Ga naar de inhoud

Traumatische knieklachten (2020) [NHG-standaard]

Op initiatief van het Nederlands Huisartsen Genootschap is eind 2017 gestart met de herziening van de NHG-Standaard Traumatische Knieklachten Namens het KNGF heeft mw. Dr. N. (Nicky) van Melick de fysiotherapie vertegenwoordigd in de werkgroep. Het KNGF en de NVFS hebben commentaar geleverd op de conceptversie van de Standaard.

Gerelateerde links

Traumatische knieklachten (2020) [NHG-standaard]

Aanbevelingen voor de Fysiotherapeut

De standaard Traumatische knieklachten sluit aan op de NHG-Standaard Niet-traumatische knieklachten.

Tweedeling NHG-standaarden over de knie

NHG-Standaard Traumatische knieklachtenNHG- Standaard Niet-traumatische knieklachten
ContusieKnieartrose
DistorsiePatellofemoraal Pijnsyndroom
Collateralebandletsel (ligamentair letsel)Bursitis prepatellaris
KruisbandletselIliotibiale bandsyndroom
MeniscusletselJumper’s Knee
PatellaluxatieZiekte van Osgood-Schlatter
Quadricepspees- en patellapeesruptuur

Beloop

Over het algemeen is het beloop van traumatische knieklachten in de huisartsenpraktijk gunstig. Bij een groot deel van de patiënten treedt waarschijnlijk binnen 3 maanden een aanzienlijk herstel van de klachten op. Bij circa 1 op de 3 patiënten krijgen traumatische knieklachten een chronisch karakter.

Anamnese en onderzoek in de huisartsenpraktijk

  • Algemeen: beoordeel in het eerste consult na het trauma of er sprake is van een fractuur, contusie/distorsie en/of instabiliteit. Direct na een knietrauma kan het lichamelijk onderzoek door pijn beperkt mogelijk zijn. Bij veel pijn en zwelling is het moeilijk om het onderscheid tussen distorsie en ruptuur te maken. 
  • Stel een voorlopige diagnose op basis van anamnese en bevindingen bij het lichamelijk onderzoek.
  • Overweeg na 5 tot 7 dagen de patiënt (opnieuw) te onderzoeken.

Stapsgewijze benadering van traumatische knieklachten in de huisartsenpraktijk

1. Verwijs voor beoordeling dezelfde dag bij:

  • vermoeden van een fractuur
  • forse instabiliteit (bij lichamelijk onderzoek gevonden links-rechtsverschil in stabiliteit) 
  • knie op slot (continue klachten en strekbeperking)
  • een (gereponeerde) patellaluxatie in combinatie met ernstige klachten 
  • patellapees- of quadricepspeesruptuur 

2. Overweeg overleg of verwijzing naar de orthopedisch chirurg:

  • bij forse acute zwelling (met haematoom) direct na het trauma met een vermoeden van combinatieletsel

3. Volg een afwachtend beleid met advies en voorlichting

  • bij de overige letsels

4. Overweeg overleg of verwijzing naar de orthopedisch chirurg als:

  • er binnen circa 2 weken sprake is van:
  • slotverschijnselen (recidiverende intermitterende klachten)
  • een eerste traumatische of recidiverende (gereponeerde) patellaluxatie(s)
  • aanhoudende pijn ondanks adequate pijnstilling 
  • aanhoudende (door patiënt ervaren) instabiliteitsklachten 
  • persisterende zwelling of strekbeperking

5. Overweeg verwijzing naar oefentherapie:

  • bij geen of onvoldoende verbetering van de klachten na 3-6 weken bij beperkingen in het dagelijks leven, bij sport en/of werk.

Aanbevelingen voor de Fysiotherapeut

De standaard geeft aanbevelingen voor het beleid van de huisarts. In deze standaard is de voorkeur voor afwachtend beleid en de overweging tot verwijzing naar oefentherapie bij geen of onvoldoende verbetering van de klachten na 3-6 weken bij beperkingen in het dagelijks leven, bij sport en/of werk een belangrijke wijziging ten op zichtte van de voorgaande standaard.

Met deze wijziging sluit de standaard beter aan bij het KNGF Evidence Statement Acuut knieletsel en de NOV richtlijn voorste kruisbandletsel. 

De huisarts wordt in eerste instantie een afwachtend beleid met voorlichting en advies aanbevolen, wanneer patiënten niet voldoen aan de criteria voor direct verwijzen (zie Consultatie en verwijzing), daarbij wordt aanbevolen terughoudend te zijn met overige behandelingen.

Voorlichting en advies van de huisarts bestaat uit uitleg dat:

  • na letsels waarvoor geen acute verwijsindicatie (zie Consultatie en verwijzing) bestaat de knie zo normaal mogelijk mag worden belast, gestrekt en gebogen.
  • bij veel pijn de eerste dagen na het trauma de volgende adviezen gelden: neem rust, pijnstilling en/of gebruik eventueel krukken.
  • koelen met ijs na knieletsel effectief lijkt in het verminderen van pijn, maar dat de effectiviteit op herstel onduidelijk is.
  • een extra kussen onder de knie leggen het herstel (van volledige strekfunctie) kan vertragen.
  • een groot deel van de klachten fors vermindert in de loop van enkele maanden en het letsel herstelt (afhankelijk van het type letsel).
  • een gunstig beloop zich kenmerkt door afname en uiteindelijk verdwijnen van pijn en zwelling en door herstel van het dagelijks functioneren.
  • aanvullend beeldvormend onderzoek (X-knie) alleen zinvol is bij een vermoeden van een fractuur. 
  • een MRI van de knie als aanvullend onderzoek in de huisartsenpraktijk niet leidt tot een verandering in het beleid en geen invloed heeft op het beloop.

De doelstelling van oefentherapie (in plaats van een afwachtend beleid) is om op een adequate manier om te gaan met de beperking en voorkomen dat verkeerde compensatiebewegingen aangeleerd worden. Er is weinig bekend over de effectiviteit van oefentherapie.

Patiënten verwezen van fysiotherapeut naar huisarts

Huisartsen kunnen patiënten waarbij een vermoeden van voorstekruisbandletsel bestaat verwezen krijgen via de fysiotherapeut voor mogelijke doorverwijzing naar de tweede lijn om de diagnose te laten bevestigen.