in studies besproken en vervolgens aanbevelingen opgesteld voor fysieke training (Hansen 2022). Tot slot is het position statement zorgvuldig afgestemd op de andere vigerende position statements (Ambrosetti 2020; Pelliccia 2021). Hierna volgt een beschouwing van de effecten van HIT, CT en krachttraining die zijn opgenomen in het position statement (Hansen 2022). Deze beschouwing beperkt zich vooral tot de uitkomstmaat inspanningscapaciteit.

Er is een aanzienlijke variatie tussen gerandomiseerde studies die zich richten op het verbeteren van het inspanningsvermogen bij hartfalen tijdens fase II-hartrevalidatie (Uddin 2016). Deze variatie kan worden verklaard door verschillen tussen de verschillende patiënten met hartfalen, maar ook door de keuze van trainingsmodaliteiten. In een meta-analyse die zowel continue training als HIT onderzocht bij hartfalen, is een hogere trainingsintensiteit onafhankelijk geassocieerd met een grotere inspanningscapaciteit na het voltooien van de fase II-hartrevalidatie (Uddin 2016). Voor elke 10% verhoging van de toegepaste trainingsintensiteit (%VO₂-piek of % piekhartslag (HR-peak) werd een hoger gemiddelde toename van VO₂-piek met 1,0 ml/kg/min gevonden (p = 0,04) (Mitchell 2019; Swank 2012). 

In de position statement (Hansen 2022) zijn ook de verschillende effecten van HIT en CT besproken. Er zijn meerdere reviews verschenen waarin bij patiënten met HFrEF of HFpEF het effect van HIT is vergeleken met dat van CT (Araujo 2019; Gomes Neto 2018; Pattyn 2018). De meest recente en uitgebreide meta-analyse evalueerde 24 studies (n = 11 over coronairlijden, n = 11 over HFrEF en n = 2 over HFpEF) met in totaal 1080 deelnemers (Araujo 2019). Een significant grotere verbetering in VO₂-piek werd waargenomen na HIT vergeleken met matig-intensieve CT (met +1,40 ml/min/kg, ten gunste van HIT; 95%-BI = 0,69 tot 2,11; p < 0,001). Deze grotere verbetering in VO₂-piek bleef significant bij patiënten met coronairlijden en HFrEF afzonderlijk. Wanneer de studie van Wisloff (2007) bij de analyse werd uitgesloten, waren de verschillen niet meer significant. Ook bleken de gevonden effecten van HIT groter in kleinere studies (n < 20) dan in grotere studies (n > 50). Op grond daarvan werd geconcludeerd dat er behoefte is aan grootschalige RCT’s (Araujo 2019). 

Er is tot op heden 1 grote multicenter trial verricht (SMARTEX-HF-studie) waarin NYHA-klasse II (~70% van de totale groep) en III (~30% van de totale groep) hartfalenpatiënten werden geïncludeerd die minstens zes weken stabiel waren. De controlegroep kreeg het advies om regelmatig te trainen zonder supervisie (Ellingsen 2017b). In deze studie, in tegenstelling tot in eerder genoemde reviews, werd geen superieur effect van HIIT boven CT gevonden voor het verbeteren van de inspanningscapaciteit (VO₂-max). Het lijkt erop dat HIT een meer tijdbesparende manier zou kunnen zijn om de VO₂-piek te verbeteren, aangezien de totale trainingsduur significant korter was in vergelijking met CT. In twee reviews werd geconcludeerd dat het totale trainingsvolume het meest relevant is voor het optimaliseren van het inspanningsvermogen (Ismail 2014; Vromen 2016). Het aantal patiënten dat goed reageert op HIT is vergelijkbaar met het aantal patiënten dat goed reageert op CT. Echter, het totale trainingsvolume is bepalend voor het optimaal reageren op training (Gevaert 2020). Een groter trainingsvolume lijkt ook het meest bij te dragen aan het verlagen van cardiovasculair risicoprofiel (Hansen 2018). Daarom worden trainingsprogramma’s met een laag trainingsvolume voor zowel het optimaliseren van het inspanningsvermogen als voor het beïnvloeden van het cardiovasculair risicoprofiel afgeraden (Nichols 2020). 
 
Globaal wordt krachttraining met een intensiteit van 30 tot 70% van 1RM voor de bovenste extremiteiten, en 40 tot 80% van 1RM voor de onderste extremiteiten geadviseerd, met 12 tot 15 herhalingen en twee tot drie sets (Ambrosetti 2020). Met name grote spiergroepen, en spiergroepen die relevant zijn voor activiteiten van het dagelijks leven, moeten hierbij worden aangesproken. Deze aanbevelingen zijn vooral gebaseerd op onderzoek bij gezonde individuen en ouderen, waarbij dynamische krachttraining tegen hogere weerstand meer effect heeft op spierkracht dan dynamische krachttraining tegen lagere weerstand (Borde 2015; Raymond 2013; Schoenfeld 2017). Daarom blijft de optimale krachttraining onderdeel van debat (Hansen 2019). 

Exercise training in heart failure: from theory to practice. A consensus document of the Heart Failure Association (HFA) and the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR) (Piepoli 2011).
In deze richtlijn is geen systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd om tot aanbevelingen te komen.
Voor het verbeteren van de aerobe inspanningscapaciteit wordt CT en HIT aanbevolen. Veelal wordt voor patiënten met stabiel hartfalen CT aanbevolen met een matig tot hoge intensiteit. Bij meer gedeconditioneerde patiënten wordt aanbevolen om laag te beginnen (d.w.z. twee keer per week gedurende 5 tot 10 minuten met lage intensiteit). Als de patiënt dit goed kan verdragen, dan kan eerst de trainingsduur per sessie worden verhoogd en dan het aantal sessies per dag, met als doel 20 tot 60 minuten te trainen, drie tot vijf dagen per week met matige tot hoge intensiteit. In de beginfase wordt een geleidelijke opbouw van de intensiteit aanbevolen (50 tot 80% van de VO₂-piek) gevolgd door een opbouw in duur van 15 tot 20 naar 30 minuten. Na drie tot zes maanden start de onderhoudsfase. 

Aerobe interval (of intermitterende) training lijkt effectiever dan CT voor het verbeteren van de inspanningscapaciteit. Een protocol van korte afwisseling van 10 tot 30 sec van matige tot hoge intensiteit (50 tot 100% maximale inspanningscapaciteit) en een herstelfase van 60 tot 80 sec tegen weinig tot geen externe weerstand, met een totale duur van 15 tot 30 minuten wordt aanbevolen. Ook wordt HIT besproken met vier blokken op 90 tot 95% van VO₂-max, en met drie blokken actief herstel op lage intensiteit, waarbij een warming en coolingdown van 5 tot 10 minuten wordt aangeraden (Rognmo 2004; Wisloff 2007). Laagintensieve intervaltraining met blokken van 30 en 60 seconden, tegen een weerstand van 50% van het maximaal bereikte wattage (Wmax) op de maximale of symptoomgelimiteerde inspanningstest met ademgasanalyse, afgewisseld met relatieve rust, waarbij een totale omvang van 15 minuten wordt aanbevolen voor laag belastbare patiënten. Als de patiënt moeite heeft om de totale duur van 15 minuten vol te houden kunnen blokken 20/70 seconden, of zelfs tot 10/80 seconden geïndiceerd zijn. Afhankelijk van de gekozen intensiteit van de laagintervaltraining kunnen 10 tot 12 blokken worden uitgevoerd, waarbij de totale duur van de trainingssessie van 15 naar 30 minuten wordt opgebouwd. 

De aanbevelingen voor krachttraining staan in de volgende tabel:

Onderzoek naar ‘inspiratory muscle training’ (IMT) laat een verbetering van het inspanningsvermogen en de kwaliteit van leven zien bij hartfalen met inspiratoire spierzwakte (IMW) (Ribeiro 2009). Routinematige screening op IMW als aanvulling op aerobe CT wordt aanbevolen. Indien geïndiceerd wordt een training gestart op 30% van de Pi-max en opgebouwd tot maximum van 60% (trainingsweerstand om de 7 tot 10 dagen evalueren en aanpassen) (Laoutaris 2004). Een trainingsduur van 20 tot 30 minuten per dag, drie- tot vijfmaal per week, gedurende minimaal acht weken wordt aanbevolen. Er wordt aangegeven dat iedere andere vorm van aerobe CT ook bijdraagt aan het verbeteren van het krachtuithoudingsvermogen van de inspiratoire ademhalingsmusculatuur, maar ook dat intensievere IMT nodig kan zijn bij hartfalen zonder IMW. 
In dit position statement werd geconcludeerd dat er geen grote RCT’s waren die effectiviteit van fysieke training bij HFpEF hebben onderzocht.

ACSM Richtlijn (Liguori 2021)
In deze richtlijn worden de FITT-factoren aanbevolen die beschreven staan in de volgende tabel. Deze aanbevelingen zijn niet gebaseerd op systematisch literatuuronderzoek.

Integratie van bevindingen

De evidence lijkt zeker over het effect dat aerobe training heeft op het verbeteren van het inspanningsvermogen (VO₂-max/VO₂-piek) bij patiënten met HFrEF. Bij patiënten met ernstiger chronisch hartfalen, een hogere fragiliteit of met comorbiditeiten is de evidentie onzeker. Er zijn geen gegevens over HFmEF beschikbaar. Krachttraining lijkt aanvullend te kunnen worden ingezet om het inspanningsvermogen (VO₂-max/VO₂-piek) te optimaliseren bij patiënten die door beperkte perifere spierkracht de aerobe training niet kunnen volhouden, en IMT bij patiënten met verminderde inspiratoire ademhalingsspierkracht (Pi-max ≤ 70 van voorspeld), een ventilatoire beperking en/of dyspneuklachten. 

Er zijn verscheidene studies uitgevoerd naar de effectiviteit van verschillende FITT-factoren van fysieke training om het inspanningsvermogen van de patiënt met chronisch hartfalen te verbeteren. Deze variatie kan worden verklaard door patiëntverschillen, maar ook door welke trainingsmodaliteiten zijn gekozen. Het toepassen van de FITT-factoren wordt multifactorieel bepaald. De FITT-factoren zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden en het toepassen ervan berust voor een groot deel op klinisch redeneren van de therapeut. Er zijn geen verschillen in de FITT-factoren beschreven tussen HFrEF- en HFpEF-patiënten. In de volgende tabel staan de FITT-factoren samengevat, gebaseerd op bovenstaande richtlijnen en position statements. 
 

Uitwerking deelvraag 2

De werkgroep heeft besloten om geen systematisch literatuuronderzoek te verrichten voor het beantwoorden van deelvraag 2, maar om hiertoe een oriënterend literatuuronderzoek uit te voeren naar FITT-factoren bij HFpEF, met voorkeur voor een systematisch review met meta-analyse (zie bijlage C.5-1 (opent in nieuw tabblad)). 

Zoekactie en selectie literatuur deelvraag 2

Deze oriënterende literatuursearch, uitgevoerd op 28 september 2022, leverde 261 unieke treffers op. Na screening van de titel en het abstract op de inclusiecriteria zijn 237 artikelen geëxcludeerd. Van 24 artikelen is het volledige manuscript gescreend. In overleg met de werkgroep is een systematisch literatuuronderzoek geselecteerd om antwoord te geven op de deelvraag (Boulmpou 2022). Dit systematisch literatuuronderzoek is geanalyseerd volgens de GRADE-ADOLPMENT-systematiek (Schünemann 2017).

Karakteristieken geïncludeerde studies deelvraag 2

De kenmerken van de geïncludeerde studies in de review van Boulmpou (Boulmpou 2022) zijn weergegeven in bijlage C.5-2 (opent in nieuw tabblad). Er werden 18 studies geïncludeerd. Drie studies hadden echter betrekking op dezelfde studiepopulatie en bij vier waren er teveel missing data, wat uiteindelijk resulteerde in de inclusie van 11 studies. De 11 ingesloten studies (Adamyan 2013; Angadi 2015; Aniello Ascione A 2013; Brubaker 2020; Donelli da Silveira 2020; Edelmann 2011; Kitzman 2013; Maldonado-Martín 2017; Palau 2019, 2014; Smart 2012) includeerden in totaal 515 patiënten met HFpEF (linkerventrikelfunctie ≥ 50%, geclassificeerd in NYHA-klasse II-IV). De patiënten waren gemiddeld 60 tot 76 jaar oud en het aandeel vrouwen varieerde van 11 tot 85%. In deze review werd fysieke training vergeleken met reguliere zorg. Fysieke training bestond uit verschillende modaliteiten: continue aerobe training, hoogintensieve intervaltraining (HIIT), krachttraining van perifere musculatuur en IMT. Onderling zijn deze verschillende modaliteiten ook met elkaar vergeleken. 
In dit systematisch literatuuronderzoek zijn de volgende inclusiecriteria beschreven die relevant zijn voor het beantwoorden van deelvraag 2:

Individuele studiekwaliteit (RoB) literatuur deelvraag 2

Het risico op vertekening (‘risk of bias’, RoB) van de geïncludeerde studies in het systematisch literatuuronderzoek van Boulmpou is bijgevoegd in bijlage C. (opent in nieuw tabblad)5-3 (tabel 1).
De RoB is door DC en RA gescoord met behulp van de AMSTAR-2 (Shea 2017). Het oordeel op de verschillende items is besproken door DC en RA, waarna consensus is bereikt (bijlage C.5-3, (opent in nieuw tabblad) (tabel 2)). 

Effectiviteit en bewijskracht literatuur deelvraag 2

Hierna worden de effecten en bewijskracht per uitkomstmaat beschreven als GRADE-beoordeling van de uitkomst (VO₂-piek). De VO₂-max werd in dit artikel niet beschreven. In bijlage C (opent in nieuw tabblad).5-4 figuur 1 is de forest plot opgenomen voor het verschil tussen fysieke training en reguliere zorg voorafgaande aan en na afloop van de trainingsinterventie. In bijlage C.5-4 (opent in nieuw tabblad) figuur 2 staat de forest plot waarbij aerobe training en andere type trainingsvormen vergeleken zijn voorafgaande aan en na afloop van de trainingsinterventie. 

Effectiviteit en bewijskracht aerobe training versus reguliere zorg (VO_2-piek)
In vier onderzoeken (n = 225 patiënten) was aerobe inspanning geassocieerd met een grotere toename van de VO₂-piek (WMD 2,14 ml/kg/min, 95%-BI 1,58 tot 2,71, I² 0%; p = 0,88) vergeleken met reguliere zorg (Brubaker 2020; Kitzman 2013; Maldonado-Martín 2017; Smart 2012). 
Dit effect wordt door de werkgroep als een klinisch-relevant effect beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met één niveau verlaagd tot redelijk gezien de gevonden onnauwkeurigheid.

Effectiviteit en bewijskracht IMT versus reguliere zorg (VO₂-piek)
In twee onderzoeken (n = 54 patiënten) werd de ademhalingsspiertraining geassocieerd met een grotere toename van de VO₂-piek in vergelijking met de reguliere zorg (WMD 2,46 ml/kg/min, 95%-BI 1,68 tot 3,24, I²-0%; p = 0,36) (Palau 2019; Palau 2014).
Dit effect wordt door de werkgroep als een klinisch-relevant effect beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met twee niveaus verlaagd tot laag gezien het indirecte bewijs en de gevonden onnauwkeurigheid.

Effectiviteit en bewijskracht Krachttraining en aerobe training versus reguliere zorg (VO₂-piek)
In twee onderzoeken (n = 108 patiënten) waarin een combinatie van aerobe training en krachttraining werd vergeleken met reguliere zorg, werd een hogere VO₂-piek gevonden bij de trainingsgroep (WMD 2,27 ml/kg/min, 95%-BI 0,18 tot 4,36, I² 0%; p = 0,68) (Ascione 2013; Edelmann 2011).
Dit effect wordt door de werkgroep als groot een klinisch-relevant effect beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag, gezien de gevonden risico op vertekening en onnauwkeurigheid.

Effectiviteit en bewijskracht krachttraining versus aerobe training (VO₂-piek)
In één onderzoek (n = 47 patiënten) werd het effect van krachttraining versus aerobe training op VO_2-piek gevonden en vond geen significante verschillen tussen groepen (WMD 0,40 ml/kg/min, 95%-BI 6,19 tot 6,99) (Adamyan 2013).
Dit effect wordt door de werkgroep als een niet klinisch-relevant effect beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag gezien de gevonden risico op vertekening en voor de gevonden onnauwkeurigheid.

Effectiviteit en bewijskracht hoog-intensieve interval training (HIIT) versus aerobe continue training (VO₂-piek)
In twee onderzoeken (34 patiënten) werd HIIT geassocieerd met een significant grotere verbetering van de VO₂-piek vergeleken met matige continue aerobe training (WMD 1,62 ml/kg/min, 95%-BI 0,96 tot 2,29, I²= 0%, p = 0,82) (Angadi 2015; Donelli da Silveira 2020).
Dit effect wordt door de werkgroep als een klinisch-relevant effect beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met twee niveaus verlaagd tot laag gezien de gevonden onnauwkeurigheid.

Uitwerking deelvraag 3

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, is er door de werkgroep een systematisch review met meta-analyse aangedragen (Vromen 2016). Dit systematisch literatuuronderzoek is volgens de GRADE-ADOLPMENT-systematiek geanalyseerd (Schünemann 2017).

Zoekactie en selectie literatuur deelvraag 3

Wat is de invloed van de verschillende trainingsvariabelen voor continue aerobe training bij het optimaliseren van het inspanningsvermogen (VO₂-piek/VO₂-max) bij patiënten met HFrEF? 

Karakteristieken van geïncludeerde studies deelvraag 3

De kenmerken van de geïncludeerde studies in het onderzoek van Vromen (Vromen 2016) zijn weergegeven in bijlage C.5-2, tabel 2 en 3. Er werden 17 studies ingesloten (Antunes-Correa 2014; Beer 2008; Brubaker 2009; Eleuteri 2013; Erbs 2010; Kulcu 2007; Maiorana 2011; Malfatto 2009; Mandic 2013; Mezzani 2013a; Myers 2007; O’Connor 2009; Passino 2008; Patwala 2009; Sandri 2012; Terziyski 2009; Vasiliauskas 2007). In 16 studies lag de inclusierange tussen de 21 en 154 patiënten, en in één studie werden 2183 hartfalenpatiënten geïncludeerd (O’Connor 2009). In totaal werden 1147 patiënten toegewezen aan de aerobe trainingsgroep met een mediane leeftijd van 62 jaar van wie 17% vrouwen. In 11 studies werd de NYHA-klasse gerapporteerd (gevonden % NYHA I/II/III/IV was 0,5/62,6/36,1/0,7). 
In dit systematisch literatuuronderzoek werden de volgende trainingskarakteristieken voor aerobe continue training bij patiënten met hartfalen geëvalueerd: sessieduur, sessiefrequentie, trainingsintensiteit, lengte van het programma in weken en het product van al deze factoren, oftewel het totale energieverbruik.
In dit systematisch literatuuronderzoek werden de volgende inclusiecriteria beschreven die relevant zijn voor het beantwoorden van deelvraag 3.
 

Individuele studiekwaliteit (RoB) deelvraag 3

Het risico op vertekening (RoB) van de geïncludeerde studies in het systematisch literatuuronderzoek van Vromen (Vromen 2016) is bijgevoegd in bijlage C.5-3, (opent in nieuw tabblad) tabel 3.
Het risico op vertekening van het systematische literatuuronderzoek van Vromen is door DC en RA gescoord met behulp van de AMSTAR-2 (Shea 2017). Het oordeel op de verschillende items is besproken door DC en RA, waarna consensus is bereikt. Een overzicht van de beoordeling van de studiekwaliteit is weergegeven in bijlage C.5-3, (opent in nieuw tabblad) tabel 4.

Effectiviteit en bewijskracht deelvraag 3

Hierna worden het effect en de bewijskracht voor de uitkomstmaat VO₂-piek beschreven. Voor patiënten met hartfalen bleek dat het totale energieverbruik de enige karakteristiek was die significant geassocieerd was met verbetering in VO₂-piek. Na correctie voor totaal energieverbruik gold dit ook voor sessiefrequentie, sessieduur en trainingsintensiteit. Ofwel, rangschikking van de karakteristieken toonde het grootste effect voor totaal energieverbruik, gevolgd door frequentie en sessieduur en ten slotte intensiteit en programmalengte.
De GRADE-beoordeling staat in de volgende tabel.

De effectiviteit en bewijskracht van aerobe training versus reguliere zorg (VO₂-piek)
Voor 18 studies (bijlage C.5-4 (opent in nieuw tabblad)figuur 3) is de effectiviteit van aerobe training (n = 1488) gepooled en vergeleken met reguliere zorg (n = 1447). Het gemiddelde verschil in VO₂-piek tussen de interventiegroep en de controlegroep was 2,10 ml.min^-1.kg^-1 (95%-BI 1,34 tot 2,86; p < 0,001). 
Alleen het totale energieverbruik was significant geassocieerd met verbetering van de VO₂-piek, wat leidde tot een verbetering daarvan van 0,29 ml.min^-1.kg^-1 bij elke toename van het energieverbruik van 100 J.kg^-1 (95%-BI 0,22 tot 0,36; p < 0,001) (Antunes-Correa 2014; Beer 2008; Brubaker 2009; Eleuteri 2013; Erbs 2010; Kulcu 2007; Maiorana 2011; Malfatto 2009; Mandic 2013; Mezzani 2013a; Myers 2007; O’Connor 2009; Passino 2008; Patwala 2009; Sandri 2012; Terziyski 2009; Vasiliauskas 2007). Zie het overzicht in de volgende tabel. 

Na correctie voor totaal energieverbruik waren sessiefrequentie, sessieduur en trainingsintensiteit echter ook geassocieerd met een verbetering van de VO₂-piek. Dit effect wordt door de werkgroep als een klinisch-relevant effect beschouwd (Sawilowsky 2009). De bewijskracht is met één niveau verlaagd tot redelijk gezien de inconsistentie.

Literatuur

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende onderzoeksvraag:

• Wat is het effect van telerevalidatie in het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen op het fysiek functioneren ten opzichte van reguliere hartrevalidatie in een hartcentrum

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat fysiek functioneren voor de besluitvorming een cruciale uitkomstmaat is en dat voor de besluitvorming kwaliteit van leven, therapietrouw, voltooiing van de hartrevalidatie, patiënttevredenheid en ongewenste effecten die zijn gerelateerd aan de interventie, belangrijke uitkomstmaten zijn.

Per uitkomstmaat:

• Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD): de werkgroep definieerde een effect > 0,5 als een belangrijk effect (klinisch-relevant verschil) (Sawilowsky 2009). 
• Piekvolume zuurstof (VO₂-piek): de werkgroep definieerde 1 ml/kg/min als een belangrijk effect voor patiënten (klinisch-relevant verschil) (0-0,5 klein triviaal; 0,5-0,999 klein; > 1ml redelijk; >;2 groot) (Tegegne 2022).
• 36-Item Short Form Health Survey (SF-36) fysiek functioneren: de werkgroep definieerde 15.00 punten als een belangrijk effect voor patiënten met chronisch hartfalen en coronairlijden (klinisch-relevant verschil) (Wyrwich 2005);
• SF-36 mentaal functioneren: de werkgroep definieerde 15.00 punten als een belangrijk effect voor patiënten met chronisch hartfalen en coronairlijden (klinisch-relevant verschil) (Wyrwich 2005);
• Score op de Zes Minuten Wandeltest (6MWT): de werkgroep definieerde 30,10 meter als een belangrijk effect voor patiënten met chronisch hartfalen (klinisch-relevant verschil) (Shoemaker 2013; Tegegne 2022); 
• Ongewenste effecten: alle grote cardiale incidenten die mogelijk gerelateerd zijn aan de interventie worden als ongewenst beschouwd (Bosco 2021). Hierbij is de werkgroep van mening dat als er een significant verschil is, dit ook een klinisch-relevant verschil is (toename van bijvoorbeeld 1 sterfgeval is al relevant).

Zoekactie van de literatuur

Op 9 september 2022 is door een informatiespecialist H.W.J. Deurenberg een systematische zoekactie uitgevoerd in MEDLINE en Embase (zie bijlage C.6-1) (opent in nieuw tabblad). De systematische zoekactie leverde 151 unieke treffers op. Na screening van de titel en het abstract op de inclusiecriteria zijn 137 artikelen geëxcludeerd. 
 

Van 14 artikelen is het volledige artikel gescreend. Uiteindelijk leverde de zoekactie vijf studies op (Cavalheiro 2021; Huang 2015; Jin Choo 2022; Rawstorn 2016; Tegegne 2022). Zie bijlage C.6-2 (opent in nieuw tabblad) voor het stroomdiagram van het inclusieproces. De artikelen die op basis van de volledige tekst zijn geëxcludeerd en de reden van exclusie zijn weergegeven in bijlage C.6-3 (opent in nieuw tabblad)(Anderson 2014; Antoniou 2022; Blasco-Peris 2022; Cordeiro 2022; Harwood 2021; Kebapci 2020; Oldridge 2019; Wongvibulsin 2021; Xia 2018).
Om overlap van resultaten tussen verschillende systematische literatuuronderzoeken te beperken, is in overleg met de werkgroep, per indicatie (coronairlijden of chronisch hartfalen) het meest recente literatuuronderzoek geselecteerd dat de hoogste methodologische kwaliteit had volgens de AMSTAR 2-score (gescoord door DC en RA), in overleg met de werkgroep (Shea 2017).

Aanvullende zoekactie

Om de meest recente randomized controlled trials (RCT’s) te kunnen includeren, is deze zoekactie aangevuld met RCT’s die zijn geïdentificeerd in de ‘KNGF-richtlijn Zorg op afstand (opent in nieuw tabblad) ’. Van 16 artikelen is het volledige artikel gescreend; uiteindelijk leverde de zoekactie twee studies op (Batalik 2020; Nagatomi 2022). Voor de zoekactie, de inclusie- en selectieprocedure van de studies die relevant zijn voor deze richtlijn, zie bijlage C.6-4. (opent in nieuw tabblad) 

Karakteristieken geïncludeerde studies 

De kenmerken van de geïncludeerde systematische literatuuronderzoeken zijn weergegeven in bijlage C.6-5. (opent in nieuw tabblad) 

Individuele studiekwaliteit (RoB) 

Het risico op vertekening (RoB) van de systematische literatuuronderzoeken zijn door DC en RA gescoord met behulp van de AMSTAR-2 (Shea 2017). Inconsistentie in het oordeel op de verschillende items is besproken met DC en RA, waarna consensus is bereikt. Een overzicht van de beoordeling van de studiekwaliteit (RoB) van de systematische literatuuronderzoeken is weergegeven in bijlage C.6-6. (opent in nieuw tabblad) 
De RoB van de studies (coronairlijden) die Jin Choo includeerde is bijgevoegd in bijlage C.6-7 (opent in nieuw tabblad). De RoB van de studies (chronisch hartfalen) die Cavalheiro includeerde is bijgevoegd in bijlage C.6-8 (opent in nieuw tabblad).

Karakteristieken studies coronairlijden

Studies systematisch literatuuronderzoek
Het systematisch literatuuronderzoek van Jin Choo bevat acht studies met in totaal 750 patiënten met coronairlijden. (Arthur 2002; Avila 2020; Batalik 2021; Frederix 2015c; Gordon 2002; Kraal 2014; Maddison 2019; Varnfield 2014). De zoekactie includeerde studies tot 3 juni 2020. De gemiddelde leeftijd van de patiënten varieerde tussen de 54,9 en 64,2 jaar. De studies zijn uitgevoerd in Canada, België, Tsjechië, USA, Nieuw-Zeeland en Australië. Ze betreffen een verscheidenheid aan tele-interventies, waaronder zowel telemonitoring als telebegeleiding (zie bijlage C.6-5) (opent in nieuw tabblad), die werden vergeleken met het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie in een hartcentrum.
De GRADE-bewijskracht van de studies is ten behoeve van deze richtlijn opnieuw beoordeeld (zie bijlage C.6-9 (opent in nieuw tabblad) voor de forestplots van de uitkomsten op VO₂-piek, de SF-36 en de EQ-5D). 

Hierna worden de effectiviteit en bewijskracht per uitkomstmaat beschreven.
 
Fysiek functioneren (VO₂-piek)
In zeven studies is de effectiviteit van telerevalidatie vergeleken met hartrevalidatie uitgevoerd in een hartcentrum, gemeten als VO₂-piek (Arthur 2002; Avila 2020; Batalik 2021; Frederix 2015c; Gordon 2002; Kraal 2014; Maddison 2019). Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen (telerevalidatie n = 339; hartcentrum n = 335) was 0,29 punten (95%-BI -0,08 tot 0,66) in het voordeel van de telerevalidatie. Dit effect wordt door de werkgroep als niet klinisch-relevant beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met vier niveaus verlaagd tot zeer laag op grond van de gevonden heterogeniteit en onnauwkeurigheid.

Kwaliteit van leven (SF-36 fysiek functioneren)
In twee studies is de effectiviteit van telerevalidatie vergeleken met hartrevalidatie in een hartcentrum, gemeten op de SF-36 fysiek functioneren (Arthur 2002; Avila 2020). Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen (interventiegroep n = 139; controlegroep (n = 138) was 0,21 punten (95%-BI -0,024 tot 0,45) in het voordeel van de telerevalidatie. Dit effect wordt door de werkgroep als niet klinisch-relevant beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag op grond van de gevonden onnauwkeurigheid.

Kwaliteit van leven (SF-36 mentaal functioneren)
In twee studies is de effectiviteit van telerevalidatie vergeleken met hartrevalidatie in een hartcentrum, gemeten op de SF-36 mentaal functioneren (Arthur 2002; Avila 2020). Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen (interventiegroep n = 139; controlegroep n = 138) was 0,27 punten (95%-BI -0,51 tot -0,04) in het voordeel van de hartrevalidatie uitgevoerd in een hartcentrum. 
Dit effect wordt door de werkgroep als niet klinisch-relevant effect beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met één niveau verlaagd tot redelijk gezien de gevonden onnauwkeurigheid.

Kwaliteit van leven (EQ-5D)
In twee studies is de effectiviteit van telerevalidatie vergeleken met hartrevalidatie uitgevoerd in een hartcentrum, gemeten op de EQ-5D (Maddison 2019; Varnfield 2014). Het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) tussen de groepen (interventiegroep n = 96; controlegroep n = 120) was 0,49 punten (95%-BI -1,27 tot 2,26) in het voordeel van de telerevalidatie. Dit effect wordt door de werkgroep als niet klinisch-relevant beschouwd (Sawilowsky 2009). 
De bewijskracht is met vijf niveaus verlaagd tot zeer laag op grond van de gevonden heterogeniteit en onnauwkeurigheid.

Overige belangrijke uitkomstmaten
In geen van de studies zijn resultaten beschreven op de andere belangrijke uitkomstmaten: therapietrouw of voltooien van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie, patiënttevredenheid en grote cardiale incidenten die mogelijk gerelateerd zijn aan de interventie.

Ongewenste effecten 
Er zijn geen ongewenste effecten beschreven die mogelijk gerelateerd zijn aan de interventie.

Studie aanvullende zoekactie 
Bij de aanvullende zoekactie werd de RCT van Batalik (Tsjechië) geselecteerd. Deze studie includeerde 56 patiënten die een percutane coronaire interventie (PCI) of bypass- of omleidingsoperatie (CABG) ondergingen. De interventiegroep (n = 25, leeftijd 56, ± 6,9 jaar, 80% man) trainde thuis met een polshorloge die hartslag, tijd, trainingsmodus, duur en afstand kon monitoren. De patiënten hadden wekelijks telefonisch contact met een fysiotherapeut voor feedback. De controlegroep (n = 26, leeftijd 57,7± 7,6 jaar, 85% man) trainde onder toeziend oog van een fysiotherapeut in een hartcentrum met een polshorloge die de hartslag kon monitoren (alleen door de fysiotherapeut afgelezen). Beide groepen trainden drie keer per week gedurende 12 weken (Batalik 2020). 
Hierna worden de effectiviteit en bewijskracht van de uitkomstmaat van deze studie beschreven.

Fysiek functioneren (VO2-piek)
In beide groepen werd een significante verbetering gevonden op van de VO2-piek: bij trainen in een hartcentrum van 23,4 ± 3,3 tot 25,9 ± 4,1ml/kg/min (p < 0,001) en met telerevalidatie van 23,7 ± 4,1 tot 26,5 ± 5,7ml/kg/min (p < 0,01), zonder een significant verschil tussen beide groepen na 12 weken. De therapietrouw in beide groepen was gelijk. 

Ongewenste effecten 
Batalik (2020) vond geen grote ongewenste effecten (Batalik 2020). 

De bevindingen van deze RCT bevestigen de bevindingen van het systematisch literatuuronderzoek.

Karakteristieken geïncludeerde studies chronisch hartfalen

Studies systematisch literatuuronderzoek
Het systematisch literatuuronderzoek van Cavalheiro bevat 17 studies met in totaal 2206 patiënten met chronisch hartfalen. Het includeerde artikelen die verschenen tussen 1 januari 1990 en 8 oktober 2021. De studies werden uitgevoerd in India, Italië, Taiwan, Australië, Schotland, Brazilië, Turkije, Canada, Polen, België, China en UK. Ze betreffen een verscheidenheid aan interventies (zie bijlage C.6-5) (opent in nieuw tabblad) die werden vergeleken met het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie in een hartcentrum of met gebruikelijke zorg.
Het effect van telerevalidatie op de cruciale en belangrijke uitkomstmaten vergeleken met hartrevalidatie uitgevoerd in een hartcentrum of de reguliere zorg is beschreven in twaalf studies (Babu 2016; Bernocchi 2018; Chen 2018; Cowie 2014; Frederix 2015b; Hwang 2017; Karapolat 2009; Keast 2013; Piotrowicz 2010, 2020, 2015; Servantes 2012). 
De GRADE-bewijskracht is ten behoeve van deze richtlijn opnieuw beoordeeld (zie bijlage (opent in nieuw tabblad)C.6-10 voor de forestplots van de uitkomsten op de 6MWT, de VO₂piek, de SF-36 en de EQ-5D. 
 

Hierna worden de effectiviteit en bewijskracht per uitkomstmaat beschreven.

Fysiek functioneren (VO₂-piek)
In acht studies is de effectiviteit van telerevalidatie met hartrevalidatie uitgevoerd in een hartcentrum of reguliere zorg vergeleken, gemeten op de VO₂-piek (Chen 2018; Frederix 2015b; Karapolat 2009; Keast 2013; Piotrowicz 2010; Piotrowicz 2020; Piotrowicz 2015; Servantes 2012). Het gemiddelde verschil (MD) tussen de groepen (interventiegroep n = 736; controlegroep n = 672) was 1,85 punten (95%-BI 0,16 tot 3,53) in het voordeel van de telerevalidatie. Dit effect overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde voor klinische relevantie (MCID van 1 ml/kg/min) en wordt door de werkgroep als een klinisch-relevant effect beschouwd. 
De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag op grond van de gevonden heterogeniteit en onnauwkeurigheid.

Fysiek functioneren (6MWT)
In tien studies is de effectiviteit van telerevalidatie vergeleken met hartrevalidatie in een hartcentrum of reguliere zorg, gemeten met de 6MWT (Babu 2016; Bernocchi 2018; Chen 2018; Frederix 2015b; Hwang 2017; Karapolat 2009; Keast 2013; Piotrowicz 2010; Piotrowicz 2020; Piotrowicz 2015). Het gemiddelde verschil (MD) tussen de groepen (interventiegroep n = 785; controlegroep n = 724) was 15,86 meter (95%-BI 7,23 tot 24,49) in het voordeel van de telerevalidatie. Dit effect overschrijdt niet de vooraf gedefinieerde drempelwaarde voor klinische relevantie (MCID van 30,10 punten) en wordt door de werkgroep als een niet klinisch-relevant effect beschouwd. 
De bewijskracht is met twee niveaus verlaagd tot laag op grond van het de gevonden heterogeniteit. 

Kwaliteit van leven (SF-36 fysiek functioneren)
In vier studies is de effectiviteit van telerevalidatie vergeleken met hartrevalidatie in een hartcentrum of reguliere zorg, gemeten op de SF-36 fysiek functioneren (Babu 2016; Cowie 2014; Karapolat 2009; Piotrowicz 2010). Het gemiddelde verschil (MD) tussen de groepen (interventiegroep n = 136; controlegroep n = 120) was 0,24 punten (95%-BI -5,79 tot 6,26) in het voordeel van de telerevalidatie. Dit effect overschrijdt niet de vooraf gedefinieerde drempelwaarde voor klinische relevantie (MCID van 15,00 punten) en wordt door de werkgroep als een niet klinisch-relevant effect beschouwd. 
De bewijskracht is met vier niveaus verlaagd tot zeer laag op grond van het de gevonden heterogeniteit en onnauwkeurigheid.

Kwaliteit van leven (SF-36 mentaal functioneren)
In vier studies is de effectiviteit van telerevalidatie vergeleken met hartrevalidatie in een hartcentrum of reguliere zorg, gemeten op de SF-36 mentaal functioneren (Babu 2016; Cowie 2014; Karapolat 2009; Piotrowicz 2010). Het gemiddelde verschil (MD) tussen de groepen (interventiegroep n = 136; controlegroep n = 120) was 0,38 punten (95%-BI -4,93 tot 5,70) in het voordeel van de telerevalidatie. Dit effect overschrijdt niet de vooraf gedefinieerde drempelwaarde voor klinische relevantie (MCID van 15,00 punten) en wordt door de werkgroep als een niet klinisch-relevant effect beschouwd. 
De bewijskracht is met vier niveaus verlaagd tot zeer laag op grond van het de gevonden heterogeniteit en onnauwkeurigheid.

Kwaliteit van leven (EQ-5D)
In twee studies is de effectiviteit van telerevalidatie vergeleken met hartrevalidatie in een hartcentrum, gemeten op de EQ5D. Er werden echter geen verschillen gemeten (Frederix 2015b; Hwang 2017). 

Therapietrouw en voltooien hartrevalidatie
In zes studies is therapietrouw beschreven als ‘het volhouden van alle sessies’ (Babu 2016; Hwang 2017; Karapolat 2009; Piotrowicz 2015; Servantes 2012; Zielinska 2006). In deze studies varieerde het percentage van therapietrouw in de interventiegroep van 70 tot 100%; de controlegroep werd niet beschreven.
In vier studies is therapietrouw gedefinieerd als het volhouden van meer dan 80% van de sessies, waarbij percentages van 71 tot 95% werden behaald in de interventiegroep; de controlegroep werd niet beschreven is (Chen 2018; Cowie 2014; Lang 2018; Piotrowicz 2020).
Als gevolg van de verschillende definities die gerapporteerd zijn in de studies, is er geen meta-analyse uitgevoerd. 

Overige uitkomstmaten
Er zijn geen studies gevonden die resultaten hebben beschreven op de uitkomstmaat patiënttevredenheid. 

Ongewenste effecten 
De geïncludeerde studies vonden geen grote cardiale incidenten, maar rapporteerden wel kleine cardiale incidenten of ongewenste effecten gedurende het oefenen, zoals: angina pectoris, palpitaties, diaforese, toename hartfalen, pijnklachten in de enkel, voetulcera, huidreactie op de elektroden, in-stent-restenose, atypische thoracale pijn, ritmestoornissen, pericarditis en perifere arteriële aandoeningen.

Studie aanvullende zoekactie 

Nagatomi (Japan) (2022) beschrijft 30 patiënten met chronisch hartfalen (New York Heart Association klasse II-III). De interventiegroep (n = 15, leeftijd 59,8 ± 10 jaar, 60% man) trainde thuis met een polshorloge (Fitbit©). De patiënten werd geleerd de bloeddruk, gewicht en hartslag te monitoren en kregen wekelijks feedback via de Fitbit©-applicatie of hadden telefonisch contact met een fysiotherapeut. De interventiegroep voerde 3 tot 5 keer een aerobe en 2 tot 3 keer een weerstandstraining uit. De controlegroep (n = 15, leeftijd 67,6 ± 8,9 jaar, 47% man) trainde in een hartcentrum onder toeziend oog van een fysiotherapeut volgens de reguliere hartrevalidatie. Beide groepen voerden de programma’s drie maanden uit. 
Hierna worden de effectiviteit en bewijskracht van de uitkomstmaat in deze studie beschreven.

Fysiek functioneren (6MWT)
Nagatomi vond een significante verbetering (p < 0,001) op de 6MWT in de interventiegroep (52,1 ± 43,9 m) ten opzichte van reguliere zorg (-4,3 ± 38,8 m). 

Ongewenste effecten 
In geen van beide groepen werden grote ongewenste effecten gevonden. 

De bevindingen van deze RCT bevestigen de resultaten van het systematisch literatuuronderzoek. 

Criteria voor het formuleren van de aanbevelingen

Van bewijs naar aanbeveling    
Er zijn internationaal erkende criteria gehanteerd voor het beoordelen van het bewijs dat ten grondslag ligt aan de aanbevelingen. Deze criteria, evenals de overige overwegingen die de werkgroep formuleerde, bepalen de sterkte van de aanbeveling.

Coronairlijden

Een overzicht van de effecten en bewijskracht van de studies naar coronairlijden per uitkomstmaat is opgenomen in de volgende tabel.
 

Gewenste effecten
De werkgroep beoordeelt de gewenste effecten op het fysiek functioneren en kwaliteit van leven van telerevalidatie ten opzichte van reguliere hartrevalidatie, uitgevoerd in een hartcentrum, door patiënten met coronairlijden in het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie, als niet klinisch-relevant. 
Telerevalidatie toont hier minstens een gelijkwaardige, maar vaak (m.u.v. SF-36 mentaal) ook betere klinische uitkomsten (op het fysiek functioneren en kwaliteit van leven) als de reguliere hartrevalidatie en zorg, alhoewel de verschillen dus niet klinisch-relevant zijn. 

Ook in de Nederlandse context zijn onderzoeken gedaan naar het effect van telerevalidatie bij patiënten met coronairlijden. Zo laat Brouwers zien dat zowel hartrevalidatie, uitgevoerd in een hartcentrum en telerevalidatie een significante toename van het niveau van fysieke activiteit geeft op korte termijn (< 1 jaar), maar dat op langere termijn deze effecten voor beide interventies niet blijven bestaan (Brouwers 2022, 2021). Den Uijl bevestigt dit beeld in een onderzoek waarbij de kwaliteit van leven bij reguliere hartrevalidatie in een hartcentrum is vergeleken met die bij telerevalidatie tot zes maanden na de start van de hartrevalidatie. Beide interventies bleken te leiden tot een toename van de kwaliteit van leven, waarbij geen van de interventies inferieur was aan de ander (den Uijl 2022). De studie van Kraal laat eenzelfde beeld zien op de VO2-piek (Kraal 2014).

Snoek beschrijft oudere patiënten (≥ 65 jaar) die in eerste instantie deelname aan hartrevalidatie hadden geweigerd, maar wel konden worden geïncludeerd in de telerevalidatiegroep, ten opzichte van geen hartrevalidatie. Deze studie laat bij follow-up (1 jaar) zien dat de VO₂-piek bij de ouderen die aan de telerevalidatie deelnamen, toeneemt en significant verschilt ten opzichte van geen hartrevalidatie (Snoek 2021). 

In het ‘Addendum telerevalidatie’ van de ‘Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie’ zijn vergelijkbare conclusies opgenomen voor het gehele hartrevalidatieprogramma (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2018).

Ongewenste effecten
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de ongewenste effecten van telerevalidatie ten opzichte van reguliere hartrevalidatie of zorg voor patiënten met coronairlijden in een beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie klein zijn.
Alhoewel de geselecteerde literatuur in deze richtlijn hier geen duidelijkheid over geeft, is de werkgroep van mening dat het uitvoeren telerevalidatie voor niet-complexe patiënten (level I-praktijkrichtlijn NVVC) veilig is (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2011). Dit wordt bevestigd door onderzoeken die in de Nederlandse context zijn uitgevoerd (Kraal 2014; Snoek 2021).

Kwaliteit van bewijs
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de bewijskracht van de gewenste effecten overwegend zeer laag zijn voor patiënten met coronairlijden op de uitkomsten fysiek functioneren en kwaliteit van leven, met uitzondering van de kwaliteit van leven (gemeten met de SF-36 mentaal functioneren); deze bewijskracht wordt als redelijk beschouwd. 
Het is hierbij van belang om in ogenschouw te nemen dat deze bewijskracht met name is afgewaardeerd als gevolg van de gevonden heterogeniteit in de studies en de kleine onderzoekspopulaties. Dit is mogelijk te verklaren doordat telerevalidatie nog een redelijk nieuw vakgebied is en de interventies nog moeilijk met elkaar te vergelijken zijn door de diversiteit in telerevalidatie-interventies.

Waarden en voorkeuren patiënten
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de patiënten grote waarde hechten aan de telerevalidatie en dat daar weinig variatie in zit tussen patiënten.
Dit oordeel wordt ondersteund door de oproep van de NVVC in samenwerking met Harteraad en Hartstichting om hartrevalidatie op afstand in te zetten en door het dossier Hartrevalidatie dat is uitgevoerd door deze partijen (Harteraad 2020).

Balans gewenste en ongewenste effecten
De gewenste effecten overtreffen zeker de ongewenste effecten. Dit is gebaseerd op het volgende:

• Telerevalidatie is een geschikt alternatief voor reguliere hartrevalidatie of vervanger van reguliere hartrevalidatie met vergelijkbare gewenste effecten zonder relevante ongewenste effecten. 
• Er zijn geen aanwijzingen dat telerevalidatie onveiliger is dan reguliere hartrevalidatie of zorg bij niet- complexe patiënten met coronairlijden.
• De bevindingen komen overeen met de aanbevelingen in het Addendum Telerevalidatie van de ‘Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie’ (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2018).

Sociaal-economische overwegingen en kosteneffectiviteit 
De literatuur is niet op dit criterium beoordeeld. 

Gezondheidsgelijkheid
De werkgroep verwacht dat de interventie zal leiden tot een toename van gezondheidsgelijkheid.

Aanvaardbaarheid
De werkgroep verwacht dat de telerevalidatie door alle belangrijke stakeholders zal worden geaccepteerd.

[plat cursief]Haalbaarheid
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat implementatie van telerevalidatie realistisch is.

Overige overwegingen
De werkgroep is van mening dat de volgende overwegingen ook van belang zijn bij het vormgeven van telerevalidatie als onderdeel van fase II-hartrevalidatie:

• De essentiële onderdelen die genoemd zijn in B.1 ‘Persoonsgerichte (opent in nieuw tabblad)zorg’ bij het inzetten van de interventies moeten in overweging genomen worden. 
• Telerevalidatie (als aanvulling of vervanging van de reguliere hartrevalidatie of zorg) kan op verschillende manieren aangeboden worden; onder begeleiding van een eerstelijns fysio- of oefentherapeut of in de thuisomgeving (home-based) aangestuurd vanuit de tweedelijns fysio- of oefentherapeut vanuit het hartcentrum. Zie voor het trainen in de eerste lijn C.4 ‘Het beweegprogramma in de eerste lijn (opent in nieuw tabblad)’. 
• Het is van belang om de digitale vaardigheid van de patiënt te beoordelen, bijvoorbeeld aan de hand van een Quickscan (Pharos. Landelijk expertisecentrum sociaal-economische en etnische gezondheidsverschillen). 
• De geselecteerde literatuur lijkt geen richting te geven aan de specifieke indicaties van telerevalidatie. De werkgroep is van mening dat het van groot belang is om de complexiteit van het ziektebeeld bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen of contra-indicaties mee te laten wegen bij het aanbieden van telerevalidatie.
• Als gevolg van de grote heterogeniteit in de gevonden literatuur ten aanzien van frequentie, intensiteit, type en tijdsduur van de onderzochte interventies is er geen richting te geven aan de invulling van de interventie. 
• Een beschrijving van de inhoud van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie met telesessies of het monitoren van beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie wordt weergegeven in het ‘Addendum telerevalidatie’ bij de ‘Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie’ (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2018).
• Het is verstandig om naast de hier beschreven aanbevelingen ook de algemene aanbevelingen voor digitale Zorg   op afstand in overweging te nemen vanuit de generieke richtlijn ‘Zorg op Afstand (opent in nieuw tabblad)’.

Chronisch hartfalen

Een overzicht van de effecten en bewijskracht van de studies naar chronisch hartfalen per uitkomstmaat is opgenomen in de volgende tabel.

Gewenste effecten
De werkgroep is van mening dat de gewenste effecten op het fysiek functioneren en kwaliteit van leven van telerevalidatie ten opzichte van reguliere hartrevalidatie of zorg door patiënten met chronisch hartfalen in het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie veelal niet klinisch-relevant zijn, met uitzondering van het fysiek functioneren (gemeten als VO₂-piek), waarbij een klinisch-relevant effect wordt gevonden.
Telerevalidatie toont hier minstens een gelijkwaardige, maar ook betere klinische uitkomsten (op het fysiek functioneren en kwaliteit van leven) dan de reguliere hartrevalidatie en zorg, alhoewel de verschillen vaak dus niet klinisch-relevant zijn. Het fysiek functioneren (gemeten als VO₂-piek) vertoont zelfs een klinisch-relevant verschil ten opzichte van reguliere hartrevalidatie en zorg. 

Deze bevindingen sluiten niet aan bij de aanbevelingen voor telerevalidatie in het ‘Addendum Telerevalidatie’ van de ‘Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie) voor het gehele hartrevalidatieprogramma. De NVVC beschrijft dat het wetenschappelijk bewijs nog onvoldoende beschikbaar is om tot een aanbeveling te komen (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2018). Deze KNGF-richtlijn berust echter op geactualiseerde wetenschappelijke onderbouwing. 

Daarnaast geeft de werkgroep aan dat het inzetten van telerevalidatie ook een duurzamere vorm van zorg is, aangezien de patiënt niet fysiek aanwezig hoeft te zijn op het hartrevalidatiecentrum. Omdat de patiënt in de thuissituatie aan het revalideren is, is het niet meer noodzakelijk dat de patiënt van en naar het hartcentrum zich verplaatst, wat een duurzaam effect is. 

Ongewenste effecten 
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de ongewenste effecten van telerevalidatie ten opzichte van reguliere hartrevalidatie of zorg voor patiënten met chronisch hartfalen in een beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie klein zijn.
Er zijn door de geïncludeerde studies geen grote cardiale incidenten gerapporteerd (wel kleine ongewenste effecten). Er moet rekening gehouden worden met het kleine aantal wetenschappelijke publicaties waar dit op gebaseerd is (12 RCT’s), waarbij hoofdzakelijk de NYHA-klasse ≤ 3 is aangehouden en slechts één studie de HFpEF beschrijft. 
Recente studies laten eenzelfde beeld zien, waarbij er geen grote cardiale incidenten worden gerapporteerd (Batalik 2020).

Kwaliteit van bewijs
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de bewijskracht van de gewenste effecten voor patiënten met chronisch hartfalen op de uitkomsten fysiek functioneren en kwaliteit van leven, met uitzondering van het fysiek functioneren (gemeten met de 6MWT) zeer laag is; deze bewijskracht wordt als laag beschouwd. 
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de bewijskracht van de ongewenste effecten voor patiënten met chronisch hartfalen zeer laag is. 
Het is hierbij van belang om in ogenschouw te nemen dat deze bewijskracht met name is afgewaardeerd als gevolg van de gevonden heterogeniteit in de studies en de kleine studiepopulaties. Dit is mogelijk te verklaren doordat telerevalidatie nog een redelijk nieuw vakgebied is en de interventies nog moeilijk met elkaar te vergelijken zijn door de diversiteit in telerevalidatie-interventies.

Waarden en voorkeuren van patiënten
De werkgroep beoordeelt dat de patiënten grote waarde hechten aan de telerevalidatie en dat daar weinig variatie in zit tussen patiënten.
Dit oordeel wordt ondersteund door de oproep van de NVVC in samenwerking met Harteraad en Hartstichting om hartrevalidatie op afstand in te zetten en door het dossier Hartrevalidatie dat is uitgevoerd door deze partijen (Harteraad 2020).

Balans gewenste en ongewenste effecten 
De gewenste effecten overtreffen zeker de ongewenste effecten. De motivatie hiervoor is:

• Dat telerevalidatie een geschikt alternatief is voor reguliere hartrevalidatie of vervanger van reguliere hartrevalidatie met vergelijkbare gewenste effecten zonder relevante ongewenste effecten. 
• Er zijn geen aanwijzingen zijn dat telerevalidatie onveiliger is dan reguliere hartrevalidatie of zorg bij niet- complexe patiënten met chronisch hartfalen.

Sociaal-economische overwegingen en kosteneffectiviteit
De werkgroep is tot het oordeel gekomen dat de benodigde middelen voor de interventie gelden als besparingen.
De interventie is wel kosteneffectief. Er zijn studies uitgevoerd naar de kosteneffectiviteit van telerevalidatie ten opzichte van reguliere hartrevalidatie bij patiënten met coronairlijden met een gunstig effect voor de telerevalidatie (Kraal 2017; Maddison 2019).
Ook naar de kosteneffectiviteit van telerevalidatie ten opzichte van regulier hartrevalidatie of zorg bij patiënten met chronisch hartfalen zijn studies uitgevoerd. In die studies is een positief effect voor de telerevalidatie gevonden (Dalal 2019; Frederix 2015a; Hwang 2017). Het systematisch literatuuronderzoek van Shields (2018) ondersteunt deze resultaten. 

Gezondheidsgelijkheid
De werkgroep verwacht dat de interventie zal leiden tot een toename van gezondheidsgelijkheid.

Aanvaardbaarheid
De werkgroep verwacht dat de telerevalidatie door alle belangrijke stakeholders zal worden geaccepteerd.

Haalbaarheid
De werkgroep acht implementatie van telerevalidatie realistisch.

Overige overwegingen
De werkgroep is van mening dat de volgende overwegingen ook van belang zijn bij het vormgeven van telerevalidatie als onderdeel van fase II-hartrevalidatie:

• De essentiële onderdelen die genoemd zijn in B.1 ‘Persoonsgerichte zorg (opent in nieuw tabblad)’ bij het inzetten van de interventies moeten in overweging genomen worden. In deze module wordt beschreven dat de interventie aan moet sluiten bij de zorgvraag, individuele kenmerken, mogelijkheden, wensen, behoeften, leerstrategie en context van de patiënt. De werkgroep is van mening dat patiënten met verminderde digitale vaardigheden beter geen telerevalidatie kunnen krijgen. 
• Het is bezwaarlijk dat de gewenste effecten van telerevalidatie bij patiënten met chronisch hartfalen ten opzichte van reguliere hartrevalidatie of zorg niet overeenkomen met de aanbevelingen van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie in het addendum bij de ‘Multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie’ (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2018). De werkgroep is van mening dat er bij laag-complexe patiënten met chronisch hartfalen mogelijk telerevalidatie aangeboden kan worden in fase II-hartrevalidatie. Hierbij moet echter rekening gehouden worden met het feit dat de verwijzend cardioloog zich aan de vigerende richtlijnen dient te houden en slechts met onderbouwing af kan wijken van deze richtlijn. 
• Telerevalidatie (als aanvulling of vervanging van de reguliere hartrevalidatie of zorg) kan op verschillende manieren aangeboden worden; onder begeleiding van een eerstelijns fysio- of oefentherapeut of in de thuisomgeving (home-based) aangestuurd vanuit de tweedelijns fysio- of oefentherapeut vanuit het hartcentrum. Zie voor het trainen in de eerste lijn C.4 ‘Het beweegprogramma in de eerste lijn (opent in nieuw tabblad)’. 
• Het is van belang om de digitale vaardigheid van de patiënt te beoordelen, bijvoorbeeld aan de hand van een Quickscan (opent in nieuw tabblad) (Pharos. Landelijk expertisecentrum sociaaleconomische en etnische gezondheidsverschillen). 
• De geselecteerde literatuur lijkt geen richting te geven aan de specifieke indicaties van telerevalidatie. De werkgroep is van mening dat het van groot belang is om de complexiteit van het ziektebeeld bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen of contra-indicaties mee te laten wegen bij het aanbieden van telerevalidatie.
• Als gevolg van de grote heterogeniteit in de gevonden literatuur ten aanzien van frequentie, intensiteit, type en tijdsduur van de onderzochte interventies is er geen richting te geven aan de invulling van de interventie. 
• Een beschrijving van de inhoud van het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie met telesessies of het monitoren van beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie wordt weergegeven in het ‘Addendum telerevalidatie’ bij de ‘Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie (opent in nieuw tabblad)’ (Nederlandse Vereniging voor Cardiologie 2018).
• Na het uitvoeren van de literatuursearch is recentere literatuur aangedragen door de werkgroep, zoals de studie van Isernia (2022) over telerevalidatie bij chronisch hartfalen, die de bevindingen uit het literatuuronderzoek onderschrijft. 
• Het is verstandig om naast de hier beschreven aanbevelingen ook de algemene aanbevelingen voor digitale Zorg   op afstand in overweging te nemen vanuit de generieke richtlijn ‘Zorg op Afstand (opent in nieuw tabblad)’.

Aandachtspunten voor implementatie

Er zijn geen aandachtspunten voor implementatie geformuleerd. 

Kennislacunes

De kwaliteit van bewijs is grotendeels op zeer lage kwaliteit van bewijs uitgekomen ten gevolge van de grote heterogeniteit en te kleine onderzoekspopulaties. Dit is te verklaren door de diversiteit van de interventies, en ook de diversiteit van de geïncludeerde studiepopulaties. Om gericht een uitspraak te kunnen doen over de effectiviteit zal er meer onderzoeken moeten worden gedaan naar telerevalidatie bij patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen die deelnemen aan het beweegprogramma van fase II-hartrevalidatie, met specifieke aandacht voor de evaluatie van de FITT factoren. Ook ontbreekt er nog wetenschappelijk bewijs om antwoord te geven op de vraag of het aanbieden van telerevalidatie veilig en effectief is bij complexe patiënten met coronairlijden of chronisch hartfalen.

• Anderson L, Sharp GA, Norton RJ, Dalal H, Dean SG, Jolly K, Cowie A, Zawada A, Taylor RS. Home-based versus centre-based cardiac rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):Cd007130.
• Anderson L, Taylor RS. Cardiac rehabilitation for people with heart disease: an overview of Cochrane systematic reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014(12):CD011273.
• Antoniou V, Davos CH, Kapreli E, Batalik L, Panagiotakos DB, Pepera G. Effectiveness of Home-Based Cardiac Rehabilitation, Using Wearable Sensors, as a Multicomponent, Cutting-Edge Intervention: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine. 2022;11(3772).
• Arthur HM, Smith KM, Kodis J, McKelvie R. A controlled trial of hospital versus home-based exercise in cardiac patients. Med Sci Sports Exerc. 2002;34(10):1544-50.
• Avila A, Claes J, Buys R, Azzawi M, Vanhees L, Cornelissen V. Home-based exercise with telemonitoring guidance in patients with coronary artery disease: Does it improve long-term physical fitness? Eur J Prev Cardiol. 2020;27(4):367-77.
• Babu AS, Desai CV, Maiya AG, Guddattu V, Padmakumar R. Changes in derived measures from six-minute walk distance following home-based exercise training in congestive heart failure: A preliminary report. Indian Heart J. 2016;68(4):527-8.
• Batalik L, Dosbaba F, Hartman M, Batalikova K, Spinar J. Benefits and effectiveness of using a wrist heart rate monitor as a telerehabilitation device in cardiac patients: A randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2020;99(11):e19556.
• Batalik L, Dosbaba F, Hartman M, Konecny V, Batalikova K, Spinar J. Long-term exercise effects after cardiac telerehabilitation in patients with coronary artery disease: 1-year follow-up results of the randomized study. Eur J Phys Rehabil Med. 2021;57(5):807-14.
• Bernocchi P, Vitacca M, La Rovere MT, Volterrani M, Galli T, Baratti D, Paneroni M, Campolongo G, Sposato B, Scalvini S. Home-based telerehabilitation in older patients with chronic obstructive pulmonary disease and heart failure: a randomised controlled trial. Age Ageing. 2018;47(1):82-8.
• Blasco-Peris C, Fuertes-Kenneally L, Vetrovsky T, Sarabia JM, Climent-Paya V, Manresa-Rocamora A. Effects of Exergaming in Patients with Cardiovascular Disease Compared to Conventional Cardiac Rehabilitation: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Environmental Research & Public Health [Electronic Resource]. 2022;19(6):15.
• Bosco E, Hsueh L, McConeghy KW, Gravenstein S, Saade E. Major adverse cardiovascular event definitions used in observational analysis of administrative databases: a systematic review. BMC Med Res Methodol. 2021;21(1):241.
• Brouwers RWM, Kemps HMC, Herkert C, Peek N, Kraal JJ. A 12-week cardiac telerehabilitation programme does not prevent relapse of physical activity levels: long-term results of the FIT@Home trial. Eur J Prev Cardiol. 2022;29(7):e255-e7.
• Brouwers RWM, Kraal JJ, Regis M, Spee RF, Kemps HMC. Effectiveness of Cardiac Telerehabilitation With Relapse Prevention: SmartCare-CAD Randomized Controlled Trial. J Am Coll Cardiol. 2021;77(21):2754-6.
• Cavalheiro AH, Silva Cardoso J, Rocha A, Moreira E, Azevedo LF. Effectiveness of Tele-rehabilitation Programs in Heart Failure: A Systematic Review and Meta-analysis. Health Services Insights. 2021;14:11786329211021668.
• Chen YW, Wang CY, Lai YH, Liao YC, Wen YK, Chang ST, Huang JL, Wu TJ. Home-based cardiac rehabilitation improves quality of life, aerobic capacity, and readmission rates in patients with chronic heart failure. Medicine (Baltimore). 2018;97(4):e9629.
• Cordeiro ALL, da Silva Miranda A, de Almeida HM, Santos P. Quality of Life in Patients With Heart Failure Assisted By Telerehabilitation: A Systematic Review and Meta-Analysis. International Journal of Telerehabilitation. 2022;14(1):e6456.
• Cowie A, Moseley O. Home- versus hospital-based exercise training in heart failure: an economic analysis. The British Journal of Cardiology. 2014;21(76).
• Dalal HM, Taylor RS, Jolly K, Davis RC, Doherty P, Miles J, van Lingen R, Warren FC, Green C, Wingham J, Greaves C, Sadler S, Hillsdon M, Abraham C, Britten N, Frost J, Singh S, Hayward C, Eyre V, Paul K, Lang CC, Smith K. The effects and costs of home-based rehabilitation for heart failure with reduced ejection fraction: The REACH-HF multicentre randomized controlled trial. Eur J Prev Cardiol. 2019;26(3):262-72.
• den Uijl I, Ter Hoeve N, Sunamura M, Stam HJ, Boersma E, Lenzen MJ, Brouwers RWM, Tenbült-van Limpt N, Ista E, van den Berg-Emons RJG. Cardiac rehabilitation designed for patients with obesity: OPTICARE XL RCT results on health-related quality of life and psychosocial well-being. Disabil Rehabil. 2022:1-10.
• Frederix I, Hansen D, Coninx K, Vandervoort P, Van Craenenbroeck EM, Vrints C, Dendale P. Telerehab III: a multi-center randomized, controlled trial investigating the long-term effectiveness of a comprehensive cardiac telerehabilitation program–rationale and study design. BMC Cardiovasc Disord. 2015a;15:29.
• Frederix I, Hansen D, Coninx K, Vandervoort P, Vandijck D, Hens N, Van Craenenbroeck E, Van Driessche N, Dendale P. Medium-Term Effectiveness of a Comprehensive Internet-Based and Patient-Specific Telerehabilitation Program With Text Messaging Support for Cardiac Patients: Randomized Controlled Trial. J Med Internet Res. 2015b;17(7):e185.
• Frederix I, Van Driessche N, Hansen D, Berger J, Bonne K, Alders T, Dendale P. Increasing the medium-term clinical benefits of hospital-based cardiac rehabilitation by physical activity telemonitoring in coronary artery disease patients. Eur J Prev Cardiol. 2015c;22(2):150-8.
• Frederix I, Vanhees L, Dendale P, Goetschalckx K. A review of telerehabilitation for cardiac patients. J Telemed Telecare. 2015d;21(1):45-53.
• Gordon NF, English CD, Contractor AS, Salmon RD, Leighton RF, Franklin BA, Haskell WL. Effectiveness of three models for comprehensive cardiovascular disease risk reduction. Am J Cardiol. 2002;89(11):1263-8.
• Harteraad. Harteraad. Dossier Hartrevalidatie – Samenwerkingsprogramma met de Hartstichting. Harteraad; 2020. Beschikbaar via: https://harteraad.nl/dossier-artikelen/dossier-hartrevalidatie-samenwerkingsprogramma-met-de-hartstichting/.
• Harwood AE, Russell S, Okwose NC, McGuire S, Jakovljevic DG, McGregor G. A systematic review of rehabilitation in chronic heart failure: evaluating the reporting of exercise interventions. ESC Heart Failure. 2021;8:3458-71.
• Huang K, Liu W, He D, Huang B, Xiao D, Peng Y, He Y, Hu H, Chen M, Huang D. Telehealth interventions versus center-based cardiac rehabilitation of coronary artery disease: A systematic review and meta-analysis. Eu J Prev Cardiol. 2015;22(8):959-71.
• Hwang R, Bruning J, Morris NR, Mandrusiak A, Russell T. Home-based telerehabilitation is not inferior to a centre-based program in patients with chronic heart failure: a randomised trial. J Physiother. 2017;63(2):101-7.
• Isernia S, Pagliari C, Morici N, Toccafondi A, Banfi PI, Rossetto F, Borgnis F, Tavanelli M, Brambilla L, Baglio F. Telerehabilitation Approaches for People with Chronic Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2022;12(1).
• Jin Choo Y, Chang MC. Effects of telecardiac rehabilitation on coronary heart disease: A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis. Medicine. 2022;101(28):e29459.
• Karapolat H, Demir E, Bozkaya YT, Eyigor S, Nalbantgil S, Durmaz B, Zoghi M. Comparison of hospital-based versus home-based exercise training in patients with heart failure: effects on functional capacity, quality of life, psychological symptoms, and hemodynamic parameters. Clin Res Cardiol. 2009;98(10):635-42.
• Keast ML, Slovinec D’Angelo ME, Nelson CR, Turcotte SE, McDonnell LA, Nadler RE, Reed JL, Pipe AL, Reid RD. Randomized trial of Nordic walking in patients with moderate to severe heart failure. Can J Cardiol. 2013;29(11):1470-6.
• Kebapci A, Ozkaynak M, Lareau SC. Effects of eHealth-Based Interventions on Adherence to Components of Cardiac Rehabilitation: A Systematic Review. The Journal of cardiovascular nursing. 2020;35:74-85.
• Kraal JJ, Peek N, Van den Akker-Van Marle ME, Kemps HM. Effects of home-based training with telemonitoring guidance in low to moderate risk patients entering cardiac rehabilitation: short-term results of the FIT@Home study. Eur J Prev Cardiol. 2014;21(2 Suppl):26-31.
• Kraal JJ, Van den Akker-Van Marle ME, Abu-Hanna A, Stut W, Peek N, Kemps HM. Clinical and cost-effectiveness of home-based cardiac rehabilitation compared to conventional, centre-based cardiac rehabilitation: Results of the FIT@Home study. Eur J Prev Cardiol. 2017;24(12):1260-73.
• Lang CC, Smith K, Wingham J, Eyre V, Greaves CJ, Warren FC, Green C, Jolly K, Davis RC, Doherty PJ, Miles J, Britten N, Abraham C, Van Lingen R, Singh SJ, Paul K, Hillsdon M, Sadler S, Hayward C, Dalal HM, Taylor RS. A randomised controlled trial of a facilitated home-based rehabilitation intervention in patients with heart failure with preserved ejection fraction and their caregivers: the REACH-HFpEF Pilot Study. BMJ Open. 2018;8(4):e019649.
• Langendam M, Kuijpers T. Toepassen GRADE voor interventies: tool. The Dutch GRADE Network. 2022.
• Maddison R, Rawstorn JC, Stewart RAH, Benatar J, Whittaker R, Rolleston A, Jiang Y, Gao L, Moodie M, Warren I, Meads A, Gant N. Effects and costs of real-time cardiac telerehabilitation: randomised controlled non-inferiority trial. Heart. 2019;105(2):122-9.
• Nagatomi Y, Ide T, Higuchi T, Nezu T, Fujino T, Tohyama T, Nagata T, Higo T, Hashimoto T, Matsushima S, Shinohara K, Yokoyama T, Eguchi A, Ogusu A, Ikeda M, Ishikawa Y, Yamashita F, Kinugawa S, Tsutsui H. Home-based cardiac rehabilitation using information and communication technology for heart failure patients with frailty. ESC Heart Fail. 2022;9(4):2407-18.
• Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, Commissie Cardiovasculaire Preventie (NVVC-CCPH), Landelijk Multidisciplinair Overleg Hartrevalidatie (LMDO-H). NVVC praktijkrichtlijn hartrevalidatie 2011. Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC), Commissie Cardiovasculaire Preventie (NVVC-CCPH) en Landelijk Multidisciplinair Overleg Hartrevalidatie (LMDO-H) 2011. Beschikbaar via https://www.nvvc.nl/Kwaliteit/richtlijnen.
• Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, NVVC werkgroep CPH, Landelijk Multidisciplinair Overleg Hartrevalidatie. Addendum telerevalidatie bij de multidisciplinaire richtlijn hartrevalidatie. Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC), Werkgroep CPH en Landelijk Multidisciplinair Overleg Hartrevalidatie; 2018. Beschikbaar via: https://www.nvvc.nl/Kwaliteit/richtlijnen.
• Neubeck L, Redfern J, Fernandez R, Briffa T, Bauman A, Freedman SB. Telehealth interventions for the secondary prevention of coronary heart disease: a systematic review. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;16(3):281-9.
• Oldridge N, Pakosh M, Grace SL. A systematic review of recent cardiac rehabilitation meta-analyses in patients with coronary heart disease or heart failure. Future Cardiology. 2019;15(3):227-49.
• Pharos. Landelijk expertisecentrum sociaaleconomische en etnische gezondheidsverschillen. Quickscan digitale vaardigheden van je patiënten. Pharos, landelijk expertisecentrum sociaaleconomische en etnische gezondheidsverschillen; Beschikbaar via: https://www.pharos.nl/kennisbank/quickscan-digitale-vaardigheden-van-uw-patienten/.
• Piotrowicz E, Baranowski R, Bilinska M, Stepnowska M, Piotrowska M, Wójcik A, Korewicki J, Chojnowska L, Malek LA, Klopotowski M, Piotrowski W, Piotrowicz R. A new model of home-based telemonitored cardiac rehabilitation in patients with heart failure: effectiveness, quality of life, and adherence. Eur J Heart Fail. 2010;12(2):164-71.
• Piotrowicz E, Pencina MJ, Opolski G, Zareba W, Banach M, Kowalik I, Orzechowski P, Szalewska D, Pluta S, Glówczynska R, Irzmanski R, Oreziak A, Kalarus Z, Lewicka E, Cacko A, Mierzynska A, Piotrowicz R. Effects of a 9-Week Hybrid Comprehensive Telerehabilitation Program on Long-term Outcomes in Patients With Heart Failure: The Telerehabilitation in Heart Failure Patients (TELEREH-HF) Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2020;5(3):300-8.
• Piotrowicz E, Zieliński T, Bodalski R, Rywik T, Dobraszkiewicz-Wasilewska B, Sobieszczańska-Małek M, Stepnowska M, Przybylski A, Browarek A, Szumowski Ł, Piotrowski W, Piotrowicz R. Home-based telemonitored Nordic walking training is well accepted, safe, effective and has high adherence among heart failure patients, including those with cardiovascular implantable electronic devices: a randomised controlled study. Eur J Prev Cardiol. 2015;22(11):1368-77.
• Rawstorn JC, Gant N, Direito A, Beckmann C, Maddison R. Telehealth exercise-based cardiac rehabilitation: a systematic review and meta-analysis. Heart. 2016;102(15):1183-92.
• Sawilowsky S. New Effect Size Rules of Thumb. Journal of Modern Applied Statistical Methods. 2009;8(2).
• Servantes DM, Pelcerman A, Salvetti XM, Salles AF, de Albuquerque PF, de Salles FC, Lopes C, de Mello MT, Almeida DR, Filho JA. Effects of home-based exercise training for patients with chronic heart failure and sleep apnoea: a randomized comparison of two different programmes. Clin Rehabil. 2012;26(1):45-57.
• Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. Bmj. 2017;358:j4008.
• Shields GE, Wells A, Doherty P, Heagerty A, Buck D, Davies LM. Cost-effectiveness of cardiac rehabilitation: a systematic review. Heart. 2018;104(17):1403-10.
• Shoemaker MJ, Curtis AB, Vangsnes E, Dickinson MG. Clinically meaningful change estimates for the six-minute walk test and daily activity in individuals with chronic heart failure. Cardiopulm Phys Ther J. 2013;24(3):21-9.
• Snoek JA, Prescott EI, van der Velde AE, Eijsvogels TMH, Mikkelsen N, Prins LF, Bruins W, Meindersma E, González-Juanatey JR, Peña-Gil C, González-Salvado V, Moatemri F, Iliou MC, Marcin T, Eser P, Wilhelm M, Van’t Hof AWJ, de Kluiver EP. Effectiveness of Home-Based Mobile Guided Cardiac Rehabilitation as Alternative Strategy for Nonparticipation in Clinic-Based Cardiac Rehabilitation Among Elderly Patients in Europe: A Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2021;6(4):463-8.
• Tegegne TK, Rawstorn JC, Nourse RA, Kibret KT, Ahmed KY, Maddison R. Effects of exercise-based cardiac rehabilitation delivery modes on exercise capacity and health-related quality of life in heart failure: a systematic review and network meta-analysis. Open Heart. 2022;9(1):06.
• Varnfield M, Karunanithi M, Lee CK, Honeyman E, Arnold D, Ding H, Smith C, Walters DL. Smartphone-based home care model improved use of cardiac rehabilitation in postmyocardial infarction patients: results from a randomised controlled trial. Heart. 2014;100(22):1770-9.
• Wongvibulsin S, Habeos EE, Huynh PP, Xun H, Shan R, Porosnicu Rodriguez KA, Wang J, Gandapur YK, Osuji N, Shah LM, Spaulding EM, Hung G, Knowles K, Yang WE, Marvel FA, Levin E, Maron DJ, Gordon NF, Martin SS. Digital health interventions for cardiac rehabilitation: Systematic literature review. Journal of Medical Internet Research. 2021;23.
• Wyrwich KW, Tierney WM, Babu AN, Kroenke K, Wolinsky FD. A comparison of clinically important differences in health-related quality of life for patients with chronic lung disease, asthma, or heart disease. Health Serv Res. 2005;40(2):577-91.
• Xia TL, Huang FY, Peng Y, Huang BT, Pu XB, Yang Y, Chai H, Chen M. Efficacy of Different Types of Exercise-Based Cardiac Rehabilitation on Coronary Heart Disease: a Network Meta-analysis. Journal of General Internal Medicine. 2018;33(12):2201-9.
• Zielinska D, Rynkiewicz A, Zajt- Kwiatkowska J, Bellwon J, Bakula S. The impact of cardiac rehabilitation on exercise capacity and quality of life in patients with impaired left ventricle function. Folia Cardiol. 2006;13(3):208-17.

Er is geen verantwoording bij deze module.

• Buiting-van der Zon C. Richtlijn Informatie-uitwisseling tussen arts en paramedicus (Richtlijn HASP-paramedicus). 2020. Beschikbaar via https://www.nhg.org/praktijkvoering/samenwerken/gegevensuitwisseling-ha-paramedicus/
• Driehuis F, Woudenberg-Hulleman I, Verhof-van Westing IM, Geurkink H, Hartstra L, Trouw M, van Heerde R, Van Til M, Meerhoff G. Fysiotherapeutische dossiervoering 2019. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF); 2019. Beschikbaar via https://www.kngf.nl/kennisplatform/richtlijnen/fysiotherapeutische-dossiervoering-2019
• Federatie Medisch Specialisten. Cardiovasculair risicomanagement (CVRM). Utrecht: Federatie Medisch Specialisten; 2019. Beschikbaar via https://richtlijnendatabase.nl/
• Knuuti J, Wijns W, Saraste A, Capodanno D, Barbato E, Funck-Brentano C, Prescott E, Storey RF, Deaton C, Cuisset T, Agewall S, Dickstein K, Edvardsen T, Escaned J, Gersh BJ, Svitil P, Gilard M, Hasdai D, Hatala R, Mahfoud F, Masip J, Muneretto C, Valgimigli M, Achenbach S, Bax JJ. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407-77.
• Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, Mutsaers JHAM, Ruitenbeek TH, Schmitt MA, Veenhof C, Driehuis F. KNGF Beroepsprofiel Fysiotherapeut. Over het vakgebied en rollen en competenties van de fysiotherapeut. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF) 2021. Beschikbaar via https://www.kngf.nl/article/vak-en-kwaliteit/beroepscode/beroepsprofiel-fysiotherapeut
• Kooiman TJM, Buis G, Conijn D. Richtlijn verslaglegging. Utrecht: Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM); 2020. Beschikbaar via https://vvocm.nl/Kwaliteit/Richtlijnen-en-protocollen
• McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726.
• Pelliccia A, Sharma S, Gati S, Bäck M, Börjesson M, Caselli S, Collet JP, Corrado D, Drezner JA, Halle M, Hansen D, Heidbuchel H, Myers J, Niebauer J, Papadakis M, Piepoli MF, Prescott E, Roos-Hesselink JW, Graham Stuart A, Taylor RS, Thompson PD, Tiberi M, Vanhees L, Wilhelm M. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021;42(1):17-96.
• Stens NA, Bakker EA, Mañas A, Buffart LM, Ortega FB, Lee DC, Thompson PD, Thijssen DHJ, Eijsvogels TMH. Relationship of Daily Step Counts to All-Cause Mortality and Cardiovascular Events. J Am Coll Cardiol. 2023. 10;82(15):1483-94.

Er is geen verantwoording bij deze module.

Er is geen verantwoording bij deze module.

Er is geen verantwoording bij deze module.

Er is geen verantwoording bij deze module.

Er is geen verantwoording bij deze module.