Ga naar de inhoud

Meniscectomie

De KNGF-richtlijn Meniscectomie omvat het fysiotherapeutisch diagnostisch en therapeutisch proces bij patiënten die een primaire (artroscopische of artrotomische) meniscectomie hebben ondergaan.

Publicatiedatum: 1 maart 2006- Revisiedatum: 1 oktober 2017

Meniscectomie

Auteurs | Ontwikkeling

Auteurs

  • Karin Neeleman-van der Steen, biomedisch gezondheidswetenschapper, projectmedewerker Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort; Centre for Evidence Based Physiotherapy (CEBP) Universiteit Maastricht, Maastricht.
  • Gerard Rondhuis, fysiotherapeut, directeur orthopedisch revalidatie- en expertisecentrum (OREC) Hilversum; docent NPi cursus knierevalidatie.
  • Steven van Moorsel, fysiotherapeut, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen.
  • rans Brooijmans, fysiotherapeut, manueeltherapeut, Stichting Gezondheidscentra Eindhoven (SGE).
  • Ton Lenssen, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, Academisch Ziekenhuis Maastricht; Hogeschool Zuyd, Heerlen.
  • Wim Hullegie, fysiotherapeut, Enschede.
  • Rian Veldhuizen, fysiotherapeut/pedagoog, seniorbeleidsmedewerker Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Amersfoort.
  • Erik Hendriks, fysiotherapeut/epidemioloog, programmaleider Richtlijnen Fysiotherapie, afdeling Onderzoek en ontwikkeling, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort; Centre for Evidence Based Physiotherapy (CEBP) Universiteit Maastricht, Maastricht.

Opbouw en implementatie van de richtlijn

De richtlijn bestaat uit drie delen: de Praktijkrichtlijn, de Verantwoording en toelichting en een Samenvatting. Een werkgroep van inhoudsdeskundigen heeft klinische vraagstellingen opgesteld en het wetenschappelijk bewijsmateriaal geselecteerd en beoordeeld. De conceptversie is in de praktijk getest. De richtlijn wordt geïmplementeerd volgens een standaard implementatiestrategie. Ze wordt beschreven conform de fasering van het ‘Methodisch Fysiotherapeutisch Handelen’. Verdere toelichting is te vinden in de Verantwoording en toelichting.

 

Samenstelling werkgroep

De richtlijn is tot stand gekomen op initiatief van het Nederlands Paramedisch Instituut (NPi) en het Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF). Om de klinische vragen te beantwoorden, is een monodisciplinaire werkgroep van inhoudsdeskundigen ingesteld. Bij deeb samenstelling van de werkgroep is zo veel mogelijk rekening gehouden met een evenwichtige verdeling van inhouds- en ervaringsdeskundigheid en/of academische achtergrond. Alle werkgroepleden hebben verklaard geen conflicterende belangen te hebben bij de te ontwikkelen KNGF-richtlijn.

 

Dankwoord

Voor de totstandkoming van deze KNGF-richtlijn is een bijzonder woord van dank op zijn plaats aan de externe referenten: dr. W. Opstelten (huisarts, wetenschappelijk medewerker afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap NHG), dr. S. Flikweert (senior wetenschappelijk medewerker afdeling Implementatie NHG), prof. C.N. van Dijk (orthopedisch chirurg AMC Amsterdam), dr. R. Benink (orthopedisch chirurg Gemini ziekenhuis Den Helder), drs. H. Bloo (lid van de NVFS), I. Tak MSc (knierevalidatiecentrum OREC Hilversum), het KNGF, prof. dr. R.A.B. Oostendorp (hoogleraar Paramedische Wetenschappen UMC St Radboud, Wetenschappelijk directeur NPi), dr. Y.F. Heerkens (lector Arbeid en Gezondheid Hogeschool Arnhem Nijmegen, Programmaleider Classificaties, Definities en Coderingen, NPi), prof. R.A. de Bie (hoogleraar Research in Physiotherapy, Centre for Evidence Based Physiotherapy, Universiteit Maastricht). Verder danken de auteurs Joke Smit en Maria Blankenstijn van het NPi en Roos Kruyswijk voor de secretariële, respectievelijk redactionele ondersteuning. 

Deze richtlijn is tot stand gekomen op initiatief van het NPi en het KNGF.

 

Juridische betekenis richtlijnen

KNGF-richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op wetenschappelijke onderzoeksresultaten en klinische deskundigheid gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk zijn gebaseerd op de ‘gemiddelde patiënt’ moeten zorgverleners op basis van hun professionele autonomie afwijken van de richtlijn als de situatie van de patiënt dat vereist.

Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit te worden beargumenteerd en gedocumenteerd. De verantwoordelijkheid voor het handelen blijft daarmee bij de individuele fysiotherapeut.4,10

 

Herziening richtlijnen

De KNGF-richtlijn is een eerste uitwerking van klinische vragen rond de diagnostiek en behandeling van patiënten na een meniscectomie. Ontwikkelingen die de fysiotherapeutische zorg bij deze patiëntengroep kunnen verbeteren, kunnen de huidige inzichten zoals beschreven in de richtlijn doen veranderen.

In de methode voor richtlijnontwikkeling en implementatie is aangegeven dat alle richtlijnen na drie tot maximaal vijf jaar na publicatie worden herzien.3,10 Dit betekent dat het KNGF uiterlijk in 2011, in samenwerking met de werkgroepleden, bepaalt of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten. Voorafgaand aan de herzieningsprocedure van richtlijnen zal ook de ‘Methode voor Richtlijnontwikkeling en Implementatie’ worden geactualiseerd op basis van nieuwe inzichten en samenwerkingsafspraken tussen de diverse richtlijnontwikkelaars. De consensusproducten van het EBRO-platform die onder auspiciën van het CBO worden ontwikkeld, worden opgenomen in de actualisering van de richtlijn.

Werkwijze werkgroep

De ontwerprichtlijn Meniscectomie, ontwikkeld tussen 1998 en 2001, is ten gevolge van de KNGF-beleidswijziging geen ontwerprichtlijnen meer te publiceren, in de periode 2002 tot en met 2005 aangevuld en uitgebreid tot de voorliggende KNGF-richtlijn Meniscectomie.

De wensen, voorkeuren en doelstellingen van patiënten zijn verkregen via een checklist die aan de verschillende IOF-groepen en praktijken van werkgroepleden is voorgelegd.

De richtlijn is bijgesteld conform de ‘Methode voor Richtlijnontwikkeling en Implementatie’, een methode die praktische aanwijzingen geeft ten behoeve van de strategie van literatuurverzameling, inclusief die voor de selectie van zoektermen, te raadplegen bronnen en de periode waarover de literatuur wordt verzameld.1-4 Ook voor het vermelden van criteria voor het insluiten of uitsluiten van de literatuur en het aangeven van het wetenschappelijk niveau waarop de aanbevelingen zijn gebaseerd, geeft deze methode praktische aanwijzingen. Indien er geen wetenschappelijk bewijs voorhanden was, zijn de aanbevelingen geformuleerd op basis van consensus binnen de werkgroep c.q. achterban.

De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld bij de selectie en beoordeling van het wetenschappelijk bewijsmateriaal. Het wetenschappelijk bewijs is door individuele of kleine subgroepjes van werkgroepleden voorbereid en het resultaat daarvan is besproken en bediscussieerd met de gehele werkgroep. Het wetenschappelijk bewijs is kort samengevat in een conclusie, inclusief de mate van bewijs. Hierbij is gewerkt met de Evidence Based Richtlijnen Overleg (EBRO-)lijst van het EBRO-platform, die is ontwikkeld onder auspiciën van het CBO (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg).5

Bij de formulering van aanbevelingen zijn, naast het wetenschappelijke bewijs, andere aspecten meegewogen zoals: het bereiken van algemene consensus, doelmatigheid(skosten), beschikbaarheid van middelen, vereiste deskundigheid en scholing, organisatorische aspecten en het streven naar afstemming met andere mono- of multidisciplinaire richtlijnen en mogelijke bijwerkingen en risico’s. Verder is gewerkt volgens de checklist ‘considered judgements’ waarin de volgende overwegingen van belang zijn: klinische relevantie, veiligheid, patiëntenperspectief, beschikbaarheid van voorzieningen, kosten, zorgorganisaties, professioneel perspectief, juridische consequenties en overige overwegingen.6-8 De aanbevelingen zijn becommentarieerd door externe deskundigen.

De afgeronde conceptrichtlijn werd toegezonden naar externe deskundigen om afstemming en consensus te verkrijgen met andere beroepsgroepen en -organisaties en/of andere mono- en multidisciplinaire richtlijnen, zoals de NHG-standaard Traumatische Knieproblemen.9 De externe referenten hebben schriftelijk commentaar gegeven.

 

Klinische vraagstellingen

De werkgroep die deze richtlijn heeft voorbereid, wilde een antwoord krijgen op de volgende klinische vragen:

  • Welke incidentie en prevalentie kent Nederland wat betreft meniscectomie?
  • Welke gezondheidsproblemen treden op bij patiënten na een meniscectomie?
  • Welke risico- en prognostische factoren zijn bekend?
  • Wat is het beloop?
  • Welke meetinstrumenten zijn geschikt?
  • Welke andere vormen van diagnostiek en evaluatie zijn geschikt?
  • Welke vormen van behandeling en preventie zijn wetenschappelijk onderbouwd en zinvol en wat zijn de effecten van de verschillende behandelvormen?

Validering door beoogde gebruikers

De conceptversie van de ‘KNGF-richtlijn Meniscectomie’ is in de praktijk getest door een aantal IOF-groepen, waarvan de leden werkzaam zijn in verschillende werksettings. Het commentaar en de opmerkingen zijn gedocumenteerd, besproken in de werkgroep en, indien mogelijk en/of gewenst, verwerkt in de definitieve richtlijn. De aanbevelingen voor de praktijk zijn het resultaat van het best beschikbare bewijs, de hierboven genoemde overige aspecten en de resultaten van de tests van de richtlijn onder de beoogde gebruikers.

 

Wetenschappelijke onderbouwing van de conclusies en aanbevelingen

Ter onderbouwing van de richtlijn is literatuur verzameld tot en met oktober 2005 via de elektronische databanken MEDLINE, CINAHL, PEDro, EMBASE, de Cochrane Library en DocOnline van het Nederlands Paramedisch Instituut. De centrale gebruikte zoektermen waren: ‘meniscectomy’, ‘meniscal tear’, ‘meniscus reconstruction’ en ‘meniscus repair’. Deze termen zijn gebruikt in combinatie met ‘rehabilitation’, ‘physical training’, ‘excercise therapy’, ‘physiotherapy’, ‘muscle excercises’, muscle training’, ‘aerobic’, ’thermotherapy’, ‘cryotherapy’, ‘rice’ (‘rest’, ‘ice’, ‘compression’, ‘elevation’), ‘aerobic training’, ‘endurance training’, ‘propriocepsis’, ‘prevention’, ‘prognosis’, ‘diagnosis’, ‘epidemiology’, ‘prevalence’, ‘incidence’, ‘RCT’, ‘systematic review’, ‘metaanalysis’, observational study’. Daarnaast is literatuur verzameld via deskundigen en literatuurverwijzingen in artikelen. Indien voorhanden, is gezocht naar meta-analyses, systematische reviews en gerandomiseerde klinische trials (RCT’s).

Bij de interpretatie van de resultaten die in de verzamelde literatuur zijn gevonden, is rekening gehouden met het onderzoeksdesign en de kwaliteit van het onderzoek. Ter bepaling van de bewijskracht is gebruik gemaakt van de beoordelingslijsten en criteria van het EBRO-platform. Deze lijsten en criteria zijn op basis van consensus opgesteld onder auspiciën van het CBO en worden in Nederland gebruikt voor de ontwikkeling van richtlijnen (zie de volgende tabel).5

Indeling van studies naar mate van bewijskracht.

Interventie en preventie

 A1

Systematische reviews (meta-analyses) die ten minste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn.

A2 

Gerandomiseerd vergelijkend onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde dubbelblinde gecontroleerde trials) van voldoende omvang en consistentie.

Gerandomiseerde klinische trial van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (nietgerandomiseerd: vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek).

Niet-vergelijkend onderzoek (bijv. cohortonderzoek).

Mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

Prognose en etiologie

A1 

Systematische reviews van inceptiecohort of patiëntcontrole-onderzoeken met consistente (afzonderlijke) resultaten.

A2 

Inceptiecohort van goede kwaliteit met:

  1. Inceptiecohort van patiënten blootgesteld aan de exposure factor, maar zonder de aandoening;
  2. reproduceerbare in- en exclusiecriteria;
  3. follow-up van ten minste 80 procent van de deelnemers;
  4. statistische correctie voor confounders;
  5. reproduceerbare beschrijving van uitkomstmaten.

Vier van de vijf niveau A2-criteria.

Drie van de vijf niveau A2-criteria.

Eén of twee van de vijf niveau A2-criteria.

Diagnose

A1 

Systematische review van A2-niveau met consistente (afzonderlijke) resultaten.

A2 

Diagnostisch onderzoek van goede kwaliteit met:

  1. onafhankelijke interpretatie van testresultaten;
  2. onafhankelijke interpretatie van de diagnostische standaard;
  3. selectie van te verwachten aantal patiënten met de aandoening (van tevoren niet bekend);
  4. reproduceerbare beschrijving van de test en de diagnostische standaard;
  5. ten minste 50 mensen met en 50 mensen zonder de aandoening.

Vier van de vijf niveau A2-criteria.

Drie van de vijf niveau A2-criteria.

Eén of twee van de vijf niveau A2-criteria.

Voor de categorieën ‘diagnose’ en ‘prognose’ heeft de werkgroep, naar analogie van de EBRO-criteria, eigen criteria opgesteld.

Op basis van analyse van de literatuur zijn, na bespreking in de werkgroep, conclusies getrokken over de effectiviteit van de afzonderlijke interventies, gevolgd door een aanbeveling. Afhankelijk van de bewijskracht wordt aan de aanbevelingen niveau 1, 2 of 3 toegekend. Aanbevelingen van niveau 4 zijn gebaseerd op de mening van (internationale) deskundigen en worden geformuleerd op basis van consensus binnen de werkgroep (zie de volgende tabel).

Indeling van aanbevelingen in een richtlijn naar de mate van bewijskracht.

Niveau

Bewijskracht van de aanbeveling

Omschrijving conclusie of advies in een richtlijn

1

Ondersteund door ten minste één systematische review (A1) of ten minste twee onafhankelijke van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2.

‘Het is aangetoond dat…’

2

Ondersteund door ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B (waarvan resultaten consistent).

‘Het is aannemelijk dat…’

3

Indien ondersteund door één onderzoek op niveau A2, niveau B of C.

‘Er zijn aanwijzingen dat …’

4

Op grond van de mening van deskundigen, bijvoorbeeld de werkgroepleden.

‘Er zijn aanwijzingen dat …’

Wanneer geen klinisch relevant effect is aangetoond in de beschikbare onderzoeken op de niveaus A, B of C, of indien de resultaten niet consistent zijn, krijgt de aanbeveling de formulering ‘Er is onvoldoende bewijs dat…’. Indien in de richtlijn bij een aanbeveling geen niveau vermeld staat, betreft het een aanbeveling van niveau 4.