Schouderklachten (2019) [NHG-standaard]

Aanbeveling voor de fysiotherapeut

Deze NHG-Standaard geeft richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van schouderklachten. Onder schouderklachten wordt pijn van de schouder/bovenarm met of zonder bewegingsbeperking verstaan, waarbij het gebied begrensd wordt door de basis van de nek, de schouderbladen en de elleboog.

Buiten de scope van deze richtlijn vallen schouderklachten direct na een trauma (vermoeden van luxatie, fractuur, cuffruptuur), waarvoor een indicatie bestaat voor directe verwijzing naarde 2e lijn en diagnostiek en behandeling van schouderklachten als gevolg van zeldzame oorzaken: maligniteit, diafragmaprikkeling, systemische ziekten, neurologische aandoeningen en cardiale aandoeningen.

Schouderklachten komen frequent voor. De incidentie in de Nederlandse huisartsenpraktijk bedraagt ongeveer 35 nieuwe episoden per 1000 patienten per jaar. De jaarprevalentie in de huisartsenpraktijk bedraagt 3,1%. De prevalentie in de algemene bevolking is veel hoger (5-47%); slechts 40% van de patienten met schouderklachten bezoekt hiervoor de huisarts.

De mate waarin de klachten het dagelijks functioneren beperken, hangt vooral samen met de ernst van de pijn bij bewegen en met nachtelijke pijn. Van alle patienten die in verband met schouderklachten de huisarts bezoeken, geeft na 6 weken ongeveer 30% aan hersteld te zijn, oplopend tot 50% na 6 maanden en 60% na een jaar. Ongeveer de helft van patienten met schouderklachten bezoekt de huisarts maar een keer voor deze klacht.

Prognostische factoren

De prognose is ongunstiger, als:

• de klachten bij het eerste consult al langdurig bestaan
• hevige pijn op de voorgrond staat
• er sprake is van bijkomende nekpijn

Andere ongunstige prognostische factoren zijn: somatisatie/SOLK en een slechte algemene gezondheid.

Werkgerelateerde factoren

De volgende werkgerelateerde factoren lijken een negatieve invloed op het herstel te hebben:

• Werkloosheid
• Fysieke belasting
• Weinig zelf mogen beslissen
• Moeilijke taken op het werk

Ziekteverzuim

Ongeveer 30% van de mensen met schouderklachten meldt zich een of meerdere dagen ziek als gevolg van de klachten.

Indeling schouderklachten

Met behulp van de anamnese en lichamelijk onderzoek of andere diagnostische tests kan de huisarts doorgaans niet precies vaststellen wat de oorzaak van de schouderklachten is of welke structuur is aangedaan. Op grond van het klinisch beeld zijn er echter wel drie typen klachten te onderscheiden.

1. Subacromiaal pijnsyndroom (SAPS)

• Pijn, meestal unilateraal, gelokaliseerd rond het acromion en/of de bovenarm die verergert tijdens het heffen van de arm (pijn en/of bewegingsbeperking van het abductietraject).
• SAPS omvat subacromiale bursitis, (calcificerende) tendinopathie, (partiele dikte, volledige dikte of complete) ruptuur van een of meerdere pezen van de rotator cuff of ruptuur van de lange kop van de bicepspees.
• SAPS is veruit de meest voorkomende vorm van schouderklachten (70-80%).
• Traumatische rupturen van de rotator cuff komen het meest frequent voor in de leeftijd tot 35 jaar. De kans op niet-traumatische (degeneratieve) rupturen neemt sterk toe met de leeftijd.
• Aandoeningen van de subacromiale structuren komen met name voor in de leeftijd van 35 tot 75 jaar.

2. Glenohumerale gewrichtsklachten

• Pijn en bewegingsbeperking van zowel de abductie als exorotatie. Meest voorkomend zijn: frozen shoulder en artrose.
• Frozen shoulder komt het meest frequent voor in de leeftijdscategorie van 40 tot 60 jaar, terwijl artrose vooral gezien wordt bij patienten boven de 60 jaar.

3. Overige schouderklachten

• Nekklachten met bijkomende schouderklachten (functiestoornissen van de cervicale wervelkolom of cervicothoracale overgang).
• Aandoeningen van het acromio- of sternoclaviculaire gewricht (bijvoorbeeld artrose).
• Instabiliteit van het glenohumerale gewricht.

Meerdere typen schouderklachten naast elkaar

In de praktijk blijkt het niet altijd mogelijk de 3 typen schouderklachten van elkaar te onderscheiden (zeker in de beginfase) en kunnen meerdere problemen naast elkaar bestaan. Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat er op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek een gedetailleerdere indeling in diagnostische groepen mogelijk is die consequenties heeft voor het beleid van de huisarts.

Specifieke testen

Er worden geen specifieke testen aanbevolen (bijvoorbeeld Hawkins-Kennedy-test, Neer-test en Jobe-test). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van deze testen is laag en/of de uitkomst heeft geen consequenties voor het beleid.

Aanvullend onderzoek

Echografie

• Echografie wordt niet aanbevolen in de eerste 3 maanden van een eerste episode van niet-traumatische schouderklachten.
• Overweeg echografie bij SAPS-klachten die na 3 maanden nog persisteren ondanks adequate conservatieve behandeling (analgetica, oefentherapie, injectie). Vraag echografie aan om meer duidelijkheid te krijgen over de diagnose/oorzaak, met name om vast te stellen of er een ruptuur of calcificaties te zien zijn.
• Overweeg bij een trauma in de anamnese echografie eerder in te zetten.
• De kwaliteit van het onderzoek is afhankelijk van de ervaring van de echografist. In de dagelijkse praktijk is er veel variatie in ervaring met echografie. Laat echografie bij voorkeur verrichten door een ervaren schouderechografist.

Houd er rekening mee dat:

• Afwijkingen op echografie ook voorkomen bij mensen zonder schouderklachten, met name op oudere leeftijd
• De meerderheid van de patienten < 40 jaar geen echografisch aantoonbare afwijking heeft
• Bij patienten > 65 jaar de uitslag van de echografie meestal geen consequenties heeft voor de behandeling

Röntgenfoto

Overweeg een röntgenfoto bij > 3 maanden persisterende glenohumerale schouderklachten en twijfel over de diagnose.

Indeling schouderklachten

Stel de diagnose schouderklachten op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek en hanteer de volgende driedeling:

1. Subacromiaal pijnsyndroom (SAPS): pijn en/of bewegingsbeperking in het abductietraject

2. Glenohumerale gewrichtsklachten: pijn en bewegingsbeperking zowel bij abductie als exorotatie, waarbij de exorotatie meestal een grotere bewegingsbeperking geeft

3. Overige schouderklachten:

• Nekklachten met bijkomende schouderklachten: er is sprake van nekpijn in rust, pijn bij het bewegen van de nek en/ of een bewegingsbeperking bij orienterend onderzoek van de cervicale wervelkolom
• Aandoeningen van het acromio-sternoclaviculaire gewricht (bijvoorbeeld artrose)
• Instabiliteit van het glenohumerale gewricht

Richtlijnen beleid subacromiaal pijnsyndroom en glenohumerale klachten

De behandeling is voor subacromiaal pijnsyndroom en glenohumerale klachten hetzelfde, tenzij anders aangegeven.

Stapsgewijze behandeling

• Geef voorlichting en adviezen
• Schrijf zo nodig analgetica voor
• Bespreek, indien de klachten onvoldoende verminderen, de volgende opties:
  • start, verlenging of aanpassing van analgetica
  • verwijzing voor oefentherapie (bij (dreigend) disfunctioneren)
  • lokale injectie met een corticosteroid (bij hevige pijn)

Richtlijnen beleid overige schouderklachten nekklachten met bijkomende schouderklachten

Overweeg functiestoornissen van de cervicale wervelkolom of cervicothoracale overgang te laten behandelen door een fysio- of oefentherapeut, omdat deze klachten kunnen bijdragen aan het ontstaan en onderhouden van de schouderklachten.

Kaderhuisarts, 1,5e-lijns spreekuur en fysiotherapeutische schoudernetwerken

In verschillende regio’s bestaat er de mogelijkheid om een kaderhuisarts bewegingsapparaat te consulteren voor (advies over) diagnostiek en behandeling of te verwijzen naar een 1,5e-lijns spreekuur met een medisch specialist (bijvoorbeeld sportarts of orthopeed), om patiënten met aanhoudende klachten te bespreken. Ook zijn er fysiotherapeuten die zich hebben aangesloten bij een van de regionale fysiotherapeutische schoudernetwerken (verenigd in Schoudernetwerken Nederland).