Meetinstrumenten ter ondersteuning van de triage voor revalidatie na een beroerte (2021) [leidraad]

Aanbevelingen voor de fysiotherapeut

De eerste meting

De eerste meting (binnen 0-8 dagen) uitgevoerd door zorgverleners in het ziekenhuis, bestaat uit een verplichte minimale screening met daarnaast, bij afwijkende uitkomsten van de screening, verdiepende testen. De afname van deze minimale screening voor het niveau van functioneren moet plaats vinden in de eerste 48 uur, op de stroke-unit. Als de patiënt nog niet testbaar is, wordt in de eerste week een nieuwe poging gedaan. Als het dan nog niet mogelijk is de testen af te nemen, volgt vόόr ontslag een meting. Herhaling van de testen tijdens opname is van belang bij vooruitgang- of achteruitgang in functioneren. De mogelijke ontslagbestemming kan hierdoor veranderen. Wanneer bij de eerste meting een niet-afwijkende score wordt behaald voor een meetinstrument hoeft dat meetinstrument bij de tweede meting niet herhaald te worden.

Minimale screening

De verplichte minimale screening bestaat uit de volgende onderdelen:

• Ernst van de beroerte: National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), afname door neuroloog. De NIHSS bepaalt de ernst van de neurologische uitval.
• Bewustzijn: Glasgow coma scale, afname door verpleegkundige of neuroloog.
• Slikken: 90ml watersliktest, afname door verpleegkundige of logopedist.
• Taalfunctie: screening, afname door logopedist.
• Delier: Delirium Observatie Schaal, afname door verpleegkundige.
• Cognitie: Montreal Cognitive Assessment, afname door zaalarts, ergotherapeut, revalidatiearts, GZ-psycholoog.
• Loopvaardigheid: Functional Ambulation Categories (FAC), afname door fysiotherapeut of oefentherapeut. Met de FAC wordt de mate van zelfstandigheid van lopen van de patiënt geëvalueerd. Bij een FAC ≤ 3 kan iemand motorisch niet veilig zelfstandig lopen zonder hulp van derden.
• ADL-zelfstandigheid: Barthel Index (BI), afname door paramedici. De BI meet met 10 items de mate van hulp die een patiënt nodig heeft bij het uitvoeren van Algemeen Dagelijkse Handelingen (ADL). De score kan gegeven worden bij handelingen die de patiënt daadwerkelijk heeft uitgevoerd. De BI is vanaf dag 5 een goede voorspeller voor de ADL-zelfstandigheid na 6 maanden. Bij een score van 15-18 is de patiënt redelijk tot volledig zelfstandig in basale ADL-vaardigheden. Bij een score van 19-20 wordt de patiënt zelfstandig geacht in basale vaardigheden in het ADL. De initiële BI gemeten in de eerste dagen na een beroerte wordt als sterkste determinant gezien voor de uiteindelijke BI na 3 maanden. Verreweg het merendeel van de patiënten doorloopt daarbij de items van de BI in een vaste volgorde gedurende het herstel.
• Armhandfunctie: Shoulder Abduction, Finger Extension score (SAFE score), afname door fysiotherapeut of ergotherapeut. De mate van aanwezigheid van minimale willekeurig uitgevoerde vingerextensie en schouderabductie binnen 72 uur zijn gunstige voorspellers voor terugkeer van arm-handvaardigheid op 3 en 6 maanden. Het uitblijven van terugkeer van willekeurige vingerextensie binnen de eerste 8-10 weken is een ongunstig teken voor herstel van arm-handvaardigheid.
• Premorbide participatie: anamnestisch, afname door neuroloog, revalidatiearts, paramedici. De pre-morbide participatie wordt in kaart gebracht door een (hetero)anamnese af te nemen bij de patiënt en/of zijn naasten.
• Motivatie: anamnestisch, afname door neuroloog, revalidatiearts, paramedici. De motivatie voor behandeling wordt besproken met patiënt en zijn naasten.
• Sociale steun: anamnestisch, neuroloog, revalidatiearts, paramedici. Inventarisatie van het sociale netwerk vóór ontslag.

Verdiepende testen

Door middel van verdiepende testen wordt de functionele status (i.e. het niveau van functioneren op dat moment) in kaart gebracht, na een afwijkende score bij de screenende testen. Natuurlijk kunnen de verdiepende testen ook worden afgenomen zonder screenende test vooraf. Verdiepende testen worden bij voorkeur vóór ontslag afgenomen.

• Spierkracht: Motricity Index (MI), afname door fysiotherapeut. Bij een afwijkende score op item 5 en 6 van de NIHSS wordt de MI afgenomen om de spierkracht in kaart te brengen van de paretische arm of been. Met de MI wordt de mate van parese van de verlamde arm en been bepaald. De test bestaat uit 6 bewegingen verdeeld over 6 gewrichten.
• Balans: Trunk Control Test (TCT), afname door fysiotherapeut. Bij een afwijkende score op item 5 en 6 van de NIHSS wordt de TCT afgenomen om de rompbalans in kaart te brengen. De TCT meet de controle over de romp, waaronder de balans in zit. Afwijkend bij een score van ≤ 25 voor het item zitten. Aanwezigheid van zitbalans (25 punten op een TCT) in de eerste 3 dagen is een gunstig teken voor herstel van loopvaardigheid op 3 en 6 maanden. Het uitblijven van herstel van zitbalans over de eerste maand is een ongunstig teken voor herstel van loopvaardigheid.
• Balans: 10 meter looptest, afname door fysiotherapeut. De 10 meter looptest meet de snelheid van het comfortabel lopen over een afstand van 10 meter. Gebruik van loophulpmiddelen of orthesen is toegestaan, maar de patiënt moet zonder hulp van derden kunnen lopen. Bij een FAC ≥ 3 wordt de 10 meter looptest op comfortabele snelheid 3x afgenomen en gemiddeld. Een verandering van 0,16 m/s op de 10 meter looptest bij comfortabel lopen, op twee tijdstippen afgenomen, is voorspellend voor zowel verbetering als verslechtering van de loopvaardigheid in de chronische fase.
• Spasticiteit: lichamelijk onderzoek, afname door fysiotherapeut of revalidatiearts.

De tweede meting

De tweede meting (4 weken na de beroerte) bestaat uit een herhaling van de verdiepende instrumenten, die bij de eerste meting werden uitgevoerd (om vooruitgang- of achteruitgang in functioneren te bepalen), en uit instrumenten die een verdiepende inventarisatie van het niveau van functioneren op dit moment geven. Deze instrumenten worden uitgevoerd in de vervolginstelling waar de patiënt verblijft, of tijdens poliklinische revalidatie. Een kleine groep patiënten zal na 4 weken nog opgenomen zijn in het ziekenhuis. De vervolgmeting vindt dan in het ziekenhuis plaats.

• Spierkracht: Motricity Index, afname door fysiotherapeut.
• Balans: Trunk Control Test en/of 10 meter looptest (bij een FAC ≥ 3), afname door fysiotherapeut.
• Spasticiteit: De Modified Ashworth Scale (MAS), afname door revalidatiearts, fysiotherapeut. De MAS wordt afgenomen bij tonusverhoging in de paretische arm of het paretische been. De MAS meet de mate van hypertonie in de elleboog en knie. De hoogst gevoelde tonus van 5 herhalingen wordt genoteerd.
• Loopvaardigheid: Functional Ambulation Categories (FAC), afname door fysiotherapeut.
• Arm-handfunctie: Action Research Arm Test (ARAT), afname door fysiotherapeut, ergotherapeut. De ARAT wordt afgenomen als verdiepende test voor de arm-handvaardigheid bij een score van ≥ 11 voor pincetgreep op de MI. Met de ARAT kan de arm-handvaardigheid en snelheid bij het gebruik van bepaalde voorwerpen worden geïnventariseerd en geëvalueerd bij patiënten met hersenletsel.
• Mantelzorger: Caregiver Strain Index (CSI), afname door alle zorgverleners. Met de CSI wordt overbelasting bij mantelzorgers gemeten. De CSI meet de objectieve en subjectieve impact van zorgverlening voor een naaste. Dit meetinstrument heeft 13 items waarop met ‘ja’ of ‘nee’ geantwoord moet worden. Hoe hoger de score, hoe groter de belasting van de mantelzorger. Een score van 7 of hoger betekent overbelasting.