A.4 De rol van bewegen bij kanker
Mensen die leven met of na kanker kunnen barrières ervaren om te bewegen. Deze barrières kunnen praktisch, sociaal, mentaal/emotioneel, gedragsmatig of fysiek van aard zijn. Een deel van de barrières zal bovendien direct of indirect het gevolg zijn van kanker of de behandeling van kanker. Daarom zullen veel mensen die leven met of na kanker op een gegeven moment behoefte hebben aan begeleiding bij het bewegend functioneren.
Om te bepalen welke begeleiding het beste aansluit bij de individuele patiënt is het belangrijk dat de beweegzorg wordt bekeken vanuit een perspectief dat de fysiotherapie of oefentherapie overstijgt. De barrières die een patiënt ervaart kunnen een multidimensionaal karakter hebben en het is belangrijk dat deze tijdig worden opgemerkt. Hetzelfde geldt voor het herkennen en toepassen van factoren die het bewegend functioneren bevorderen.
Wanneer barrières voor het bewegend functioneren aanwezig zijn die met een fysio- of oefentherapeutische interventie kunnen worden weggenomen (denk aan: (dreigende) functiebeperkingen, (verwachte) risico’s die zijn gerelateerd aan de klinische staat of mentale/emotionele barrières die om een specifieke therapeutische aanpak vragen), zullen patiënten begeleiding nodig hebben van een fysiotherapeut of oefentherapeut. Deze begeleiding kan bestaan uit counseling (bijvoorbeeld via motiverende gespreksvoering), advies over veilig en effectief uitvoeren van bepaalde handelingen of oefeningen en advies over keuzes voor zelf oefenen met een specifiek beoogd effect, maar ook uit een geheel of gedeeltelijk gesuperviseerde beweeginterventie.
De therapeut moedigt mensen die leven met of na kanker aan om voldoende lichamelijk actief te zijn. Hoewel veel mensen na de diagnose kanker meer aandacht lijken te besteden aan een gezond eetpatroon en het stoppen met roken, is de invloed van kanker op het beweeggedrag echter vaak negatief (Courneya 1997; Schwartz 1998). Mensen die leven met of na kanker bewegen in het algemeen minder dan een vergelijkbare groep zonder chronische aandoeningen (Eng 2018; Ooijendijk 2006). Zij kunnen barrières ervaren om te bewegen. Deze barrières kunnen praktisch, sociaal, mentaal/emotioneel, gedragsmatig of fysiek zijn. Een deel van de barrières zal bovendien direct of indirect het gevolg zijn van kanker of de behandeling van kanker. Daarom zullen veel mensen die leven met of na kanker op een gegeven moment behoefte hebben aan begeleiding bij het bewegend functioneren.
PACC framework
Om onderzoek en beweegzorg tijdens en na de behandeling van kanker te organiseren en gerichter plaats te laten vinden, is door onderzoekers een kader geschetst rond lichamelijke activiteit en kanker, het zogeheten ‘PACC framework’ (Courneya 2007), zie de volgende figuur.
In het ‘PACC framework’ wordt onderscheid gemaakt tussen preventie, de fasen voorafgaand aan de diagnose, de fasen tijdens de behandeling en de fasen na afloop van de behandeling. De primaire doelstellingen voor beweeginterventies in de verschillende fasen zijn:
- preventie van kanker tijdens de fase voorafgaand aan een diagnose;
- voorbereiding op de behandeling in de fase na de diagnose en voorafgaand aan de behandeling (prehabilitatie);
- verhogen van de effectiviteit van de behandeling en beperken van negatieve effecten in de fase tijdens de behandeling;
- herstel van functioneren en ziektepreventie (zowel recidief van kanker als preventie van andere aandoeningen, waaronder cardiovasculaire aandoeningen), na afloop van de curatieve behandeling, en
- symptoombestrijding en behoud van autonomie van patiënten in de palliatieve fase.
Op al deze fasen zal hierna dieper worden ingegaan.
Preventie
Primaire preventie beschrijft activiteiten die het ontstaan van ziekte voorkomen (Adami 2001). Het naleven van richtlijnen voor kankerpreventie wordt in verband gebracht met een kleinere kans op het ontstaan van kanker (Kabat 2015). Deze richtlijnen bevatten aanbevelingen over het behouden van een gezond lichaamsgewicht, voldoende lichaamsbeweging en het eten van gezonde producten (Kushi 2012). Een associatie tussen fysieke activiteit en het risico op het ontstaan van kanker is met name onderzocht in observationele studies. Op basis van deze studies is sterk bewijs gevonden voor een preventief effect van voldoende inspanning op het risico van borst-, darm-, endometrium-, blaas-, oesofagus-, nier- en maagkanker (Patel 2020). De aanbevolen hoeveelheid lichaamsbeweging voor preventie van deze vormen van kanker is 150 tot 300 minuten per week aerobe training van ten minste matige intensiteit, of 75 tot 150 minuten intensieve aerobe training (ACSM 2019). Om gerichte aanbevelingen voor de optimale hoeveelheid fysieke activiteit ter preventie van kanker op te stellen, is meer onderzoek nodig.
Prehabilitatie
Prehabilitatie is zorg voorafgaand aan de operatie met als doel een patiënt fysiek en mentaal-emotioneel voor te bereiden op de operatie, het herstel te bevorderen en complicaties te verminderen. Prehabilitatie is doorgaans multimodaal met een gedragsveranderingsprogramma (zoals stoppen met roken), dieetbegeleiding, mentale of emotionele begeleiding en/of fysio- of oefentherapie. Het succes van prehabilitatie is afhankelijk van de inzet en medewerking van alle betrokkenen: zowel de patiënt als de naaste(n) van de patiënt als alle (in)direct betrokken zorgverleners.
Bij een aantal vormen van kanker, zoals darmkanker, is prehabilitatie haalbaar, veilig en effectief bevonden, maar bij andere vormen van kanker is het bewijs voor die effectiviteit beperkt (Bobbio 2008; Van Rooijen 2019). Desondanks wordt deze vorm van zorg nu op veel plaatsen geïmplementeerd.
Uit onderzoek is gebleken dat met prehabilitatie het uithoudingsvermogen en de fysieke kracht kunnen toenemen, de opnameduur korter kan zijn en de functionele capaciteit zich sneller kan herstellen (Van Rooijen 2019). Prehabilitatie lijkt het meest succesvol bij mensen met een hoog risico op complicaties of vertraagd of onvolledig functioneel herstel (Berkel 2021; Thomas 2019).
Tijdens de behandeling
De therapeut adviseert patiënten om inactiviteit te vermijden en ernaar te streven de adviezen uit richtlijnen voor lichamelijke activiteit voor mensen met kanker te volgen: 3x per week aerobe training gedurende 30 minuten en 2x per week krachttraining gedurende 20 minuten (ACSM 2019). Zie de adviezen ten aanzien van de FITT-factoren in B.2 ‘Trainingsvoorschriften’.
Het is belangrijk dat de therapeut op zoek gaat naar een trainingsniveau dat zowel effectief als haalbaar is voor de patiënt. De belastbaarheid van de patiënt kan tijdens de behandeling sterk wisselen, hetgeen vraagt om een continue heroverweging en (waar nodig) bijstelling van het trainingsvoorschrift.
Trainen tijdens de behandeling van kanker is gericht op het verminderen van bijwerkingen van de behandeling, het tegengaan van de afname van de fysieke capaciteit, het vergemakkelijken van het volhouden van de behandeling en mogelijk het verbeteren van de effectiviteit van de behandeling.
Resultaten van systematisch literatuuronderzoek laten zien dat er sterk bewijs is dat doelgerichte fysieke activiteit tijdens de behandeling op zijn minst een deel van de behandelinggerelateerde afname van spiermassa, spierkracht, uithoudingsvermogen en vermoeidheidsklachten kan verminderen, zo niet verbeteren (Lee 2020; Sweegers 2019; Van Rooijen 2018; Van Vulpen 2020). Ook kan fysieke activiteit tijdens de behandeling mogelijk bepaalde aspecten van kwaliteit van leven verbeteren (Buffart 2017; Lipsett 2017; Sweegers 2018). Beweeginterventies in deze fase zijn het meest effectief als ze onder begeleiding plaatsvinden (Buffart 2017; Campbell 2019; Sweegers 2018). Er is aanleiding voor begeleiding (door een fysio- of oefentherapeut) in het kader van gezondheidszorg bij een behandeling met een hoge symptoomlast en/of een snel wisselende belastbaarheid (Campbell 2019; Schmitz 2019). Rond een operatie (o.a. colorectaal, thoracaal, gynaecologie, urologie) kan het ‘Enhanced Recovery After Surgery’ (ERAS)-programma worden ingezet. Dit is een kwaliteitsprogramma waarin verschillende factoren zijn samengebracht die een positieve invloed hebben op herstel (NVH 2020). Onderdeel van dit programma is een zo kort mogelijke periode van bedrust, zodat inactiviteit en het verlies van spierkracht worden beperkt.
Herstel
Er bestaat overtuigend bewijs dat fysieke activiteit na afloop van de behandeling van kanker positieve effecten heeft op de lichamelijke en geestelijke gezondheid van de patiënt. Samenvattingen van verschillende gerandomiseerde studies hebben aangetoond dat fysieke activiteit en beweeginterventies kunnen leiden tot winst in fysieke functies, afname van symptomen en verhoging van kwaliteit van leven (Buffart 2017; Sweegers 2018). Beweeginterventies zijn ook in deze fase over het algemeen het meest effectief wanneer ze onder begeleiding plaatsvinden.
In het kader van gezondheidszorg hebben beweeginterventies na afloop van de behandeling tot doel het inspanningsvermogen van de patiënt te optimaliseren voor zover noodzakelijk voor het bereiken van de persoonlijke levensdoelen in relatie tot dagelijkse activiteiten, werk en sport. Beweeginterventies kunnen daarnaast in meer algemene zin gericht zijn op het hernemen of ontwikkelen van een actieve levensstijl en het wegnemen van barrières voor, c.q. het faciliteren van het bewegen. Beweeginterventies na afloop van de behandeling kunnen worden geclassificeerd als gezondheidszorg als er sprake is van een therapeutische doelstelling.
Belangrijke componenten van beweeginterventies zijn daarbij:
- het verleggen van en/of het leren omgaan met grenzen;
- het verkrijgen/vergroten van vertrouwen in het lichaam;
- het vergroten van het plezier in het bewegen;
- het ontwikkelen of herwinnen van een actieve levensstijl;
- het verbeteren van de voor het bewegen voorwaardelijke fysieke functies en anatomische eigenschappen voor zover de patiënt dit niet (veilig) zelfstandig kan;
- het scheppen van voorwaarden (kennis, vaardigheden, ervaren competentie) voor het zelfstandig vergroten/onderhouden van het gewenste niveau van fysiek functioneren.
Welke componenten van toepassing zijn en waar de nadruk van de zorg ligt, zal de therapeut in overleg met de patiënt vaststellen. De vorm van de beweeginterventie dient aan te sluiten bij de persoonlijke wensen en doelen en de uitgangssituatie van de patiënt. Met uitgangssituatie wordt in deze context bedoeld: de aanwezige stoornissen in functie en anatomische eigenschappen, aanwezige beperkingen in activiteiten, beschikbare adaptatieruimte, het gedrag en de ervaren barrières voor bewegen. De keuze van individuele activiteiten en het niveau van belasten zal de therapeut afstemmen op de individuele patiënt, oftewel, de verleende zorg is maatwerk.
In het algemeen kan worden gesteld dat de motivatie voor activiteiten het grootst is als de activiteit wordt aangeboden op het juiste competentieniveau van de patiënt (uitdagend, maar niet te moeilijk) en als de activiteit leidt tot een grotere eigen autonomie en sociale verbondenheid.
Gemetastaseerde ziekte
Bij de meeste vormen van kanker betekent de aanwezigheid van afstandsmetastasen dat er geen curatie meer mogelijk is en dat de patiënt vanaf dat moment in de palliatieve fase van de ziekte is. Dit wil overigens lang niet altijd zeggen dat de patiënt snel zal overlijden. De behandeling is vanaf dat moment niet meer gericht op het elimineren van de ziekte, maar op het zo lang mogelijk terugdringen van de ziekte, het uitstellen en bestrijden van klachten en symptomen, het bevorderen van de kwaliteit van leven en het dagelijks functioneren en soms ook op levensverlenging. In het spectrum van de palliatieve zorg wordt in de volgende figuur een overzicht gegeven van de verschillende stadia van de palliatieve zorg (IKNL 2017).
Bij sommige vormen van kanker is genezing nog wel mogelijk, ook al zijn er afstandsmetastasen. Beweeginterventies in de aanwezigheid van gemetastaseerde ziekte is een veelbelovende strategie om de functionele capaciteit, onafhankelijkheid en kwaliteit van leven te optimaliseren (Dittus 2017). Fysieke activiteit kan helpen om achteruitgang in uithoudingsvermogen of spierkracht te voorkomen of te vertragen. Zo kan een adequate fysieke functie voor het uitvoeren van dagelijkse activiteiten behouden blijven. Daarmee kan fysieke activiteit ervoor zorgen dat de patiënt zijn functionele status behoudt en/of verhoogt, een belangrijke factor in de besluitvorming van de medische behandeling. Dit onderstreept hoe belangrijk het is om achteruitgang in fysieke functie en kwaliteit van leven te verminderen. Beweeginterventies in het kader van de gezondheidszorg (dus onder begeleiding van een fysio- of oefentherapeut) als onderdeel van palliatieve zorg, zijn aanbevolen als er sprake is van een therapeutische doelstelling of van veiligheidsrisico’s in relatie tot bewegen en belasten.
De informatie die nodig was voor het beantwoorden van de uitgangsvraag betreft tekstboekkennis en is daarom, in overleg met de werkgroep, op niet-systematische wijze vergaard uit de hier genoemde bronnen, waaronder recentelijk ontwikkelde internationale richtlijnen, en overwegingen van de werkgroep.
- Adami HO, Day NE, Trichopoulos D, Willett WC. Primary and secondary prevention in the reduction of cancer morbidity and mortality. Eur J Cancer. 2001;37(Suppl 8):118-27.
- American College of Sports Medicine. Effects of exercise on health-related outcomes in those with cancer. Indianapolis IL: ACSM; 2019. Geraadpleegd op 1 februari 2020. Beschikbaar via: https://www.acsm.org/docs/default-source/files-for-resource-library/exercise-guidelines-cancer-infographic.pdf?sfvrsn=c48d8d86_4
- Berkel A, Bongers B, Kotte H, Weltevreden P, de Jongh F, Eijsvogel M, Wymenga M, Bigirwamungu-Bargeman M, van der Palen J, van Det M, van Meeteren N, Klaasse J. Effects of community-based exercise prehabilitation for patients scheduled for colorectal surgery with high risk for postoperative complications. Ann Surg. 2022 Feb 1;275(2):e299-e306.
- Bobbio A, Chetta A, Ampollini L, Primomo GL, Internullo E, Carbognani P, Rusca M, Olivieri D. Preoperative pulmonary rehabilitation in patients undergoing lung resection for non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;33(1):95-8.
- Buffart LM, Kalter J, Sweegers MG, Courneya KS, Newton RU, Aaronson NK, Jacobsen PB, May AM, Galvao DA, Chinapaw MJ, Steindorf K, Irwin ML, Stuiver MM, Hayes S, Griffith KA, Lucia A, Mesters I, van Weert E, Knoop H, Goedendorp MM, Mutrie N, Daley AJ, McConnachie A, Bohus M, Thorsen L, Schulz KH, Short CE, James EL, Plotnikoff RC, Arbane G, Schmidt ME, Potthoff K, van Beurden M, Oldenburg HS, Sonke GS, van Harten WH, Garrod R, Schmitz KH, Winters-Stone KM, Velthuis MJ, Taaffe DR, van Mechelen W, Kersten MJ, Nollet F, Wenzel J, Wiskemann J, Verdonck-de Leeuw IM, Brug J. Effects and moderators of exercise on quality of life and physical function in patients with cancer: An individual patient data meta-analysis of 34 RCTs. Cancer Treat Rev. 2017;52;91-104.
- Campbell KL, Winters-Stone KM, Wiskemann J, May AM, Schwartz AL, Courneya KS, Zucker DS, Matthews CE, Ligibel JA, Gerber LH, Morris GS, Patel AV, Hue TF, Perna FM, Schmitz KH. Exercise guidelines for cancer survivors: consensus statement from international multidisciplinary roundtable. Med Sci Sports Exerc. 2019;51(11):2375-90.
- Courneya KS, Friedenreich CM. Relationship between exercise pattern across the cancer experience and current quality of life in colorectal cancer survivors. J Altern Complement Med. 1997;3(3):215-26.
- Courneya KS, Segal RJ, Mackey JR, Gelmon K, Reid RD, Friedenreich CM, Ladha AB, Proulx C, Vallance JKH, Lane K, Yasui Y, McKenzie DC. Effects of aerobic and resistance exercise in breast cancer patients receiving adjuvant chemotherapy: a multicenter randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2007;25(28):4396-404.
- Dittus KL, Gramling RE, Ades PA. Exercise interventions for individuals with advanced cancer: A systematic review. Prev Med. 2017;104:124-32.
- Eng L, Pringle D, Su J, Shen X, Mahler M, Niu C, Charow R, Tiessen K, Lam C, Halytskyy O, Naik H, Hon H, Irwin M, Pat V, Gonos C, Chan C, Villeneuve J, Harland L, Shani RM, Brown MC, Selby P, Howell D, Xu W, Liu G, Alibhai SMH, Jones JM. Patterns, perceptions, and perceived barriers to physical activity in adult cancer survivors. Support Care Cancer. 2018;26(11):3755-63.
- Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Algemene principes van palliatieve zorg versie 3.0. Utrecht: IKNL; 2017. Geraadpleegd op 11 mei 2021. Beschikbaar via https://www.pallialine.nl/
- Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Handreiking veilig omgaan met cystostatica. Utrecht: IKNL; 2015. Geraadpleegd op 11 mei 2021. Beschikbaar via https://www.pallialine.nl/
- Kabat GC, Matthews CE, Kamensky V, Hollenbeck AR, Rohan TE. Adherence to cancer prevention guidelines and cancer incidence, cancer mortality, and total mortality: a prospective cohort study. Am J Clin Nutr. 2015;101(3):558-69.
- Kushi LH, Doyle C, McCullough M, Rock CL, Demark-Wahnefried W, Bandera EV, Gapstur S, Patel AV, Andrews K, Gansler T. Nutrition American Cancer Society, and Committee Physical Activity Guidelines Advisory. American Cancer Society Guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. CA Cancer J Clin. 2012;62(1):30-67.
- Lee J, Lee MG. Effects of exercise interventions on breast cancer patients during adjuvant therapy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Cancer Nurs. 2020;43(2):115-25.
- Lipsett A, Barrett S, Haruna F, Mustian K, O’Donovan A. The impact of exercise during adjuvant radiotherapy for breast cancer on fatigue and quality of life: A systematic review and meta- analysis. Breast. 2017;32:144-55.
- Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVH). Colorectaal carcinoom (CRC). Module ‘Versneld postoperatief herstel programma (ERAS) bij CRC’. Utrecht: FMS; 2020. Geraadpleegd op 1 februari 2020. Beschikbaar via https://richtlijnendatabase.nl
- Ooijendijk WTM, Hildebrandt VH, Hopman-Rock M. Bewegen Gemeten 2002-2004. Delft: TNO; 2006.
- Patel AV, Friedenreich CM, Moore SC, Hayes SC, Silver JK, Campbell KL, Winters-Stone K, Gerber LH, George SM, Fulton JE, Denlinger C, Morris GS, Hue T, Schmitz KH, Matthews CE. American College of Sports Medicine Roundtable Report on physical activity, sedentary behavior, and cancer prevention and control. Med Sci Sports Exerc. 2020. 51(11):2391-402.
- Schmitz KH, Campbell AM, Stuiver MM, Pinto BM, Schwartz AL, Morris GS, Ligibel JA, Cheville A, Galvão DA, Alfano CM, Patel AV, Hue T, Gerber LH, Sallis R, Gusani NJ, Stout NL, Chan L, Flowers F, Doyle C, Helmrich S, Bain W, Sokolof J, Winters-Stone KM, Campbell KL, Matthews CE. Exercise is medicine in oncology: Engaging clinicians to help patients move through cancer. CA Cancer J Clin. 2019 Nov;69(6):468-84.
- Schwartz AL. Patterns of exercise and fatigue in physically active cancer survivors. Oncol Nurs Forum. 1998;25(3):485-91.
- Sweegers MG, Altenburg TM, Chinapaw MJ, Kalter J, Verdonck-de Leeuw IM, Courneya KS, Newton RU, Aaronson NK, Jacobsen PB, Brug J, Buffart LM. Which exercise prescriptions improve quality of life and physical function in patients with cancer during and following treatment? A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Sports Med. 2018;52(8):505-13.
- Sweegers MG, Altenburg TM, Brug J, May AM, van Vulpen JK, Aaronson NK, Arbane G, Bohus M, Courneya KS, Daley AJ, Galvao DA, Garrod R, Griffith KA, van Harten WH, Hayes SC, Herrero- Roman F, Kersten MJ, Lucia A, McConnachie A, van Mechelen W, Mutrie N, Newton RU, Nollet F, Potthoff K, Schmidt ME, Schmitz KH, Schulz KH, Sonke G, Steindorf K, Stuiver MM, Taaffe DR, Thorsen L, Twisk JW, Velthuis MJ, Wenzel J, Winters-Stone KM, Wiskemann J, Chinapaw MJ, Buffart LM. Effects and moderators of exercise on muscle strength, muscle function and aerobic fitness in patients with cancer: a meta-analysis of individual patient data. Br J Sports Med. 2019;53(13):812.
- Thomas G, Tahir MR, Bongers BC, Kallen VL, Slooter GD, van Meeteren NL. Prehabilitation before major intra-abdominal cancer surgery: A systematic review of randomised controlled trials. Eur J Anaesthesiol. 2019;36(12):933-45.
- van Rooijen SJ, Engelen MA, Scheede-Bergdahl C, Carli F, Roumen RMH, Slooter GD, Schep G. Systematic review of exercise training in colorectal cancer patients during treatment. Scand J Med Sci Sports. 2018;28(2):360-70.
- van Rooijen SJ, Molenaar CJL, Schep G, van Lieshout RHMA, Beijer S, Dubbers R, Rademakers N, Papen-Botterhuis NE, van Kempen S, Carli F, Roumen RMH, Slooter GD. Making patients fit for surgery: introducing a four pillar multimodal prehabilitation program in colorectal cancer. Am J Phys Med Rehabil. 2019;98(10):888-96.
- van Vulpen JK, Sweegers MG, Peeters PHM, Courneya KS, Newton RU, Aaronson NK, Jacobsen PB, Galvao DA, Chinapaw MJ, Steindorf K, Irwin ML, Stuiver MM, Hayes S, Griffith KA, Mesters I, Knoop H, Goedendorp MM, Mutrie N, Daley AJ, McConnachie A, Bohus M, Thorsen L, Schulz KH, Short CE, James EL, Plotnikoff RC, Schmidt ME, Ulrich CM, van Beurden M, Oldenburg HS, Sonke GS, van Harten WH, Schmitz KH, Winters-Stone KM, Velthuis MJ, Taaffe DR, van Mechelen W, Kersten MJ, Nollet F, Wenzel J, Wiskemann J, de Leeuw-Verdonck IM, Brug J, May AM, Buffart LM. Moderators of exercise effects on cancer-related fatigue: a meta- analysis of individual patient data. Med Sci Sports Exerc. 2020;52(2):303-14.