KNGF-richtlijnenmethodiek 2025

Ontwikkeling en implementatie van een KNGF-richtlijn

2.1 Methodiek

De methode waarmee het KNGF zijn richtlijnen ontwikkelt en implementeert, is gebaseerd op het AGREE II-instrument (opent in nieuw tabblad) (Brouwers et al., 2010), de GRADE-methodiek en de AQUA-Leidraad (opent in nieuw tabblad) (Langendam & Kuijpers, 2022; Zorginstituut Nederland, 2021).

2.2 Doel van de methode van de KNGF-richtlijnen

De methode waarmee het KNGF zijn KNGF-richtlijnen ontwikkelt en implementeert, heeft als doel te komen tot:

• Praktijkgerichte en toepasbare richtlijnen. De richtlijnen bieden eenduidige informatie en worden opgezet binnen een toegankelijk en praktijkgericht digitaal richtlijnenformat. Tevens is aan iedere richtlijn een intensief implementatieprogramma gekoppeld, dat gelijktijdig met de publicatie van de richtlijn van start gaat. Het werkveld van fysiotherapeuten wordt nadrukkelijk betrokken bij KNGF-richtlijnen.
• Kwalitatief hoogstaande richtlijnen. KNGF-richtlijnen worden systematisch ontwikkeld volgens de (inter)nationale standaarden ten aanzien van de methodologie en transparantie van richtlijnontwikkeling: AGREE II (opent in nieuw tabblad) (Brouwers et al., 2010)), GRADE (opent in nieuw tabblad) (Langendam & Kuijpers, 2022) en de AQUA-Leidraad (opent in nieuw tabblad) (Zorginstituut Nederland, 2021).
• Efficiënt proces en uniforme (ontwikkeling van) richtlijnen. De KNGF-richtlijnenmethodiek is de gestandaardiseerde handleiding voor de ontwikkeling van KNGF-richtlijnen in heldere taal. Ervaren richtlijnadviseurs (of onervaren richtlijnadviseurs onder begeleiding van ervaren richtlijnadviseurs) van het KNGF vervullen de rol van procesbegeleider en richtlijnmethodoloog tijdens het richtlijnproject.

2.3 Modulaire opbouw van KNGF-richtlijnen

KNGF-richtlijnen kennen een modulaire opbouw, waarbij de richtlijn is opgebouwd uit een inleiding en verschillende richtlijnmodules. Een module is de kleinste eenheid waaruit een richtlijn bestaat, kan opzichzelfstaand gelezen worden en bevat alle elementen die voor een richtlijn van belang worden geacht (Advies- en expertgroep Kwaliteitsstandaarden 2021). De richtlijnmodules worden op gebruiksvriendelijke wijze weergegeven. Hierbij kunnen de fysiotherapeuten de aanbevelingen gemakkelijk vinden, én is de onderbouwing van de aanbeveling transparant en helder verwoord.

Elke module beschrijft de achtergrond of aanleiding van het onderwerp (knelpunt), de uitgangsvraag, de totale uitwerking van een uitgangsvraag (inclusief – indien van toepassing – het systematisch literatuuronderzoek en het proces van bewijs naar aanbeveling), een of meer aanbevelingen en eventuele overige informatie.

Richtlijnen kennen zorginhoudelijke en zorgorganisatorische modules. Zorginhoudelijke modules hebben veelal betrekking op diagnostiek of behandeling. Een zorgorganisatorische module beschrijft welke organisatie benodigd is om goede kwaliteit van zorg, zoals beschreven in de zorginhoudelijke modules, te kunnen bieden.

De inleiding en alle modules vormen samen de conceptrichtlijn.

2.4 Fasen KNGF-richtlijnenmethodiek

Wanneer de financiering is aangevraagd en het projectplan is opgesteld kan het richtlijnproject van start. Het richtlijnproject doorloopt vijf fasen:

• de voorbereidingsfase;
• de ontwikkelfase;
• de commentaarfase;
• de autorisatiefase;
• en de disseminatie- en implementatiefase.

2.5 Aanloop

In aanloop naar een richtlijnproject wordt de financiering aangevraagd, de richtlijnadviseur aangesteld en stelt de richtlijnadviseur het projectplan op. Financiering van richtlijnprojecten wordt bijvoorbeeld vergaard via het aanvragen van subsidies, of vanuit KNGF-ledengelden via opname in het KNGF-jaarplan. De inhoud van de richtlijn wordt echter niet beïnvloed door de financierende instantie. Daarnaast wordt er een begroting gemaakt en bepaald welke administratieve ondersteuning er nodig is voor elke fase in het project. Ook wordt er bekeken welke juridische overwegingen relevant zijn voor de geplande richtlijn.

2.6 Voorbereidingsfase

Tijdens de voorbereidingsfase worden de volgende taken uitgevoerd:

2.6.1 De projectgroep formeren

KNGF-richtlijnen worden multidisciplinair ontwikkeld. Alle beroepsverenigingen van zorgverleners en patiëntorganisaties die betrokken zijn bij het onderwerp van de richtlijn, worden gevraagd om te participeren in het richtlijnproject. De gehele projectgroep bestaat vaak uit een werkgroep en klankbordgroep. In deze fase worden de groepen samengesteld en worden ieders taken en verantwoordelijkheden besproken en toegelicht door de richtlijnadviseur. De werk- en klankbordgroep ontvangen informatie en ondersteuning over het richtlijnentraject.

Voor de beschrijving van de specifieke rollen en taken van de richtlijnadviseur, werkgroep, klankbordgroep en inhoudsdeskundig wetenschapper, zie hoofdstuk 3.

De werkgroep en de klankbordgroep samenstellen
De richtlijnadviseur stelt een werkgroep en een klankbordgroep samen. Beide groepen bestaan uit een afvaardiging van alle voor de richtlijn relevant geachte beroepsgroepen, patiëntenvereniging(en) en eventuele andere belanghebbenden. Ook wordt er waar mogelijk rekening gehouden met een evenwichtige verdeling op basis van geslacht en geografische spreiding van de werk- en klankbordgroepleden.
In een richtlijnproject kan de richtlijnadviseur met meerdere personen in een werkgroep samenwerken, namelijk en indien gewenst en mogelijk, een inhoudsdeskundig wetenschapper.
De samenstelling en werving van de werkgroep wordt in overleg met onder meer de inhoudsdeskundig wetenschapper en beroepsinhoudelijke verenigingen bepaald. De richtlijnadviseur documenteert het selectieproces van de leden van de richtlijnwerkgroep en hun rollen om transparantie te waarborgen. De richtlijnadviseur benadert deze partijen en/of personen en informeert hen over de taken en stelt verwachtingen waarmee deelname aan de werkgroep of klankbordgroep gepaard gaat (paragraaf 2.6 ‘Werkgroep’ en 2.7 ‘Klankbordgroep’).

Mandaat
Personen die door een organisatie worden afgevaardigd in de werk- of klankbordgroep, krijgen hiervoor mandaat vanuit de organisatie.

Belangen
Alle leden van de projectgroep worden door de richtlijnadviseur geïnformeerd over de Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling (opent in nieuw tabblad) en wordt gevraagd de belangenverklaring (opent in nieuw tabblad) te ondertekenen voor aanvang van de eerste bijeenkomst.
De richtlijnadviseur beoordeelt in overleg met de inhoudsdeskundig wetenschapper aan de hand van de belangenverklaringen of er sprake is van onwenselijke conflicterende belangen van de afzonderlijke werkgroep- en klankbordgroepleden. De belangen van de richtlijnadviseur zelf en inhoudsdeskundig wetenschapper worden beoordeeld door richtlijnadviseurs die niet bij het project betrokken zijn.
Aan de hand van de belangenverklaringen worden de eventuele conflicterende belangen besproken door de projectgroep en wordt bepaald hoe hiermee om te gaan. Indien nodig wordt op grond hiervan voor een andere afgevaardigde gekozen of worden gedurende het richtlijnproject maatregelen getroffen om (de schijn van) oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling zo veel mogelijk te voorkomen.
Een overzicht van de gemelde belangen wordt in de richtlijn weergegeven. De originele belangenverklaringen zijn bij het KNGF op te vragen.

Vermelding in de richtlijn
De samenstelling van de projectgroep (werk- en klankbordgroep) wordt beschreven in de richtlijn. Hierbij wordt van elk lid de naam, de relevante deskundigheid (discipline/inhoudelijke expertise), de organisatie of instelling en plaats waar hij/zij werkzaam is, de organisatie die hij/zij vertegenwoordigt (of op persoonlijke titel) en zijn/haar rol in het project (bijvoorbeeld voorzitter) vermeld.
Ook worden in deze fase relevant geachte beroepsgroepen, patiëntenvereniging(en) en eventuele andere belanghebbenden benaderd, die in de commentaarfase zullen participeren.

2.6.2 Een knelpuntenanalyse uitvoeren

Knelpunten t.a.v. het onderwerp van de richtlijn worden geïnventariseerd door middel van een uitgebreide raadpleging van fysiotherapeuten, patiënten, andere belanghebbenden, zoals betrokken zorgdisciplines, en de literatuur. Op basis van al deze informatie worden de opgehaalde knelpunten geanalyseerd en geprioriteerd.

Fysiotherapeuten, patiënten en stakeholders raadplegen
In de knelpuntenanalyse raadpleegt de richtlijnadviseur fysiotherapeuten, patiënten, betrokken zorgdisciplines en overige stakeholders. De richtlijnadviseur inventariseert zorginhoudelijke vraagstukken en vraagstukken rond de organisatie van zorg.
De richtlijnadviseur heeft beschikking over verschillende methoden voor het inventariseren van de knelpunten. Voorbeelden hiervan zijn: gesprekken/interviews met inhoudsdeskundig wetenschapper, een inventarisatie onder werkgroep- en klankbordgroepleden, focusgroepdiscussies of interviews met fysiotherapeuten, focusgroepdiscussies of interviews met patiënten, een landelijke ‘invitational conference’ met stakeholders, vragenlijstonderzoek/enquêtes, gegevens uit kwaliteitsregistraties, zoals de Landelijke Database Fysiotherapie (LDF), declaratiegegevens (Vektis), uitkomsten van ‘peer review’ spiegelbijeenkomsten, zoals het Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie (IOF), intervisie en kwaliteitsvisitatie, of via lokale werkbezoeken. De activiteiten en methoden die de richtlijnadviseur selecteert, zijn afgestemd op de betreffende richtlijn.

Oriënterend literatuuronderzoek uitvoeren
Parallel aan de knelpuntenanalyse en de bijeenkomsten waarin de werkgroep en klankbordgroep zich buigen over de uitgangsvragen, verdiept de richtlijnadviseur zich verder in het onderwerp van de richtlijn door middel van oriënterend literatuuronderzoek. Op basis van dit onderzoek wordt meer inzicht verkregen in het onderwerp en de recente ontwikkelingen.

Het oriënterend literatuuronderzoek richt zich met name op sleutelartikelen, zoals bestaande (inter)nationale richtlijnen en systematische literatuurstudies. Hierbij worden bijvoorbeeld de PEDro (opent in nieuw tabblad)-database, GIN-library (opent in nieuw tabblad), TRIP-database (opent in nieuw tabblad), Cochrane Library – Cochrane Database of Systematic Reviews (opent in nieuw tabblad) en systematische reviews in Europe PubMed Central (EPMC) (opent in nieuw tabblad) geraadpleegd. Indien er literatuur beschikbaar is over knelpunten in de zorg, wordt die meegenomen in de knelpuntenanalyse.

Knelpunten analyseren en prioriteren
Uit alle vergaarde informatie worden de knelpunten geïnventariseerd. De werkgroep analyseert de knelpunten en prioriteert de belangrijkste punten. De klankbordgroep voorziet de werkgroep van advies in de analyse en prioritering van knelpunten. De definitieve prioritering van de knelpunten ligt bij de werkgroep.
Naar aanleiding van de geprioriteerde knelpunten kan de richtlijnadviseur aanvullende partijen met relevante expertise benaderen.

2.6.3 Het raamwerk van de richtlijn opstellen

Op basis van de bevindingen van de knelpuntenanalyse en de beschikbare middelen, wordt het raamwerk van de richtlijn opgesteld door de projectgroep. Het raamwerk beschrijft achtereenvolgens: de achtergrond en aanleiding van de richtlijn, het doel van de richtlijn, (de afbakening van) het onderwerp van de richtlijn, de beoogde gebruikers van de richtlijn, de uitgangsvragen die op basis van de knelpunten in de richtlijn worden opgenomen, de wijze waarop patiënten participeren in de ontwikkeling van de richtlijn en de samenstelling van de projectgroep.

De achtergrond en aanleiding van de richtlijn beschrijven

Het raamwerk beschrijft de achtergrond en aanleiding voor het ontwikkelen van de richtlijn.

Het doel van de richtlijn beschrijven

Het doel van de richtlijn wordt beschreven aan de hand van de mogelijke impact van de richtlijn op de patiëntenpopulatie en de samenleving. Het gaat hier om de specifiek met het onderwerp van de richtlijn samenhangende gezondheidswinst die de richtlijn naar verwachting zal opleveren.

Het onderwerp van de richtlijn

In het raamwerk wordt (de afbakening van) het onderwerp van de richtlijn duidelijk beschreven. Hierbij wordt specifiek beschreven wat wel en wat niet binnen de scope van de richtlijn valt. Het heeft hierbij de voorkeur om te kiezen voor een zo breed mogelijke doelpopulatie, rekening houdend met de haalbaarheid en relevantie voor de praktijk. Het onderwerp van een richtlijn kan zich richten op een specifiek onderdeel van het fysiotherapeutisch proces (zoals zelfmanagement of zorg op afstand), een specifiek domein (zoals oncologie of kwetsbare ouderen) of een specifieke aandoening (zoals COPD of reumatoïde artritis). Indien van toepassing wordt ook beschreven op welke populaties de richtlijn expliciet niet van toepassing is (bijvoorbeeld kinderen).

Beoogde gebruikers van de richtlijn specificeren

De beoogde primaire gebruikers van de richtlijn zijn fysiotherapeuten. De richtlijn beoogt fysiotherapeuten te ondersteunen in de klinische besluitvorming. Afhankelijk van het richtlijnonderwerp kunnen ook andere beoogde gebruikers worden benoemd, zoals patiënten, huisartsen, verpleegkundigen, specifieke medisch-specialistische disciplines en beleidsmakers.

Uitgangsvragen formuleren

Op basis van de geprioriteerde knelpunten formuleert de werkgroep de uitgangsvragen van de richtlijn. Uitgangsvragen van een richtlijn hebben betrekking op beleid, bijvoorbeeld ten aanzien van diagnostiek, therapie of de organisatie van zorg.
De uitgangsvragen worden opgenomen in het raamwerk, waarna ze elk in een module worden uitgewerkt en beantwoord in de vorm van een aanbeveling.
Hoeveel uitgangsvragen in de richtlijn kunnen worden behandeld, is afhankelijk van tijd en beschikbaar budget. Hiervoor wordt een beoordeling (waaronder o.a. een oriënterend literatuuronderzoek) uitgevoerd om te bepalen of er voldoende middelen (bijv. tijd en financiering) beschikbaar zijn om een volledige systematische review uit te voeren. Een regulier richtlijnproject omvat circa acht tot tien uitgangsvragen.
De klankbordgroep voorziet de werkgroep van advies. De formulering van de definitieve uitgangsvragen ligt bij de werkgroep.

Vaststellen van het raamwerk

De werkgroep legt het conceptraamwerk ter becommentariëring voor aan de klankbordgroep. De werkgroep verwerkt het commentaar en stelt het definitieve raamwerk vast. Het raamwerk wordt gepubliceerd op de themapagina van de richtlijn op het Kennisplatform (opent in nieuw tabblad).

2.7 Ontwikkelfase

In de ontwikkelfase wordt op basis van het raamwerk de richtlijn ontwikkeld. De inleiding van de richtlijn wordt geschreven en de uitgangsvragen worden uitgewerkt. Een uitgangsvraag wordt op basis van: 1) het wetenschappelijk bewijs verkregen vanuit (systematisch) literatuuronderzoek, en 2) overige overwegingen, bestaande uit expertise uit de praktijk en waarden en voorkeuren van de patiënten, beantwoord met een of meer aanbevelingen. Een uitgangsvraag wordt beantwoord met één of meer aanbevelingen, welke worden gebaseerd op: 1) het wetenschappelijk bewijs verkregen vanuit (systematisch) literatuuronderzoek, en 2) overige overwegingen, bestaande uit expertise uit de praktijk en waarden en voorkeuren van de patiënten. Middels het doorlopen van een proces, het evidence to decision-proces (EtD), komt de werkgroep van bewijs naar aanbeveling. De uitwerking van één uitgangsvraag vormt in de richtlijn één module. Ter afsluiting van deze fase worden de inleiding en de verschillende modules samengevoegd tot de conceptrichtlijn.

De precieze uitwerking verschilt per type uitgangsvraag. Hieronder worden de stappen voor het uitwerken van uitgangsvragen over interventievraagstukken, diagnostische vraagstukken, prognostische vraagstukken, vraagstukken die met kwalitatieve studies worden uitgewerkt, en overige vraagstukken, zoals zorgorganisatorische vragen beschreven.
Tijdens de ontwikkelfase worden meerdere werkgroepbijeenkomsten gehouden, waarin per bijeenkomst een of meer uitgangsvragen worden besproken. Het aantal bijeenkomsten is afhankelijk van het aantal uitgangsvragen en de omvang ervan. De klankbordgroep wordt gedurende de ontwikkelfase in haar adviserende rol (schriftelijk) geraadpleegd.

2.7.1 Inleiding van de richtlijn schrijven

De informatie uit de voorbereidingsfase wordt beschreven in de inleiding van de richtlijn. De inleiding bevat onder meer een gedetailleerde beschrijving van de achtergrond en het doel van de richtlijn, (de afbakening van) het onderwerp, de doelgroep en de beoogde gebruikers van de richtlijn.

2.7.2 Overige informatie van de richtlijn schrijven

Bij elke module is een extra tabblad ‘Overige informatie’ opgenomen. De overige informatie die per module wordt beschreven, betreft algemene gegevens over de richtlijnmodule, zoals het publicatiejaar en autoriserende partijen, en de samenstelling van de projectgroep met onder meer vermelding van de leden van de werkgroep, de klankbordgroep en een overzicht van de gemelde belangen wordt weergegeven. Indien sprake is van mogelijke conflicterende belangen, wordt aangegeven hoe hiermee is omgegaan.

Algemene gegevens

Onder ‘Algemene gegevens’ wordt bijvoorbeeld de onderstaande informatie beschreven:

• Initiatiefnemers;
• Betrokkenheid van de belanghebbende (auteurs): een verklaring ten aanzien van de onafhankelijkheid van de opstellers van de richtlijn, waarin wordt verklaard dat de opvattingen van de financierende instantie geen invloed hebben op de inhoud van de richtlijn;
• Publicatiejaar: informatie over wanneer het KNGF de richtlijnmodule heeft vastgesteld en gepubliceerd;
• Laatste beoordeling: informatie over wanneer het KNGF de actualiteit van de module voor het laatst heeft beoordeeld en of deze actueel is bevonden;
• Onderhoudsprocedure: informatie over wanneer de inhoud en actualiteit van de module opnieuw door het KNGF worden beoordeeld;
• Autoriserende partijen en datum: de organisaties die de richtlijnmodule hebben geautoriseerd of een verklaring van geen bezwaar hebben afgegeven;
• Partijen en personen die betrokken waren in de commentaarfase;
• Financiering: informatie over de financiering van de richtlijnmodule;
• Toepassing van de KNGF-richtlijnenmethodiek: methodiek waarmee de richtlijn tot stand is gekomen, met daarbij een verwijzing naar de KNGF-richtlijnenmethodiek (incl. versienummer);

2.7.3 Interventie vraagstukken uitwerken in richtlijnmodules middels GRADE

De uitwerking van interventievraagstukken kent twee stappen: 1) het literatuuronderzoek naar wetenschappelijk bewijs en 2)het evidence to decision-proces. Therapeutische uitgangsvragen worden uitgewerkt aan de hand van de tool GRADE voor interventies (Langendam & Kuijpers, 2022).Voor deze uitwerking wordt een format gebruikt die vindbaar is op het Kennisplatform van het KNGF en wordt er gebruik gemaakt van o.a. een werkplan en een gestructureerde wijze van opslaan van de documenten in de richtlijnontwikkeling.

Systematisch literatuuronderzoek uitvoeren

Een systematisch literatuuronderzoek wordt uitgevoerd door de richtlijnadviseur en de inhoudsdeskundig wetenschapper. Deze systematische uitwerking is gebaseerd op de PRISMA 2020 checklist (Page, 2021).

Het systematisch literatuuronderzoek bestaat uit de volgende stappen:

• • Reviewvraag formuleren en vaststellen patiëntrelevante uitkomstmaten;
• • Prioriteren van de uitkomstmaten;
• • Systematische zoekactie (literatuursearch) uitvoeren;
• • Bespreken van klinische relevantiegrenzen per uitkomstmaat;
• • Literatuur selecteren;
• • Methodologische kwaliteit (RoB) van de individuele studies beoordelen;
• • Karakteristieken en resultaten van de studies beschrijven;
• • Resultaten samenvatten (indien mogelijk);
• • Het vertrouwen in het bewijs beoordelen middels GRADE (indien mogelijk);
• • Literatuurconclusies formuleren (indien mogelijk).

Onderzoeksvragen formuleren en patiëntrelevante uitkomstmaten vaststellen

Per uitgangsvraag worden een of meer onderzoeksvragen geformuleerd. Deze onderzoeksvragen zijn specifieker en gedetailleerder dan uitgangsvragen. Onderzoeksvragen van interventievraagstukken hebben bijvoorbeeld betrekking op de effectiviteit en bijwerkingen van een interventie.
Onderzoeksvragen volgen een PICO-structuur, waarin de patiëntenpopulatie, interventie(s), vergelijkende interventies (indien van toepassing) en patiëntrelevante uitkomst(en) worden gespecificeerd. Indien relevant worden ook de setting in de gezondheidszorg, context of studieopzet gespecificeerd.
Voorafgaand aan het systematisch literatuuronderzoek stelt de werkgroep per uitgangsvraag de klinisch relevante en patiëntrelevante uitkomstmaten vast. Het gaat om uitkomstmaten die van belang zijn voor de patiënt en/of de klinische besluitvorming. Denk aan mortaliteit, pijn, (bewegend) functioneren, kwaliteit van leven en complicaties. De werkgroep selecteert en prioriteert de uitkomstmaten in cruciale en belangrijke uitkomstmaten voorafgaand aan het literatuuronderzoek. Het systematisch literatuuronderzoek vindt plaats voorafgaand aan de werkgroepbijeenkomst waarin de desbetreffende uitgangsvraag wordt besproken.

Zoeken en selecteren van literatuur

De werkgroep bepaalt vooraf de criteria voor de selectie van de literatuur. Deze criteria worden duidelijk beschreven en omvatten: kenmerken van de patiëntenpopulatie, interventies, controlegroepen (indien relevant), patiëntrelevante uitkomsten (zowel gewenste als ongewenste effecten), studieontwerp (bijv. RCT), taal (ten minste Nederlands en Engels), context of setting (indien relevant) en exclusiecriteria.
Op basis van de reviewvraag maakt de richtlijnadviseur samen met de werkgroep een eerste opzet van de zoekstrategie voor het literatuuronderzoek (o.a. zoektermen (MeSH-termen en vrije tekstwoorden), zoekperiode en in- en exclusiecriteria). Hiervoor maakt de richtlijnadviseur onder meer gebruik van sleutelartikelen die door de werkgroep zijn aangedragen. Voor de uiteindelijke zoekstrategie wordt advies ingewonnen bij een informatiespecialist. Deze voert tevens de zoekopdracht uit. De zoekopdracht wordt verricht in meerdere elektronische databases, zoals PubMed, EMBASE, PEDRO en Cochrane Library. Met behulp van de sleutelartikelen wordt de zoekopdracht gecontroleerd.
In de richtlijn wordt de zoekstrategie (o.a. de databases waarin gezocht is, de periode waarover werd gezocht en de gebruikte zoektermen) kort beschreven. Daarnaast wordt de volledige zoekstrategie opgenomen in de bijlage van de richtlijn(module).
Bij interventievraagstukken wordt, afhankelijk van de omvang van de beschikbare evidentie, stapsgewijs gezocht naar de best mogelijke evidence:

• bestaande evidence-based richtlijnen en systematische reviews;
• gerandomiseerde gecontroleerde studies;
• niet-gerandomiseerde gecontroleerde studies.

De eerste selectie vindt plaats op basis van titel en abstract en een tweede selectie op basis van het screenen van de volledige artikelen. Indien de volledige artikelen niet beschikbaar zijn, wordt contact opgenomen met de oorspronkelijke auteur van het artikel. De selectie wordt tenminste door twee personen uitgevoerd of de selectie wordt door een tweede persoon gecontroleerd. Dit wordt beschreven in de betreffende module. Bij twijfel vindt overleg plaats. De richtlijnadviseur zorgt voor volledige documentatie en archivering van het zoek- en selectieproces, zodat replicatie van deze processen mogelijk is.
Relevante evidence-based richtlijnen en systematische reviews worden geselecteerd wanneer zij van voldoende kwaliteit zijn. De kwaliteit van richtlijnen en systematische reviews wordt beoordeeld met respectievelijk AGREE II en AMSTAR (Brouwers et al., 2010; Shea et al., 2017). Geselecteerde richtlijnen en reviews worden geüpdatet, waarbij er gebruikt wordt gemaakt van de GRADE-ADOLOPMENT (Schünemann et al., 2017).Hierbij wordt contact gezocht met de oorspronkelijke auteur.

De selectie wordt voorgelegd aan de werkgroep met de vraag deze te controleren op de inclusie van alle relevante studies.

Methodologische kwaliteit (RoB) van de individuele studies beoordelen

De methodologische kwaliteit en daarmee het risico op vertekening, de ‘risk of bias’ (RoB), wordt per studie beoordeeld. Hierbij worden beperkingen in de opzet en uitvoering van de studie (risk of bias) met een RoB-tool in kaart gebracht. De RoB wordt door twee personen afzonderlijk van elkaar beoordeeld, of de beoordeling wordt door een tweede persoon gecontroleerd. Voorbeelden van tools die hiervoor kunnen worden gebruikt, zijn: AMSTAR 2 voor beoordeling van systematische reviews (Shea et al., 2017), Cochrane RoB 2 (Sterne et al., 2019) voor gerandomiseerd vergelijkend onderzoek (RCT’s).

Karakteristieken en resultaten van de studies beschrijven

De karakteristieken en resultaten van de geselecteerde studies worden geëxtraheerd en weergegeven in een evidence-tabel. In de richtlijn wordt ten minste het aantal gevonden studies, het studieontwerp en de totale aantallen patiënten gerapporteerd, inclusief een beschrijving van de patiëntengroepen, interventies en uitkomstmaten.

Resultaten samenvatten (indien mogelijk)

De resultaten van de geïncludeerde studies worden per uitkomstmaat (en niet per studie) samengevat middels een kwantitatieve pooling van de resultaten, een meta-analyse. Wanneer geen meta-analyse mogelijk is, worden de gevonden resultaten kwalitatief beschreven. De grootte van het effect wordt beoordeeld op basis van de klinische relevantie (‘minimal clinically important difference’; MCID).
Indien in de studies verschillende meetinstrumenten zijn gebruikt, worden resultaten weergegeven in de effectgrootte, zoals de ‘standardised mean difference’ (SMD). Deze dimensieloze effectgrootte, ook wel effect size genoemd, maakt het mogelijk om verschillende resultaten van de studies met elkaar te vergelijken.

Het vertrouwen in het bewijs beoordelen middels GRADE (indien mogelijk)

Het vertrouwen in het bewijs, ook wel de kwaliteit van bewijs of bewijskracht genoemd, geeft aan hoe waarschijnlijk het wordt geacht dat het werkelijke effect dicht in de buurt van het geschatte effect ligt. Het vertrouwen in het bewijs wordt waar mogelijk beoordeeld middels de GRADE-systematiek (opent in nieuw tabblad)(Langendam & Kuijpers, 2022). Afhankelijk van de uitgangsvraag wordt gebruikgemaakt van GRADE voor interventies (opent in nieuw tabblad), GRADE voor diagnostiek (opent in nieuw tabblad) of GRADE voor kwalitatieve studies (opent in nieuw tabblad) (GRADE-CERQual)(Lewin et al., 2018).

De GRADE-beoordeling wordt door twee personen uitgevoerd of de beoordeling wordt door een tweede persoon gecontroleerd. De procedure wordt beschreven in de betreffende module. Bij twijfel vindt overleg plaats. Daarnaast vindt er een beoordeling en weging van het vertrouwen in het bewijs plaats door de werkgroep.
Middels de GRADE-systematiek wordt per uitkomstmaat de kwaliteit van het bewijs bepaald aan de hand van vijf criteria (zie het kader ‘Criteria van GRADE voor het bijstellen van het vertrouwen in het bewijs).

Middels de GRADE-systematiek wordt per uitkomstmaat de kwaliteit van het bewijs bepaald aan de hand van vijf criteria (zie het kader ‘Criteria van GRADE voor het bijstellen van het vertrouwen in het bewijs).

---

Criteria van GRADE voor het bijstellen van het vertrouwen in het bewijs (Higgins 2024)

Op grond van verschillende factoren kan het nodig zijn om het vertrouwen in het bewijs (‘body of evidence’) naar beneden bij te stellen. Deze factoren zijn in GRADE als volgt gegroepeerd:

• beperkingen in de opzet en uitvoering van de studie, bijvoorbeeld door randomisatiefouten of door uitval in de follow-up;
• inconsistentie, wanneer de resultaten van de verschillende studies uiteenlopen in grootte en/of richting van het effect en deze heterogeniteit niet kan worden verklaard; de betrouwbaarheidsintervallen overlappen niet of nauwelijks;
• indirectheid, als het gevonden bewijs niet (geheel) aansluit bij een of meer PICO-elementen, bijvoorbeeld als er gebruik wordt gemaakt van intermediaire of surrogaatuitkomstmaten (O) of als er geen directe vergelijking van de experimentele en standaardinterventie beschikbaar is (I-C);
• onnauwkeurigheid van het geschatte effect door een kleine onderzoekspopulatie en/of weinig events, met als gevolg brede betrouwbaarheidsintervallen;
• publicatiebias, bijvoorbeeld als aannemelijk is dat studies met negatieve resultaten niet zijn aangeboden voor publicatie.

Het vertrouwen in het bewijs kan naar boven worden bijgesteld op grond van:

• de grootte van het effect;
• de dosis-responsrelatie;
• een gunstig effect van confounders: indien beredeneerd kan worden dat correctie van vertekenende factoren tot een sterke toename van het effect kan leiden.

---

De GRADE-systematiek kent vier niveaus van kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: ‘hoog’, ‘redelijk’, ‘laag’ of ‘zeer laag’. Het niveau geeft aan hoe waarschijnlijk het wordt geacht dat het werkelijke effect dicht in de buurt van het geschatte effect ligt, zoals beschreven in de volgende tabel.

Interpretatie van het vertrouwen in het bewijs (Langendam & Kuijpers, 2022).

Hoog	Het werkelijke effect ligt dicht in de buurt van de schatting van het effect.
Redelijk	Het werkelijke effect ligt waarschijnlijk dicht bij de schatting van het effect, maar er is een mogelijkheid dat het hier substantieel van afwijkt.
Laag	Het werkelijke effect kan substantieel verschillen van de schatting van het effect.
Zeer laag	Het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van de schatting van het effect.

Eerst wordt per uitkomstmaat afzonderlijk het vertrouwen in het bewijs bepaald. Vervolgens wordt het algehele vertrouwen in het bewijs bepaald door de cruciale uitkomstmaat met het laagste vertrouwen.

Als het wetenschappelijk bewijs bestaat uit enkel RCT(’s), is het vertrekpunt dat de kwaliteit van het bewijs hoog is; als er een of meer andere studies dan RCT’s zijn ingesloten, is het vertrekpunt dat de kwaliteit van het bewijs laag is.
De resultaten van de GRADE-beoordeling worden per uitkomstmaat en per uitgangsvraag in een GRADE-evidence-profiel weergegeven. Informatie over het beoordelen van het vertrouwen in het bewijs en het graderen van deze bewijskracht met behulp van de GRADE-systematiek, is beschreven in het GRADE-handboek (opent in nieuw tabblad)(Schunemann, 2013) en in het Cochrane Handboek (opent in nieuw tabblad) (Higgins, 2024).

Literatuurconclusies formuleren (indien mogelijk)

Per uitkomstmaat worden literatuurconclusies geformuleerd volgens de gestandaardiseerde formuleringen (Langendam & Kuijpers, 2022), zoals aangepast door het KNGF.

Effect	Suggesties voor het verwoorden van een conclusie (per uitkomstmaat). (vervang X door specifieke interventie, vervang ‘verminderen/toenemen’ door richting van effect, vervang ‘sterfte’ door specifieke uitkomst, voeg zo nodig ‘in vergelijking met Y’ toe)
Kwaliteit van bewijs: hoog
Klinisch relevant	• X vermindert / verhoogt [de sterfte]; • X resulteert in een vermindering / toename van [de sterfte]
Niet klinisch relevant	• X resulteert niet of nauwelijks in een verschil [in sterfte]; • X vermindert / verhoogt [de sterfte] niet
Kwaliteit van bewijs: redelijk
Klinisch relevant	• X vermindert / verhoogt waarschijnlijk/mogelijk [de sterfte]; • X resulteert waarschijnlijk in een vermindering / toename van [de sterfte]
Niet klinisch relevant	• X resulteert waarschijnlijk/mogelijk niet of nauwelijks in een vermindering / toename van [de sterfte]; • X vermindert / verhoogt [de sterfte] waarschijnlijk niet
Kwaliteit van bewijs: laag
Klinisch relevant	• X lijkt [de sterfte] te verminderen / verhogen; • X lijkt te resulteren in een vermindering / toename van [de sterfte]
Niet klinisch relevant	• X lijkt niet of nauwelijks te resulteren in een verschil [in sterfte]; • X lijkt niet te resulteren in een vermindering / toename van [de sterfte]
Kwaliteit van bewijs: zeer laag
Ieder effect	• De evidence is zeer onzeker over het effect van X op [de sterfte]; • X lijkt [de sterfte] te verminderen / verhogen / niet of nauwelijks effect te hebben op [de sterfte] maar de evidence is zeer onzeker.

De gestandaardiseerde formuleringen zijn gebaseerd op de gestandaardiseerde formuleringen vanuit het ‘Dutch GRADE Network’, echter de grootte van het effect wordt in de KNGF-richtlijnen niet geduid (Langendam & Kuijpers, 2022). Er is hiertoe besloten omdat de praktische bepaling en de interpreteerbaarheid van de grootte van het effect niet ten goede komt aan de leesbaarheid van de richtlijn voor onze primaire gebruikers.

Een literatuurconclusie beschrijft zowel de grootte van het geschatte effect als het vertrouwen in het geschatte effect (de kwaliteit van bewijs of bewijskracht). De grootte van het effect kan worden uitgedrukt in wel of niet klinisch relevant o.b.v. de vooraf vastgestelde klinische relevantiegrens.

Voorbeeld:

Bewijskracht laag	Interventies die zich richten op de toename van het volhouden van hartrevalidatie, lijken niet of nauwelijks te resulteren in een verschil van het voltooien van hartrevalidatie ten opzichte van de gebruikelijke hartrevalidatie.
Niet klinisch relevant

Tot slot kan per uitgangsvraag een algehele conclusie geformuleerd worden. Deze algehele conclusie is afhankelijk van cruciale uitkomsten. Bij elke literatuurconclusie worden de referenties weergegeven van de studies waarop deze conclusie is gebaseerd.

2.7.4 Kwalitatieve vraagstukken uitwerken in richtlijnmodules middels GRADE Cerqual

De uitwerking van kwalitatieve vraagstukken kent twee stappen: 1) het literatuuronderzoek naar wetenschappelijk bewijs en 2) het evidence to decision-proces. Kwalitatieve uitgangsvragen worden uitgewerkt aan de hand van de GRADE Confidence in the Evidence from Reviews of Qualitative research (hierna: Cerqual)(Lewin et al., 2018) . Er is sprake van een kwalitatieve uitgangsvraag als er kennis gevraagd wordt over behoeften, ervaringen, meningen, perspectieven en/of overtuigingen. Voor deze uitwerking wordt een format gebruikt die vindbaar is op het Kennisplatform van het KNGF en wordt er gebruik gemaakt van o.a. een werkplan en een gestructureerde wijze van opslaan van de documenten in de richtlijnontwikkeling.
Voorbeelden voor kwalitatieve uitgangsvragen zijn:

• Welke behoeften hebben patiënten ten aanzien van hartrevalidatie bij mensen met kransslagaderlijden of hartfalen?
• Hoe is het om te leven met de ziekte van Parkinson?

Systematisch literatuuronderzoek uitvoeren
Het systematische literatuuronderzoek wordt uitgevoerd door de richtlijnadviseur en de inhoudsdeskundig wetenschapper. Voor de uitvoering van het systematische literatuuronderzoek worden alle stappen van een meta-etnografie volgens Noblit and Hare gevolgd (Noblit G.W & Hare R.D., 1988). Denk hierbij aan:

• Reviewvraag formuleren
• Studies identificeren en selecteren
• Methodologische kwaliteit van de individuele studies beoordelen
• Bekend raken met de data
• Analyseren hoe studies met elkaar gerelateerd zijn
• Analyseren hoe bevindingen uit studies met elkaar gerelateerd zijn
• Bevindingen en onderlinge relaties synthetiseren
• Het vertrouwen in bewijs beoordelen middels Cerqual
• Synthese rapporteren

Voor rapportage van het systematische literatuuronderzoek wordt aangeraden de eMERGE rapportage richtlijn te volgen (France et al., 2019).

Reviewvraag formuleren
Per uitgangsvraag worden één of meer reviewvragen geformuleerd. Deze reviewvragen zijn specifieker en gedetailleerder dan de uitgangsvraag. Reviewvragen van kwalitatieve vraagstukken hebben bijvoorbeeld betrekking op behoeften, ervaringen, meningen, perspectieven en/of overtuigingen.
Reviewvragen volgen een SPIDER-structuur, waarin de volgende inhoud wordt gespecificeerd (Cooke, Smith, & Booth, 2012):

• Sample: De populatie (of een specifiek gedeelte ervan) waarbij de richtlijn van toepassing is.
• Phenomenon of Interest: Het onderwerp welke centraal staat in de knelpuntanalyse of uitgangsvraag.
• Design: Type methodologieën welke geïncludeerd worden, bijvoorbeeld: generiek kwalitatief onderzoek, fenomenologie, grounded theory en/of etnografie.
• Evaluation: De bevindingen/uitkomsten/inzichten van kwalitatief onderzoek, bijvoorbeeld: behoeften, ervaringen, meningen, perspectieven en/of overtuigingen.
• Research type: Het type onderzoek welke geïncludeerd wordt, bijvoorbeeld: kwalitatieve studies en/of kwalitatieve resultaten in mixed-methods studies.

Het systematisch literatuuronderzoek vindt plaats voorafgaand aan de werkgroepbijeenkomst waarin de desbetreffende uitgangsvraag wordt besproken.

Studies identificeren en selecteren

De werkgroep bepaalt vooraf de criteria voor de selectie van de literatuur. Deze criteria worden duidelijk beschreven met behulp van het STARLITE-raamwerk (Booth, 2006):

S	Sampling strategy	[Beschrijving van de steekproef.]
T	Types of study	[Beschrijving van het type onderzoek welke geïncludeerd wordt.)
A	Approaches	[Beschrijving van type publicaties welke geïncludeerd worden.)
R	Range of years	[Beschrijving van de tijdslijn waarbinnen studies geïncludeerd worden.)
L	Limits	[Beschrijving van eventuele grenzen/beperkingen, zoals taal of open-access.]
I	Inclusion and exclusion criteria	[Beschrijving van de inclusie- en exclusiecriteria.]
T	Terms used (amongst others)	[Beschrijving van de meest belangrijke zoektermen.]
E	Electronic resources	[Beschrijving van de databronnen.]

Op basis van de reviewvraag maakt de richtlijnadviseur, bij voorkeur in samenwerking met de inhoudsdeskundig wetenschapper, samen met de werkgroep een eerste opzet van de zoekstrategie voor het literatuuronderzoek (o.a. zoektermen (MeSH-termen en vrije tekstwoorden), zoekperiode en in- en exclusiecriteria). Hiervoor maakt de richtlijnadviseur onder meer gebruik van sleutelartikelen die door de werkgroep zijn aangedragen. Voor de uiteindelijke zoekstrategie wordt advies ingewonnen bij een informatiespecialist. Deze voert tevens de zoekopdracht uit. De zoekopdracht wordt verricht in meerdere elektronische databases, zoals Ovid MEDLINE, Ovid EMBASE, CINAHL (EBSCO), APA PsycINFO en Web of Science. Met behulp van de sleutelartikelen wordt de zoekopdracht gecontroleerd.

In de richtlijn wordt de zoekstrategie (o.a. de databases waarin gezocht is, de periode waarover werd gezocht en de gebruikte zoektermen) kort beschreven. Daarnaast wordt de volledige zoekstrategie opgenomen in de bijlage van de richtlijn(module), waarbij het aantal gevonden studies per database gespecificeerd is.

De eerste selectie vindt plaats op basis van titel en abstract en een tweede selectie op basis van het screenen van de volledige artikelen. Indien de volledige artikelen niet beschikbaar zijn, wordt contact opgenomen met de oorspronkelijke auteur van het artikel. De selectie wordt bij voorkeur door twee personen uitgevoerd of de selectie wordt door een tweede persoon gecontroleerd. Dit wordt beschreven in de betreffende module. Bij twijfel vindt overleg plaats, eventueel met een derde persoon. De richtlijnadviseur zorgt voor volledige documentatie en archivering van het zoek- en selectieproces, zodat replicatie van deze processen mogelijk is. De selectie wordt voorgelegd aan de werkgroep met de vraag deze te controleren op de inclusie van alle relevante studies.

Methodologische kwaliteit van de individuele studies beoordelen
De methodologische kwaliteit wordt per studie beoordeeld met de CASP-tool (opent in nieuw tabblad) of de CAMELOT-tool (opent in nieuw tabblad). Hierbij wordt niet gesproken over “risk of bias”, oftewel risico op vertekening. Er wordt wel gesproken over geloofwaardigheid van de studie en de studieresultaten. De methodologische kwaliteit wordt bij voorkeur door twee personen afzonderlijk van elkaar beoordeeld, of de beoordeling wordt door een tweede persoon gecontroleerd. Dit wordt beschreven in de betreffende module. Bij twijfel vindt overleg plaats, eventueel met een derde persoon. De beoordeling van methodologische kwaliteit is belangrijk voor de uiteindelijke Cerqual beoordeling.

Bekend raken met de data
In deze fase verdiept de richtlijnadviseur, bij voorkeur in samenwerking met de inhoudsdeskundig wetenschapper, zich grondig in de geselecteerde kwalitatieve studies. Het doel is om een goed begrip te krijgen van de inhoud, context en betekenis van elke studie. Hiervoor is het belangrijk de studies volledig te lezen, sleutelconcepten te noteren (belangrijke metaforen, uitspraken en concepten) en memo’s te schrijven.

Analyseren hoe studies met elkaar gerelateerd zijn
In deze fase onderzoekt de richtlijnadviseur, bij voorkeur in samenwerking met de inhoudsdeskundig wetenschapper, hoe de verschillende kwalitatieve studies zich tot elkaar verhouden. Het doel is patronen, overeenkomsten en verschillen tussen de studies te analyseren. Dit vormt de basis voor de uiteindelijke synthese van bevindingen. Let op: hierbij gaat het om studies en nog niet om studie bevindingen.

Analyseren hoe bevindingen uit studies met elkaar gerelateerd zijn
In deze fase onderzoekt de richtlijnadviseur, bij voorkeur in samenwerking met de inhoudsdeskundig wetenschapper, hoe de bevindingen uit de verschillende kwalitatieve studies zich tot elkaar verhouden. Het doel is patronen, overeenkomsten en verschillen tussen de bevindingen te analyseren. Dit vormt de basis voor de uiteindelijke synthese van bevindingen.
Het is gangbaar om als eerste gebruik te maken van sleutelconcepten die genoteerd zijn in de fase “bekend raken met de data”. Vervolgens worden de individuele studies nogmaals doorgelezen en wordt alle relevante informatie met betrekking tot de onderzoeksvraag in-vivo gecodeerd. Hierbij is het verstandig gebruik te maken van analyse software, zoals Atlas.ti of NVIVO. Vervolgens analyseren de richtlijn adviseur en inhoudsdeskundig wetenschapper welke patronen, overeenkomsten en verschillen er zijn op het niveau van de in-vivo codes. Hiervoor is het gebruikelijk matrixen, mindmaps of tabellen te gebruiken.

Bevindingen en onderlinge relaties synthetiseren
In deze fase beschrijft de richtlijnadviseur, bij voorkeur in samenwerking met de inhoudsdeskundig wetenschapper, hoe de bevindingen uit de verschillende kwalitatieve studies zich tot elkaar verhouden. De sleutelconcepten, memo’s, in-vivo codes, matrixen, mindmaps én tabellen worden gebruikt om voorlopige antwoorden te formuleren op de onderzoeksvraag. De voorlopige antwoorden op de onderzoeksvraag en onderliggende data worden besproken met een onderzoeksgroep of werkgroep, met als doel consensus te bereiken over concept antwoorden op de onderzoeksvraag. De concept antwoorden kunnen beschreven worden met thematische beschrijvingen, stellingen (lines-of-argument) of een conceptueel model. De richtlijnadviseur, bij voorkeur in samenwerking met de inhoudsdeskundig wetenschapper, herformuleert de concept antwoorden op de onderzoeksvraag totdat deze akkoord zijn door de onderzoeksgroep of werkgroep. Hierna veranderd de status van concept antwoorden naar definitieve antwoorden.

Het vertrouwen in het bewijs beoordelen middels Cerqual
Het vertrouwen in het bewijs, ook wel de kwaliteit van bewijs of bewijskracht genoemd, geeft aan in hoeverre een bevinding een juiste weergave van de werkelijkheid is. Het vertrouwen in het bewijs wordt waar mogelijk beoordeeld middels de Cerqual.
De Cerqual-beoordeling wordt door twee personen uitgevoerd of de beoordeling wordt door een tweede persoon gecontroleerd. De procedure wordt beschreven in de betreffende module. Bij twijfel vindt overleg plaats, indien nodig met een derde persoon. Daarnaast vindt er een beoordeling en weging van het vertrouwen in het bewijs plaats door de werkgroep.
Middels de Cerqual-systematiek wordt per bevinding de kwaliteit van het bewijs bepaald aan de hand van vier criteria (zie het kader ‘Criteria van Cerqual voor het bepalen van het vertrouwen in het bewijs).

---

Criteria van Cerqual voor het bepalen van het vertrouwen in bewijs (Lewin et al., 2018).
Op grond van verschillende criteria kan het nodig zijn om het vertrouwen in het bewijs (‘body of evidence’) naar beneden bij te stellen. Deze factoren zijn in Cerqual als volgt gegroepeerd:

• Methodologische beperkingen: De mate waarin de oorspronkelijke kwalitatieve studies methodologische tekortkomingen vertonen die de geloofwaardigheid van hun bevindingen kunnen beïnvloeden.
• Coherentie: De mate waarin de bevindingen logisch en consistent zijn binnen en tussen de studies.
• Adequaatheid van data: De rijkheid en hoeveelheid van de data die de bevindingen ondersteunen.
• Relevantie: De mate waarin de data en bevindingen aansluiten bij de specifieke context of vraagstelling van de synthese.

Er wordt gestart op het niveau van hoogste mate van vertrouwen. Vervolgens kan de mate van vertrouwen afnemen (of opnieuw weer toenemen) op basis van de methodologische beperkingen, coherentie, adequaatheid van data of relevantie. Het is hierbij nadrukkelijk belangrijk om niet dubbel af te waarderen voor één tekortkoming.

---

De GRADE-systematiek kent vier niveaus van kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: ‘hoog’, ‘redelijk’, ‘laag’ of ‘zeer laag’. Het niveau geeft aan hoe geloofwaardig het is dat een bevinding een juiste weergave van de werkelijkheid is.
Interpretatie van het vertrouwen in bewijs:

Hoog	Er is veel vertrouwen dat de bevinding een geloofwaardige weergave is van het fenomeen in de context die relevant is voor de reviewvraag.
Redelijk	Er is redelijk vertrouwen dat de bevinding een geloofwaardige weergave is van het fenomeen in de context die relevant is voor de reviewvraag, maar er zijn enkele beperkingen die het vertrouwen iets verminderen.
Laag	Er is beperkt vertrouwen dat de bevinding een geloofwaardige weergave is van het fenomeen in de context die relevant is voor de reviewvraag.
Zeer laag	Er is zeer weinig vertrouwen dat de bevinding een geloofwaardige weergave is van het fenomeen in de context die relevant is voor de reviewvraag.

Het vertrouwen in het bewijs wordt voor elke bevinding apart bepaald. Er vindt geen beoordeling van het algehele vertrouwen in het bewijs plaats. De resultaten van de Cerqual-beoordeling worden per bevinding en per uitgangsvraag weergegeven in een GRADE-evidence-profiel. Dit profiel wordt bijgesloten als bijlage. Daarnaast wordt aangeraden een tabel met samenvatting van kwalitatieve bevindingen (“summary of qualitative findings”) op te nemen in de richtlijnmodule.

Synthese rapporteren.

In deze fase presenteert de richtlijnadviseur, bij voorkeur in samenwerking met de inhoudsdeskundig wetenschapper, het antwoord op de onderzoeksvraag. De bevindingen worden vastgelegd in de richtlijn module en dienen als input voor het evidence to decision-proces.

2.7.5 Diagnostische uitgangsvragen uitwerken

Diagnostische uitgansvragen worden zo veel mogelijk uitgewerkt aan de hand van de tool GRADE voor Diagnostiek (opent in nieuw tabblad). De GRADE-tool voor diagnostiek is ontwikkeld om de kwaliteit van bewijs voor diagnostische tests te evalueren binnen de context van richtlijnen en klinische beslissingen. Het biedt een systematische benadering voor het beoordelen van diagnostische strategieën, die kan worden gebruikt om te bepalen hoe sterk het bewijs is voor het gebruik van een bepaalde test of procedure in de gezondheidszorg. Aanbevelingen worden opgesteld aan de hand van de kernvraag: levert het toepassen van een nieuwe test voldoende gezondheidswinst (voor de patiënt relevante voordelen) ten opzichte van de bestaande teststrategie?

In het formuleren van de aanbevelingen voor diagnostische tests staat de te verwachten gezondheidswinst door het toepassen van de test centraal. De accuratesse van een test is daarmee een surrogaatuitkomstmaat voor de patiëntrelevante uitkomstmaten (gezondheidswinst). Verschillende typen bewijs worden in een aanbeveling voor een diagnostische test in ogenschouw genomen: naast bewijs uit accuratessestudies bijvoorbeeld ook bewijs voor de effecten van de behandeling die volgt op een positieve testuitslag. Het bewijs ten aanzien van de testaccuratesse wordt, indien mogelijk en haalbaar, via systematisch literatuuronderzoek vergaard. Voor het overige bewijs is systematisch literatuuronderzoek vaak niet haalbaar binnen de tijd en middelen van een richtlijnproject. In de module wordt beschreven op welke wijze de verschillende typen bewijs voor de verschillende stappen in het diagnostisch proces zijn vergaard. De te nemen stappen zijn:

1. Evalueer het bewijs voor de diagnostische test of strategie: Verzamel en beoordeel het bewijs uit systematische reviews, studies en meta-analyses over de effectiviteit van de diagnostische test of strategie;
2. Bepaal de risico’s van bias, inconsistente resultaten, en andere factoren: Onderzoek de kans op vooringenomenheid (bias) in de studies, variatie tussen resultaten en andere factoren die de betrouwbaarheid van het bewijs kunnen beïnvloeden, zoals het onderzoeksontwerp en de steekproefgrootte;
3. Classificeer het niveau van bewijs: Het bewijs wordt geclassificeerd op basis van vier niveaus: hoog, matig, laag of zeer laag, afhankelijk van de kwaliteit van de studies en de mate van zekerheid over de effectiviteit van de test;
4. Formuleer aanbevelingen op basis van het bewijsniveau en de klinische relevantie: Gebaseerd op het bewijsniveau, wordt een aanbeveling geformuleerd voor het gebruik van de diagnostische test, rekening houdend met de klinische context en mogelijke voordelen voor de patiënt;
5. Geef aan welke onzekerheden of beperkingen er nog bestaan in de beschikbare informatie: Identificeer mogelijke hiaten in het bewijs en de onzekerheden die blijven bestaan, wat essentieel is voor het begrijpen van de sterkte en zwaktes van de aanbevelingen die worden gedaan.

2.7.6 Prognostische uitgangsvragen uitwerken

Voor uitgangsvragen ten aanzien van het te verwachten verloop van de aandoening (prognostische uitgangsvragen) wordt bewijs verzameld voor aanbevelingen voor bijvoorbeeld wel of niet behandelen of beslissingen ten aanzien van het type, de omvang of de inhoud van fysiotherapie. Voor de werkwijze ten aanzien van prognostische vragen is momenteel nog geen uniforme (nationale) methodologische werkwijze vastgesteld.

2.7.7 Zorgorganisatorische en overige uitgangsvragen

Bij overige uitgangsvragen, zoals organisatorische uitgangsvragen, kan het zijn dat een systematisch literatuuronderzoek niet de aangewezen methode is om te komen tot beantwoording van de uitgangsvraag. Indien dit het geval het geval is, kan er gebruik gemaakt worden van bijvoorbeeld Good Practice Statements of Informele aanbevelingen middels methodisch onderbouwd. Informele aanbevelingen worden in richtlijnontwikkeling vermeden wanneer een formele aanbeveling mogelijk is. Ze zijn doorgaans niet gebaseerd op een betrouwbare synthese van bewijs en mogen daarom niet als evidence-based worden beschouwd. Het opnemen van informele aanbevelingen is alleen gerechtvaardigd als de netto positieve gevolgen van een interventie evident zijn, maar het bewijs indirect is én andere criteria voor goede praktijkverklaringen zijn vervuld. Een geloofwaardige richtlijn kan informele aanbevelingen volledig vermijden door te kiezen voor formele aanbevelingen of goed onderbouwde goede praktijkverklaringen (Lotfi et al., 2022).

2.7.8 Komen van bewijs naar aanbeveling (evidence to decision)

Het proces om te komen van bewijs naar aanbeveling bestaat uit het beschrijven van de overwegingen, het wegen van de gewenste en ongewenste effecten en het formuleren van de aanbeveling. Alle oordelen over de criteria samen, en weging hiervan, bepalen de sterkte van de aanbeveling (Alonso-Coello et al., 2018; J. Andrews et al., 2013; J. C. Andrews et al., 2013).

Overwegingen beschrijven

In de werkgroepvergadering (consensusmeeting) worden aan de hand van het evidence to decision-framework naast de resultaten van het literatuuronderzoek ook alle overige overwegingen in kaart gebracht en besproken. In de sectie ‘Overwegingen’ worden al deze aspecten beschreven die niet reeds vallen onder het systematisch literatuuronderzoek maar wel van belang zijn bij het formuleren van de aanbeveling.

Met het evidence to decision-framework worden aan de hand van negen criteria alle argumenten in kaart gebracht, zowel voor als tegen de mogelijke aanbevelingen.

---

Het evidence to decision (van bewijs naar aanbeveling) framework

• Gewenste effecten;
  • Effectiviteit van de interventie.
• Ongewenste effecten;
  • Bijvoorbeeld bijwerkingen, risico’s en complicaties.
• Het vertrouwen in het bewijs/kwaliteit van het bewijs;
  • Vertrouwen dat de geschatte effecten overeenkomen met de werkelijke effecten.
• Waarden en voorkeuren van patiënten;
  • Waardering van de uitkomsten door patiënten: wegen de gewenste effecten op tegen de ongewenste effecten?
• Balans gewenste en ongewenste effecten;
  • Balans tussen de grootte van de gewenste en ongewenste effecten, het vertrouwen in het bewijs en de waarden en voorkeuren van patiënten.
• Economische overwegingen en kosteneffectiviteit;
  • Beoordeling van de kosten en middelen, bijvoorbeeld middels een kosteneffectiviteitsanalyse of budgetimpactanalyse. Indien deze niet beschikbaar zijn, wordt een beschrijving gemaakt van de te maken kosten binnen de gezondheidszorg, patiënten en familie en andere relevante sectoren.
• Gelijkheid (health equity);
  • Leidt implementatie van de interventie tot verbetering in gezondheid voor alle groepen in de maatschappij, bijvoorbeeld voor alle niveaus van sociaaleconomische status. Een interventie waarvoor zelf de kosten moeten worden betaald, die een lange reistijd vergt of waarvoor bepaalde vaardigheden nodig zijn, kan leiden tot ongelijkheid (inequity).
• Aanvaardbaarheid;
  • Voor de beoordeling van dit criterium moet helder zijn wie de stakeholders zijn. Dit kunnen zorgprofessionals en patiënten (en hun naasten) zijn, maar ook zorgverzekeraars, beleidsmakers of andere betrokkenen, afhankelijk van de setting en het gekozen perspectief.
• Haalbaarheid
  • De balans tussen gewenste en ongewenste effecten kan in het voordeel van de interventie zijn, maar alleen wanneer implementatie van de interventie haalbaar is, zal deze leiden tot de verwachte gezondheidswinst. Potentiële implementatiebarrières zijn divers van aard; denk aan praktische, technische, juridische en logistieke aspecten, maar ook organisatorische aspecten, professionele interacties of personele capaciteit.

De overwegingen worden waar mogelijk onderbouwd met wetenschappelijke of ‘grijze’ literatuur.

---

Gewenste en ongewenste effecten wegen in het evidence to decision-proces

In de werkgroepvergadering (consensusmeeting) wordt het evidence to decision-proces doorlopen.Consensus binnen de werkgroep wordt doorgaans bereikt door discussie. Echter ook andere middelen zoals de Delphi-methode, nominale groepsmethode, stemmen met meerderheid zijn methodes die toegepast kunnen worden.

Deze weging van gewenste en ongewenste effecten, ook wel rationale genoemd, wordt beschreven in de laatste paragraaf van de sectie ‘Overwegingen’. De aanbeveling volgt direct uit deze paragraaf.

De weging van de oordelen en de wijze waarop deze tot de aanbeveling heeft geleid worden onder woorden gebracht in de rationale.

Vervolgens worden de richting (positief/voor of negatief/tegen) en de sterkte (sterk of zwak/conditioneel) van de aanbeveling(en) bepaald op basis van consensus.

Sterk voor	de voordelen zijn groter dan de nadelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie kiezen.
Conditioneel/zwak voor	de voordelen zijn groter dan de nadelen voor een meerderheid van de patiënten. De meerderheid van de geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie kiezen.
Conditioneel/zwak tegen	de nadelen zijn groter dan de voordelen voor een meerderheid van de patiënten, maar niet voor iedereen. De meerderheid van de geïnformeerde patiënten zal waarschijnlijk deze optie niet kiezen.
Sterk tegen:	de nadelen zijn groter dan de voordelen voor bijna alle patiënten. Alle of nagenoeg alle geïnformeerde patiënten zullen waarschijnlijk deze optie niet kiezen.

2.7.9       Aanbeveling(en) formuleren

Na het bereiken van consensus over de sterkte en de richting van de aanbeveling(en) formuleert de werkgroep de conceptaanbeveling.
Indien er onvoldoende bewijs of zeer lage kwaliteit van bewijs is, worden aanbevelingen geformuleerd op basis van consensus. Consensus binnen de werkgroep wordt doorgaans bereikt door discussie. Echter ook andere middelen zoals de Delphi-methode, nominale groepsmethode, stemmen met meerderheid zijn methodes die toegepast kunnen worden. De methode voor consensusontwikkeling bestaat uit een initiële discussie, gevolgd door een ronde van feedback en, indien nodig, een stemming.
Aanbevelingen zijn de beantwoording van de uitgangsvraag. Ze zijn zo specifiek en concreet mogelijk; een aanbeveling beschrijft concreet welk beleid in bepaalde situaties bij een specifieke groep patiënten kan worden uitgevoerd, waarom, wanneer en hoe. Aanbevelingen worden bij voorkeur kort en bondig geformuleerd. Aanbevelingen kunnen op zichzelf gelezen worden én zijn slechts op één manier te interpreteren.
Voorbeelden van formulering van aanbevelingen:

• Sterk positief. Bijvoorbeeld: ‘Pas … toe’ / ‘Voer … uit’ / ‘Bied … aan’
• Zwak/conditioneel positief. Bijvoorbeeld: ‘Pas bij voorkeur … toe bij …(conditie)’ / ‘Neem in overweging … ’ / ‘Overweeg … ’
• Zwak/conditioneel negatief. Bijvoorbeeld: ‘Pas bij voorkeur … niet toe bij … (conditie)’ / ‘Neem in overweging … ’ / ‘Overweeg … ’ / ‘Wees terughoudend in …’
• Sterk negatief. Bijvoorbeeld: ‘Pas geen … toe’ / ‘Voer geen … uit’ / ‘Bied … niet aan’

Aanbevelingen worden duidelijk herkenbaar weergegeven. Dit kan bijvoorbeeld door de aanbevelingen te omkaderen.
De richtlijnadviseur bespreekt iedere module met de werkgroep en legt vervolgens de conceptversie van iedere module voor aan de klankbordgroep in haar adviserende rol. Het advies van de klankbordgroep wordt in de werkgroep besproken en wanneer de werkgroep consensus bereikt en haar akkoord geeft op de module, is de module definitief vastgesteld.

2.8 Commentaarfase

In de commentaarronde en de werkveldronde wordt de conceptrichtlijn voorgelegd aan personen die niet betrokken waren bij de richtlijnontwikkeling en dus geen zitting hebben in de projectgroep. Het commentaar wordt verzameld en verwerkt, waarna de definitieve richtlijn wordt vastgesteld.

2.8.1 De richtlijn ter commentaar voorleggen

De richtlijnadviseur legt de conceptrichtlijn ter commentaar voor aan fysiotherapeuten (waaronder het WCF en betrokken BI’s) en aan externe partijen, zoals aanpalende beroepsgroepen en andere belanghebbenden die zijn betrokken bij de zorg voor de patiëntengroep waarop de richtlijn is gericht. Referenten betreffen zowel klinisch experts op het gebied van het richtlijnonderwerp als enkele richtlijnmethodologen. Vertegenwoordigers van patiënten kunnen ook als referent optreden. Referenten geven commentaar via een commentaarformulier. Over het algemeen wordt een reactieperiode van circa twee maanden aangehouden.
Binnen een werkveldronde toetst een brede, heterogene en representatieve afspiegeling van fysiotherapeuten de conceptrichtlijn op de praktische toepasbaarheid, haalbaarheid en leesbaarheid. Dit kan via een schriftelijke/digitale commentaarronde, een focusgroepbijeenkomst en/of een praktijktest (het testen van de conceptrichtlijn in de praktijk, voorafgaand aan een wijdverspreide implementatie).

2.8.2 Het commentaar verzamelen en verwerken

De richtlijnadviseur verzamelt de commentaren en voegt deze samen in een commentarentabel. In deze tabel wordt aangegeven welke organisatie welk commentaar heeft gegeven.
De richtlijnadviseur legt de commentarentabel voor aan de werkgroep. De werkgroep bespreekt de commentaren en doet mogelijke aanpassingen aan en/of aanvullingen in de conceptrichtlijn. Wanneer de benodigde aanpassingen en/of aanvullingen zijn verwerkt, worden de commentarentabel en aanpassingen voorgelegd aan de klankbordgroep, die vervolgens advies kan geven over de wijze waarop het commentaar verwerkt is. Vervolgens stelt de werkgroep (na eventuele aanpassing) de definitieve richtlijn vast.
De commentarentabel met de verzamelde commentaren en de argumentatie en ondernomen acties naar aanleiding van het commentaar, worden vervolgens aan de externe partijen, zoals aanpalende beroepsgroepen en andere belanghebbenden die zijn betrokken bij de zorg voor de patiëntengroep waarop de richtlijn is gericht, toegestuurd.

2.9 Autorisatiefase

Tijdens de autorisatiefase legt de richtlijnadviseur de richtlijn ter autorisatie voor aan het bestuur van het KNGF en de externe partijen, zoals aanpalende beroepsgroepen en andere belanghebbenden die zijn betrokken bij de zorg voor de patiëntengroep waarop de richtlijn is gericht. De duur van de autorisatiefase is afhankelijk van de tijd die de autorisatieprocedure bij de verschillende partijen in beslag neemt.

2.9.1 De richtlijn aanbieden aan het KNGF-bestuur

De definitieve versie van de richtlijn wordt ter autorisatie aangeboden aan het bestuur van het KNGF.

2.9.2 De richtlijn aanbieden aan externe partijen

De definitieve versie van de richtlijn wordt ter goedkeuring voorgelegd aan de besturen van de externe partijen, zoals aanpalende beroepsgroepen en andere belanghebbenden die zijn betrokken bij de zorg voor de patiëntengroep waarop de richtlijn is gericht, met de vraag om de richtlijn te autoriseren of een verklaring van geen bezwaar af te geven. Zij krijgen hiervoor over het algemeen twee maanden de tijd.

2.10 Disseminatie- en implementatiefase

Na autorisatie van de richtlijn door het KNGF en de externe partijenis de richtlijn gereed voor publicatie. Het KNGF geeft zowel nationaal als internationaal bekendheid aan de richtlijn (disseminatie). De implementatie richt zich op deskundigheidsbevordering van de fysiotherapeut, positionering van de fysiotherapie in het bredere zorglandschap, borging van de inhoud van de richtlijn, en valt onder de verantwoordelijkheid van de implementatiedeskundige. Deze stelt hiertoe een implementatieplan op, bewaakt de ontwikkeling van implementatieproducten en -activiteiten en evalueert deze. Om afhankelijk van de uitkomst bij te sturen.

2.10.1 De richtlijn bekendheid geven (disseminatie) en implementeren

Het doel van disseminatie is om de richtlijn onder de aandacht te brengen van de beoogde doelgroep. Disseminatie omvat verschillende stappen, namelijk identificatie van de doelgroep, ontwikkeling van een communicatiestrategie, verspreiding van informatie en evaluatie. Disseminatie is een onderdeel van het bredere proces van richtlijnimplementatie, waar richtlijnimplementatie het daadwerkelijk gebruik van de richtlijn in de praktijk omvat. In alle fasen van het richtlijnontwikkelproces wordt aandacht aan disseminatie en implementatie besteed.
Tijdens alle fasen van het richtlijnontwikkelproces wordt rekening gehouden met de toepasbaarheid en toepassing van aanbevelingen uit richtlijnen. Door tijdig voorwaarden voor adequate disseminatie en implementatie te scheppen, bevordert dit de implementatie op de langere termijn.
Om het succes van implementatie te verhogen wordt er vóór het ontwikkelen van implementatieproducten en -activiteiten een uitgebreid implementatieplan opgesteld. Dit zorgt ervoor dat op basis van belemmerende en bevorderende factoren passende doelstellingen opgesteld worden. Om vervolgens geschikte implementatiestrategieën en daaruit voortvloeiende implementatieproducten en -activiteiten te ontwikkelen. Relevante stakeholders worden geïdentificeerd en waar nodig betrokken.
Na autorisatie door het KNGF en de betrokken externe partijen wordt de samenvatting van de richtlijn opgesteld en wordt de richtlijn gepubliceerd op het KNGF Kennisplatform. Op dit digitale platform wordt een overzicht gegeven van de onderwerpen en uitgangsvragen van de richtlijn. Vervolgens wordt aan de hand van deze onderwerpen en uitgangsvragen de richtlijn per module weergegeven. Per module zijn ook de ‘Toelichting’ en ‘Overige informatie’ toegankelijk.
Naast publicatie op het Kennisplatform wordt aandacht aan de richtlijn besteed middels diverse communicatiekanalen, zoals digitale nieuwsberichten, sociale media, artikelen in vaktijdschriften en presentaties op (internationale) congressen en symposia.

De richtlijn is toegankelijk op het Kennisplatform (opent in nieuw tabblad) in verschillende talen, waardoor deze beschikbaar is voor de internationale gebruikers.

2.10.2 Het implementatieplan opstellen

In de laatste fase van de richtlijnontwikkeling wordt gestart met het opstellen van het implementatieplan. Dit implementatieplan bevat minstens de volgende aspecten:

1. Betrokken stakeholders bij implementatie. Er wordt een overzicht gemaakt van belangrijke organisaties die een rol kunnen spelen bij de implementatie van de richtlijn. Dit kunnen bijvoorbeeld (beroeps)verenigingen, samenwerkingspartners, netwerken, stichtingen, patiëntenverenigingen, onderwijsinstellingen of ICT-leveranciers zijn.
2. Kernaanbevelingen. In een werkgroepvergadering worden kernaanbevelingen vastgesteld. Het zijn de belangrijkste aanbevelingen uit de richtlijn, doorgaans drie tot zes, die naar de mening van de werkgroep zéker geïmplementeerd dienen te worden. Het aantal staat niet vast, maar een beperkt aantal kernaanbevelingen bewaakt de focus en verhoogt de impact van het implementatieproces. Aan de overige aanbevelingen wordt ook aandacht besteed tijdens de implementatiefase, maar minder prominent.
3. Belemmerende en bevorderende factoren. Er wordt op micro-, meso- en macroniveau een analyse gemaakt van de factoren die implementatie van de kernaanbevelingen positief of negatief kunnen beïnvloeden, met als determinanten: innovatie, de gebruiker, de organisatie en de sociaal-politieke omgeving (Grol. R, Wensing, & Eccles, 2005). Methoden voor het identificeren van belemmerende en bevorderende factoren zijn bijvoorbeeld het bevragen van belangrijke stakeholders en/of de werkgroep, of het pilottesten van de richtlijn in de praktijk.
4. Implementatiedoelstellingen. Voor iedere determinant worden SMART-implementatiedoelstellingen geformuleerd.
5. Implementatiestrategieën. Een of meer strategieën worden beschreven om de implementatiedoelstellingen te behalen. Het geniet de voorkeur om meerdere strategieën te combineren om de effectiviteit van de implementatie te bevorderen.
6. Implementatieproducten en -activiteiten. Een concrete beschrijving van het product/de activiteit en de wijze waarop het product/de activiteit bijdraagt aan de implementatiestrategie. Ook is opgenomen wie het product ontwikkelt/de activiteit organiseert, welk budget hiervoor beschikbaar is en welke tijdsplanning wordt gehanteerd. Indien wenselijk wordt er samengewerkt met inhoudelijk experts voor de te ontwikkelen activiteit of product.
7. Evaluatie. Een beschrijving van wanneer en op welke wijze de implementatiedoelstellingen geëvalueerd worden en op welke wijze die evaluatie kan leiden tot een aanpassing van de implementatiestrategie

2.10.3 Implementatieproducten en -activiteiten ontwikkelen

De producten en activiteiten uit het implementatieplan richten zich primair op de kernaanbevelingen, maar ook aan de overige aanbevelingen wordt aandacht besteed.
Veelgebruikte implementatieproducten en -activiteiten zijn:

• Kennisplatform. Het inrichten van een themapagina op het KNGF Kennisplatform, waarop fysiotherapeuten naast de richtlijn, ook andere (verwijzingen naar) relevante informatie kunnen vinden, zoals eventuele producten en activiteiten als de samenvattingskaart, het scholingsaanbod, gerelateerde richtlijnen, video’s, artikelen en tools.
• Patiënteninformatie. In samenwerking met de bij de richtlijn betrokken patiëntenorganisatie wordt patiënteninformatie opgesteld. Waar mogelijk wordt bestaande informatie gebruikt of wordt daarnaar verwezen. Denk aan informatie op thuisarts.nl of websites van patiëntenverenigingen. De patiënteninformatie wordt geplaatst op de consumentensite ‘defysiotherapeut.com (opent in nieuw tabblad)’.

2.10.4 Producten ter ondersteuning van de kenniscyclus en de kwaliteitscyclus

Naast de ontwikkeling, disseminatie en implementatie van de richtlijn worden indien relevant en haalbaar aanvullende producten ontwikkeld ter ondersteuning van de kwaliteitscyclus. Het gaat bijvoorbeeld om de signalering van kennislacunes en de ontwikkeling van indicatoren.

Overzicht kennislacunes
Binnen richtlijnen spreekt men van kennislacunes wanneer het literatuuronderzoek onvoldoende wetenschappelijk bewijs toont en deze lacune het maken van een afweging tussen gewenste en ongewenste effecten belemmert. Het kan zijn dat er helemaal geen studies zijn gevonden die aansluiten op de uitgangsvraag, of dat het vertrouwen in het bewijs van de gevonden studies onvoldoende is.
De kennislacunes die tijdens het project worden gesignaleerd, worden tijdens of aan het einde van de ontwikkelfase door de richtlijnadviseur en inhoudsdeskundige beschreven in een bijlage ‘Overzicht kennislacunes’ bij de richtlijn. Kennislacunes worden in deze bijlage beschreven wanneer zo’n lacune een belangrijke klinische vraag betreft, indien nieuw onderzoek gevolgen heeft voor de richtlijn (de aanbeveling kan inhoudelijk van richting veranderen of de sterkte van een aanbeveling verandert, een zwakke aanbeveling kan een sterke aanbeveling worden), als de uitkomsten van dit onderzoek in potentie de kwaliteit van zorg verbeteren, en als de kennislacunes wetenschappelijk te onderzoeken zijn.
Na het opstellen van de kennislacunes worden deze door de werkgroep geprioriteerd en in een bijlage bij de richtlijn gepubliceerd. Ze kunnen vervolgens gebruikt worden bij bijvoorbeeld het opstellen van de Kennisagenda Fysiotherapie (opent in nieuw tabblad).

Indicatoren
Op basis van de kernaanbevelingen in de richtlijn kan ervoor gekozen worden om indicatoren te ontwikkelen ten behoeve van evaluatie en kwaliteitsverbetering. Indicatoren kunnen op generiek niveau inzicht bieden in de geleverde zorg om zo bijvoorbeeld de implementatie van een richtlijn en naleving van de aanbevelingen te monitoren. Ook kunnen indicatoren de individuele fysiotherapeut (of praktijk) inzicht geven in het eigen handelen. Er wordt advies gegeven over de wijze waarop de criteria gemeten moeten worden, evenals over de frequentie en het tijdsinterval van de metingen. Het ontwikkelen en meten van indicatoren is enkel mogelijk als hier financiële middelen voor zijn.

---