Axiale spondyloartritis met ernstige functionele beperkingen

Aanleiding

De fysio- of oefentherapeut begeleidt de patiënt bij het proces van het voorkomen of verminderen van en/of het leren omgaan met beperkingen in activiteiten van het dagelijks leven en maatschappelijke participatie ten gevolge van axSpA. De middelen om dit doel te bereiken, zijn het geven van voorlichting en advies, en oefentherapie.

In 2024 is de ‘Longstanding Exercise Therapy in Patients with Axial SpondyloArthritis (L-EXSPA)’ naar de effecten van langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie gepubliceerd (van Wissen et al., 2024). Het betreft een multicenter gerandomiseerd vergelijkend onderzoek naar de (kosten)effectiviteit van langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie vergeleken met gebruikelijke zorg.
Het Zorginstituut Nederland heeft op basis van het beschikbare wetenschappelijke bewijs uit de L-EXSPA-studie geconcludeerd dat bij patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen, langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie resulteert in klinisch relevante effecten op de cruciale uitkomstmaten fysiek functioneren en fysieke kwaliteit van leven en geen (belangrijke) bijwerkingen geeft.
Daarmee concludeert het zorginstituut tevens dat langdurige gepersonaliseerde oefentherapie (≥ 52 weken) onder supervisie van een fysio- of oefentherapeut beschouwd kan worden als effectieve behandeling bij volwassen patiënten (≥ 18 jaar) met ernstige functionele beperkingen in het dagelijks leven. Deze interventie voldoet bij de genoemde indicatie daarom aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’.

Naar aanleiding van dit onderzoek wordt de minister geadviseerd om, gelet op de weging van de vier pakketcriteria (de ‘stand van de wetenschap en praktijk’, kosteneffectiviteit, noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid), langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie bij deze indicatie op te nemen in de basisverzekering. Een voorwaarde hiervoor is dat de behandeling wordt opgenomen in een volgende update van het reeds bestaande document ‘Aanbevelingen Fysiotherapie bij mensen met axiale spondyloartritis (opent in nieuw tabblad)’ van de Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie (NHPR) van de beroepsgroepen (Van Weely et al., 2019). Deze module kan als een aanvulling op het reeds bestaande aanbevelingendocument worden gelezen.

In deze module wordt ingegaan op de vraag of oefentherapie aanbevolen wordt voor patiënten met AxSpA met ernstige functionele beperkingen.

Rationale van de aanbeveling

De werkgroep heeft besloten om een sterke aanbeveling voor langdurige (≥ 52 weken) gepersonaliseerde gesuperviseerde actieve oefentherapie in deze handreiking op te nemen.

De resultaten uit de L-EXSPA-studie laten zien dat langdurige (≥ 52 weken) gepersonaliseerde gesuperviseerde actieve oefentherapie bij patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen, resulteert in overwegend klinisch relevante effecten op de cruciale uitkomstmaten en geen (belangrijke) bijwerkingen geeft.

De werkgroep is van mening dat de gewenste effecten (positieve effecten op fysiek functioneren en kwaliteit van leven) de ongewenste effecten lijken te overtreffen. De economische overwegingen, gezondheidsgelijkheid en kosteneffectiviteit, waarden en voorkeuren van patiënten lijken in het voordeel van de langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde actieve oefentherapie. De overige criteria waarop de interventie beoordeeld is, in het proces van bewijs naar aanbeveling (aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie), zijn overwegend als niet-bezwaarlijk of waarschijnlijk realiseerbaar bevonden.

Concluderend stelt de werkgroep op basis van de literatuur dat langdurige (≥ 52 weken) gesuperviseerde gepersonaliseerde actieve oefentherapie bij patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen, resulteert in overwegend klinisch relevante effecten op de cruciale uitkomstmaten en geen (belangrijke) bijwerkingen geeft. De werkgroep is van mening dat, passend bij de gunstige effecten, er een sterke aanbeveling voor de langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde actieve oefentherapie geformuleerd kan worden.

Literatuuronderzoek

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende onderzoeksvraag (PICO):
Wat is het effect van een langdurig gepersonaliseerd gesuperviseerd oefentherapieprogramma op het functionele vermogen in vergelijking met de gebruikelijke zorg bij patiënten met axSpA en ernstige functionele beperkingen in dagelijkse activiteiten en/of participatie?

De werkgroep achtte fysiek functioneren en kwaliteit van leven voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten, en ervaren bijwerkingen belangrijke uitkomstmaten (zowel gewenste als ongewenste effecten). Hierbij is aangesloten bij de uitkomsten en klinische-relevantiegrenzen die gehanteerd worden in het adviesrapport van Zorginstituut Nederland (Zorginstituut Nederland, 2024). Daar waar geen klinische-relevantiegrens is beschreven, is deze ook niet door het zorginstituut bepaald en gehanteerd.

Uitkomstmaten	Meetinstrumenten/ operationalisatie	Klinische-relevantiegrenzen
Cruciale uitkomstmaten
Fysiek functioneren	• Patiënt Specifieke Klachten (PSK) • Patient Reported Outcomes Measurement Information System for Physical Function 10-item (PROMIS PF-10) • BASFI • Zes Minuten Wandeltest 6MWT	SMD 0,3*
Kwaliteit van leven	• Short-Form-36 for Quality of Life (SF-36) • EQ-5D-5L	SMD 0,3*
Belangrijke uitkomsten
Ervaren bijwerkingen: • Pijn • Vermoeidheid • Stoppen met de interventie: 1) Door bijwerkingen van de interventie; 2) Andere redenen • Ervaren effect	Registraties o.b.v. vragenlijsten	SMD 0,3*

*De werkgroep definieerde een effect > 0,3 als een belangrijk effect (klinisch relevant verschil). Er is hier rekening gehouden met het feit dat eerstelijnsoefentherapie, gegeven door een fysio- of oefentherapeut, een niet-invasieve behandeling is die waarschijnlijk geen bijwerkingen kent, en daarnaast wordt vergeleken met gebruikelijke zorg waarbij ook adviezen en instructies over bewegen naast fysio- en oefentherapie worden gegeven. Daarom hanteren wij in deze richtlijn geen SMD van 0,5, maar een SMD van 0,3 als klinische-relevantiegrens.

Fysiek functioneren

Fysiek functioneren wordt onderverdeeld in zelfgerapporteerd fysiek functioneren en fysiek
functioneren als performance:

• Zelfgerapporteerd fysiek functioneren: dit betreft het ervaren fysieke functioneren in het algemeen dagelijks leven van de patiënt zelf.
• Fysiek functioneren als performance: hierbij wordt het fysieke functioneren gemeten met fysieke testen.

Zelfgerapporteerd fysiek functioneren

• Patiënt Specifieke Klachten (PSK)

De PSK is een individuele uitkomstmaat om de functionele status van de patiënt te meten. De patiënt selecteert de drie belangrijkste fysieke activiteiten waar hij/zij in het dagelijks leven moeite mee heeft als gevolg van de klachten en die hij/zij graag wil verbeteren. De moeilijkheid die een patiënt ervaart met activiteiten die voor hem/haar het meest relevant zijn, wordt uitgedrukt op een Visual Analogue Scale (VAS-schaal) van 0 tot 100 punten of op een Numeric Rating Scale (NRS) van 0 tot 10 punten, respectievelijk geen enkele moeite tot onmogelijk. Een hogere score komt overeen met meer moeite bij het uitvoeren van de activiteit (meetinstrumenten in de zorg (Zuyd Hogeschool)).

• Patient Reported Outcomes Measurement Information System for Physical Function 10-item (PROMIS PF-10)

De PROMIS PF-10 is een generieke vragenlijst en meet middels tien items het domein fysiek functioneren bij patiënten met een chronische ziekte. De tien items zijn het uitvoeren van fors inspannende activiteiten, het lopen van meer dan anderhalve kilometer, één trap oplopen, tillen of dragen van boodschappen, vooroverbuigen/knielen/bukken, klusjes doen (zoals stofzuigen of in de tuin werken), aankleden (inclusief schoenveters strikken en knopen dichtmaken), haren wassen, lichaam wassen en afdrogen en op de wc gaan zitten en weer opstaan. Er zijn per item vijf antwoordcategorieën van 5: Helemaal niet/zonder moeite tot 1:
Kan het niet (meetinstrumenten in de zorg (Zuyd Hogeschool)). Op basis van de score van de afzonderlijke items wordt de totaalscore berekend met een range van 13,5 tot 61,9. Een hogere score op de PROMIS PF-10 hangt samen met een beter fysiek functioneren.

• Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI)

De BASFI is een gevalideerd instrument om de mate van functionele beperking bij patiënten met axSpA te beoordelen. De vragenlijst bestaat uit tien vragen over hoe goed de activiteiten de afgelopen week zijn verlopen, die allemaal moeten worden beantwoord op een horizontale visuele analoge schaal, variërend van 0 = gemakkelijk tot 10 = onmogelijk om te doen.

Fysiek functioneren gemeten met fysieke testen

• Zes Minuten Wandeltest (6MWT)

De 6MWT is een performancetest om de functionele capaciteit te meten, waarbij de patiënt wordt gevraagd op comfortabele snelheid 6 minuten te wandelen. Gemeten wordt de afstand in meters die een patiënt binnen 6 minuten kan afleggen. Hoe meer meters er zijn afgelegd, hoe beter het functioneren. Een verschil van 25-50 meter binnen een groep patiënten met reumatoïde artritis wordt volgens de KNGF-richtlijn als klinisch relevant beschouwd (meetinstrumenten in de zorg (Zuyd Hogeschool)).

Kwaliteit van leven

• Short-Form-36 for Quality of Life (SF-36)

De SF-36 is een generieke vragenlijst voor het meten van de ervaren gezondheid en gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven. De 36 items zijn onderverdeeld over acht domeinen: fysiek functioneren, rolbeperkingen door fysieke problemen, pijn, algemene gezondheidsbeleving, vitaliteit, sociaal functioneren, rolbeperkingen door emotionele problemen en mentale gezondheid. De scores per domein variëren van 0 tot 100, waarbij een
hogere score overeenkomt met een betere gezondheidstoestand en kwaliteit van leven (meetinstrumenten in de zorg). Naast de scores per domein kunnen ook een fysieke component (PCS; Physical Component Score) en een mentale component (MCS; Mental Component Score) berekend worden. De interne consistente van de acht domeinen varieert met een Chronbach’s alpha van 0,73 tot 0,96 en de test-hertestbetrouwbaarheidscorrelatie varieert van 0,60 tot 0,81 (Brazier et al., 1992; Ware & Sherbourne, 1992; Zuyd Hogeschool).

• • EQ-5D-5L

De 5-level EuroQol-5D (EQ-5D-5L) is een gestandaardiseerde vragenlijst om de kwaliteit van leven te meten en wordt vaak gebruikt in economische evaluaties. De EQ-5D-5L heeft vijf domeinen, namelijk mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten, pijn/ongemak en angst/depressie. Elk van deze domeinen heeft vijf antwoordmogelijkheden (levels), waaruit een gezondheidsindex kan worden afgeleid. De 5L-variant is ontwikkeld ten opzichte van de 3L-variant om de sensitiviteit te verhogen en minder last te hebben van een plafondeffect. De EuroQol wordt gewoonlijk gebruikt voor het bepalen van Quality Adjusted Life Years (QALYs). EuroQol is complementair aan andere ‘quality of life’-meetinstrumenten (zoals SF-36) (Feng et al., 2015; Herdman et al., 2011; Zuyd Hogeschool).

Zoeken en selecteren

De onderstaande inclusiecriteria zijn gedefinieerd om artikelen te selecteren:

Inclusiecriteria
Type studies	RCT’s, systematische reviews.
Type patiënten	Volwassen patiënten (≥ 18 jaar) met door de reumatoloog gediagnosticeerde axSpA met ernstige functionele beperkingen1 in het dagelijks leven
Type interventie	Langdurige gepersonaliseerde actieve oefentherapie2 (≥ 52 weken) onder supervisie van een fysiotherapeut of oefentherapeut in eerstelijnspraktijken toegevoegd aan de gebruikelijke zorg3
Type vergelijking	Gebruikelijke zorg: medicatie en/of informatievoorziening, educatie, houdings- en bewegingsinstructie en bevorderen van zelfmanagement
Type uitkomst	Cruciaal: Fysiek functioneren Kwaliteit van leven   Belangrijk: Ervaren bijwerkingen Pijn Vermoeidheid Stoppen met de interventie – Door bijwerkingen van de interventie – Andere redenen Ervaren effect
Type tijdslijn	Behandelduur van ≥ 52 weken
Setting	Eerstelijnsbehandeling die kan plaatsvinden in de eerstelijnspraktijk of bij de patiënt aan huis

1. Mensen met axSpA die niet in staat zijn tot of hulp nodig hebben bij basale ADL-activiteiten (zelfverzorging, lopen, opstaan, transfers en binnen-/buitenshuis verplaatsen).
2. De actieve oefentherapie is gepersonaliseerd en gericht op de verbetering van specifieke individuele beperkingen in het dagelijks leven en bestaat uit functionele oefeningen, aerobe oefeningen, krachttraining, ademhalingsoefeningen en oefeningen voor de flexibiliteit/range of motion, die in de praktijk of thuis worden uitgevoerd. Dit wordt gecombineerd met voorlichting, advies, instructie en ondersteuning van zelfmanagement met aandacht voor gedragsmatige aspecten.
3. Gebruikelijke zorg kan medicatie betreffen en/of informatievoorziening, educatie, houdings- en bewegingsinstructie en bevorderen van zelfmanagement.

Op 30-10-2023 is een systematische zoekactie uitgevoerd door het Zorginstituut in Embase, Medline en CinAHL (zie bijlage C.1-1 voor de zoekverantwoording). Daarnaast is gezocht naar richtlijnen en standpunten van andere organisaties en naar lopende klinische studies. Deze zijn weergegeven in bijlage C.1-2.
De systematische zoekactie leverde 135 unieke treffers op. Na screening van de titel en het abstract op de inclusiecriteria zijn 125 artikelen geëxcludeerd. Van 10 artikelen is het volledige artikel gescreend. De artikelen die op basis van de volledige tekst zijn geëxcludeerd, en de reden van exclusie zijn weergegeven in bijlage C.1-3. Uiteindelijk leverde de zoekactie geen nieuwe studies op. Zie bijlage C.1-4 voor het stroomdiagram van het inclusieproces.

Karakteristieken van geïncludeerde studies

Deze bovenstaande zoekstrategie heeft geen artikelen opgeleverd die voldoen aan de PICOT (Patient, Intervention, Comparison, Outcome, Time). De voorliggende beoordeling is dan ook volledig gebaseerd op de resultaten van de L-EXSPA-studie (van Wissen et al., 2024).

De L-EXSPA-studie betreft een longitudinaal gerandomiseerd, gecontroleerd, enkelblind, multicenter onderzoek in Nederland naar de effectiviteit van langdurige (≥ 52 weken) gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie bij patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen (zie module B.1), toegevoegd aan de gebruikelijke zorg in vergelijking met gebruikelijke zorg.

De langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie is gericht op individuele behandeldoelen en aangepast aan de functionele mogelijkheden en gezondheidsstatus van de patiënt, en bestaat uit oefeningen voor de conditie, kracht, functie en mobiliteit. De interventie wordt uitsluitend aangeboden door fysio- en oefentherapeuten in de eerste lijn die een verplichte specifieke training hebben gevolgd middels een digitale training of scholingstool (app). Het belangrijkste onderdeel van de training is de langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie, die bestaat uit het vaststellen van gepersonaliseerde behandeldoelen en behandelmodaliteiten (aerobic, spierkrachttraining, flexibiliteit/ range of motion en functionele/neuromotorische oefeningen, patiënteducatie en stimuleren van lichamelijke activiteit). De nadruk ligt op de langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie omdat uit verschillende inventarisaties van de fysiotherapeutische behandelingen in de dagelijkse praktijk bleek dat passieve interventies zoals massage relatief vaak worden toegepast. De fysiotherapeut/oefentherapeut werd geïnstrueerd om te starten met 2 sessies per week gedurende de eerste 12 weken. Daarna moest de frequentie worden afgebouwd naar 1 keer per week, waarbij er nog een mogelijkheid was 14 additionele sessies, indien noodzakelijk, in te zetten.

De controlegroep kreeg gebruikelijke zorg. Uit de L-EXSPA-studie blijkt dat dit ook een vorm van fysio- of oefentherapie kon zijn. Na 52 weken hadden zowel patiënten in de interventiegroep als patiënten in de controlegroep voortzetting van of respectievelijk toegang tot de langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie.

Uitkomsten zijn de veranderingen in individuele beperkte activiteiten gemeten met de PSK, zelfgerapporteerd fysiek functioneren (PROMIS PF-10 en BASFI), fysiek functioneren gemeten met een fysieke test (6MWT) en kwaliteit van leven (SF-36). Deze uitkomsten zijn gemeten op baseline, 26 (m.u.v. PSK en 6MWT), 52 weken, 104 en 156 weken. Ook werd bij de interventiegroep het optreden van (zeer) ernstige complicaties (serious adverse events, SAE) gerapporteerd door de behandelende fysiotherapeut of oefentherapeut. Bij 52 weken werd patiënten gevraagd naar de ervaren verbetering gerelateerd aan de interventie.

Ten behoeve van de economische analyse werden de kosten geraamd vanuit een maatschappelijk perspectief. Vragenlijsten betroffen onder andere zorggebruik, kosten voor de patiënt, arbeidsproductiviteit en waardering van kwaliteit van leven gemeten met de EuroQol-5D-5L en EQ-VAS.

Er werden 426 deelnemers gescreend op de in- en exclusiecriteria. Tijdens de screening zijn 209 deelnemers (49%) afgevallen, waarbij 113 keer omdat de functionele beperkingen niet ernstig genoeg waren en 25 keer omdat er geen sprake was van een diagnose axSpA. Er werden 217 patiënten gerandomiseerd in de interventiegroep en controlegroep. Na uitval in de interventiegroep (n=1) en de controlegroep (n=2) zaten er 110 patiënten in de interventiegroep en 104 in de controlegroep. De metingen waren bij 52 weken compleet van 103 patiënten in de interventiegroep en 99 in de controlegroep. In de analyse zitten 101 patiënten van de interventiegroep en 98 van de controlegroep, omdat in de interventiegroep bij 2 patiënten en in de controlegroep bij 1 patiënt de metingen niet voltooid waren binnen het vooraf gedefinieerde tijdsbestek van 6 weken. Van de 110 patiënten in de interventiegroep maakten 102 patiënten (93%) daadwerkelijk gebruik van de interventie in de eerste 52 weken. Het gemiddeld aantal sessies van deze 102 patiënten was 40,5 (SD 15,1). In de controlegroep maakten 2 patiënten (2%) te vroeg gebruik van de mogelijkheid om na 52 weken de langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie te krijgen waarbij het gemiddelde aantal sessies van deze 2 patiënten 1 was. De kenmerken van de geïncludeerde studie zijn weergegeven in bijlage C.1-5.

Tussen 52 en 104 weken maakten 73 van de 103 patiënten (71%) uit de interventiegroep die op 52 weken nog in de studie zaten, gebruik van de interventie. Een deel van de patiënten stopte met de interventie na het eerste jaar omdat hun behandeldoelen bereikt waren. Het exacte aantal patiënten is niet bekend. Ook van de overige patiënten die stopten, is de reden niet bekend. Het gemiddelde aantal sessies tussen 52 en 104 weken was 26 (SD 15).

In de L-EXSPA-studie ontving 67% van de patiënten in de controlegroep (n=70) een vorm van fysio- of oefentherapie. Er zijn geen gegevens over de inhoud van de fysio- en oefentherapie van de controlegroep uit de L-EXSPA-studie. Van de 99 patiënten in de controlegroep die op 52 weken nog in de studie zaten, maakten er tussen 52 en 104 weken 47 (47%) gebruik van de interventie.

Individuele studiekwaliteit (RoB)

Het risico op vertekening (risk of bias, RoB) is door Zorginstituut Nederland gescoord met behulp van de Cochrane risk-of-bias tool (Higgins & Green, 2011). Een overzicht van de beoordeling van de studiekwaliteit (RoB) van de studie is weergegeven in bijlage C.1-6 Risk-of-biastabel.
De kwaliteit van de L-EXSPA-studie is beoordeeld met de Cochrane risk of bias tool voor RCT’s (figuur 1 en bijlage C.1-6). De studie had een laag risico op bias voor selection bias, attrition bias, reporting bias en other bias. De studie werd als high risk beoordeeld bij blinding of participants and personnel (performance bias). Blindering van behandelaars en patiënten is niet mogelijk. Er is ook een high risk of bias bij blinding of outcome assessment (detection bias), omdat de patiënt bij vragenlijsten zelf de effectbeoordelaar is. Bij de 6MWT is de effectbeoordelaar wel geblindeerd. Er is dan sprake van low risk of bias bij blinding of outcome assessment (detection bias) (figuur 2 en bijlage C.1-6). Het risico op vertekening als gevolg van de studieopzet en -uitvoering (RoB) wordt als niet ernstig beschouwd ondanks het ontbreken van blindering van behandelaars en patiënten. Bij de interventie fysio- of oefentherapie en een controlegroep is blindering van patiënten en behandelaars niet mogelijk.

Resultaten

Hieronder volgt per uitkomstmaat een samenvatting van de resultaten (effectgrootte gemiddeld verschil (MD), relatief risico (RR), risicoverschil (RV)). Per uitkomstmaat is de kwaliteit van het bewijs beoordeeld met de GRADE-methodiek. De bewijskracht, ‘certainty of the evidence’, reflecteert de mate van vertrouwen dat de schatting van een gevonden effect juist is. Voor de effectschatting wordt de gemiddelde verschilscore van baseline tot 52 weken gebruikt tussen de groepen en gerapporteerd als SMD. Als de gemiddelde verschilscore tussen de groepen niet bekend is, wordt de geschatte gemiddelde post-score na 52 weken van de groepen gerapporteerd die is gebaseerd op een linear mixed model (LMM)-analyse in de L-EXSPA-studie. De effect size (Cohen’s d) is hierbij overgenomen uit de L-EXSPA-studie en gerapporteerd als SMD. Er was geen 95% BI
gerapporteerd. Hierdoor is het niet mogelijk geweest, voor de desbetreffende uitkomsten, dit te presenteren in een forest plot.

	Certainty		Assessment				Aantal	Patiënten	Effect		Certainty	Importantie
Aantal studie	Studie opzet	Risk of Bias	Inconsistentie	Indirect bewijs	Onnauwkeurigheid	Andere Factoren	Langdurige actieve oefen therapie	Gebruikelijke zorg	Relatief (95% CI)	Absoluut (95% CI)
PSK 1	(follow up: 52 weken: Scale from 0 tot 10)
1	Gerandomiseerde trials	Niet ernstiga,b	Niet ernstig	Niet ernstig	Niet ernstig	Niet gevonden	101	98	–	SMD 0.89 SD lager (1,18 lager tot 0.6 lager)	⊕⊕⊕⊕ Hoog	CRUCIAAL
PSK 2	(follow up: 52 weken: Scale from 0 tot 10)
1	Gerandomiseerde trials	Niet ernstiga,b	Niet ernstig	Niet ernstig	Ernstigc	Niet gevonden	101	98	–	SMD 0.52 SD lager (0,81 lager tot 0.24 lager)	⊕⊕⊕◯ Redelijk	CRUCIAAL
PSK 3	(follow up: 52 weken: Scale from 0 tot 10)
1	Gerandomiseerde trials	Niet ernstiga,b	Niet ernstig	Niet ernstig	Ernstigc	Niet gevonden	101	98	–	SMD 0.54 SD lager (0,82 lager tot 0.25 lager)	⊕⊕⊕◯ Redelijk	CRUCIAAL
BASFI	(follow up: 52 weken: Scale from 0 tot 10)
1	Gerandomiseerde trials	Niet ernstiga,b	Niet ernstig	Niet ernstig	Ernstigd	Niet gevonden	96	97	–	SMD 0.50 SD lager	⊕⊕⊕◯ Redelijk	CRUCIAAL
PROMIS – PF-10	(follow up: 52 weken: Scale from 13,5 tot 61,9)
1	Gerandomiseerde trials	Niet ernstiga,b	Niet ernstig	Niet ernstig	Ernstigd	Niet gevonden	96	97	–	SMD 0.60 SD hoger	⊕⊕⊕◯ Redelijk	CRUCIAAL
6MWT	(follow up: 52 weken)
	Gerandomiseerde trials	Niet ernstiga,b	Niet ernstig	Niet ernstig	Ernstigc	Niet gevonden	88	93	–	SMD 0.52 SD hoger (0,22 hoger tot 0.81 hoger)	⊕⊕⊕◯ Redelijk	CRUCIAAL
SF-36 PCS	(follow up: 52 weken: Scale from 0 tot 100)
	Gerandomiseerde trials	Niet ernstiga,b	Niet ernstig	Niet ernstig	Ernstigd	Niet gevonden	95	97	–	SMD 0.40 SD hoger	⊕⊕⊕◯ Redelijk	CRUCIAAL
SF-36 MCS	(follow up: 52 weken: Scale from 0 tot 100)
	Gerandomiseerde trials	Niet ernstiga,b	Niet ernstig	Niet ernstig	Ernstige	Niet gevonden	95	97	–	SMD 0.10 SD hoger	⊕⊕⊕◯ Redelijk	CRUCIAAL

CI: Confidence interval; SMD Standerised mean difference
a. Er wordt niet afgewaardeerd op risk op bias ondanks het ontbreken van blindering van behandelaars en patiënten. Bij de interventie actieve fysio- en oefentherapie en een controle groep is blindering van patiënten en behandelaars niet mogelijk.
b. Er wordt niet afgewaardeerd op risk op bias ondanks het ontbreken van blindering van de effectbeoordelaar. Bij het afnemen van patiëntrelevante uitkomstmaten met vragenlijsten is blindering van de effectbeoordeling niet mogelijk aangezien de patiënt zelf de effectbeoordelaar is. Daarnaast is de kans op recall bias (herinneringsbias) beperkt als 52 weken na de baselinemeting het afnemen van de vragenlijsten wordt herhaald.
c. De 95% BI omvat ook niet-klinisch relevante waarden.
d. Er is afgewaardeerd omdat de 95%BI ontbreekt rondom de SMD waardoor het onduidelijk is of deze ook niet-klinisch relevante waarden omvat.
e. De puntschatter van de SMD is kleiner dan 0,3 en is daarmee niet klinisch relevant.

Fysiek functioneren gemeten op zelfgerapporteerd fysiek functioneren op 52 weken

PSK-1

In de L-EXSPA-studie is de effectiviteit van langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie vergeleken met gebruikelijke zorg gemeten op de PSK-1 (van Wissen et al., 2024).
Het gemiddelde verschil (MD) tussen de groepen op korte termijn was -1.80 punten (95% BI -2.36 tot -1.24; n=199) en daarmee is de SMD van PSK-1 -0.89 punten (95% BI -2.36 tot -1.24) in het voordeel van de interventiegroep. Dit effect overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde voor klinische relevantie. Zie figuur 1. De bewijskracht is niet verlaagd en komt daarmee tot hoog uit.

Figuur 1.

PSK-2

In de L-EXSPA-studie is de effectiviteit van langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie vergeleken met gebruikelijke zorg gemeten op de PSK-2 (van Wissen et al., 2024).
Het gemiddelde verschil (MD) tussen de groepen op korte termijn was -1.20 punten (95% BI -1.83 tot -0.57; n=199) en daarmee is de SMD van PSK-2 -0.52 punten (95% BI -0.81 tot -0.24) in het voordeel van de interventiegroep. Dit effect overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde voor klinische relevantie. Zie figuur 2. De bewijskracht is met één niveau afgewaardeerd vanwege onnauwkeurigheid en komt daarmee tot redelijk uit.

Figuur 2.

PSK-3

In de L-EXSPA-studie is de effectiviteit van langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie vergeleken met gebruikelijke zorg gemeten op de PSK-3 (van Wissen et al., 2024).
Het gemiddelde verschil (MD) tussen de groepen op korte termijn was -1.50 punten (95% BI -2.27 tot -0.73; n=199) en daarmee is de SMD van PSK-3 -0.54 punten (95% BI -0.82 tot -0.25) in het voordeel van de interventiegroep. Dit effect overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde voor klinische relevantie. Zie figuur 3. De bewijskracht is met één niveau afgewaardeerd vanwege onnauwkeurigheid en komt daarmee tot redelijk uit.

Figuur 3.

BASFI

In de L-EXSPA-studie is de effectiviteit van langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie vergeleken met gebruikelijke zorg gemeten op de BASFI (van Wissen et al., 2024).

Het gestandaardiseerde verschil (SMD) tussen de groepen op korte termijn was -0.50 punten in het voordeel van de interventiegroep. Dit effect overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde voor klinische relevantie. De bewijskracht is met één niveau afgewaardeerd vanwege onnauwkeurigheid en komt daarmee tot redelijk uit.

PROMIS PF-10

In de L-EXSPA-studie is de effectiviteit van langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie vergeleken met gebruikelijke zorg gemeten op de PROMIS PF-10 (van Wissen et al., 2024).

Het gestandaardiseerde verschil (SMD) tussen de groepen op korte termijn was -0.60 punten in het voordeel van de interventiegroep. Dit effect overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde voor klinische relevantie. De bewijskracht is met één niveau afgewaardeerd vanwege onnauwkeurigheid en komt daarmee tot redelijk uit.

Fysiek functioneren gemeten met fysieke testen op 52 weken

6MWT

In de L-EXSPA-studie is de effectiviteit van langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie vergeleken met gebruikelijke zorg gemeten op de 6MWT (Van Wissen et al., 2024).

Het gemiddelde verschil (MD) tussen de groepen op korte termijn was 31 meter (95% BI 13.53 tot 48.47; n=181) en daarmee is de SMD van de 6MWT 0.52 punten (95% BI 0.22 tot 0.81) in het voordeel van de interventiegroep. Dit effect overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde voor klinische relevantie. Zie figuur 4. De bewijskracht is met één niveau afgewaardeerd vanwege onnauwkeurigheid en komt daarmee tot redelijk uit.

Figuur 4.

Kwaliteit van leven op 52 weken

SF-36 Physical Component Score (PCS)

In de L-EXSPA-studie is de effectiviteit van langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie vergeleken met gebruikelijke zorg gemeten op de SF-36 (PCS) (Van Wissen et al., 2024).

Het gestandaardiseerde verschil (SMD) tussen de groepen op korte termijn was 0.40 punten in het voordeel van de interventiegroep. Dit effect overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde voor klinische relevantie. De bewijskracht is met één niveau afgewaardeerd vanwege onnauwkeurigheid en komt daarmee tot redelijk uit.

SF-36 Mental Component Score (MCS)

In de L-EXSPA-studie is de effectiviteit van langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie vergeleken met gebruikelijke zorg gemeten op de SF-36 (MCS) (Van Wissen et al., 2024).

Het gestandaardiseerde verschil (SMD) tussen de groepen op korte termijn was 0.10 punten in het voordeel van de interventiegroep. Dit effect overschrijdt niet de vooraf gedefinieerde drempelwaarde voor klinische relevantie. De bewijskracht is met één niveau afgewaardeerd vanwege onnauwkeurigheid en komt daarmee tot redelijk uit.

Belangrijke uitkomsten

Gedurende de 52-weekse studieperiode traden er geen (S)AEs op die gerelateerd waren aan de interventie. In de controlegroep stierf 1 patiënt aan kanker. Na 52 weken vulden 87% (89 van de 102) van de deelnemers in de interventiegroep en 70% (31 van de 44) van de deelnemers in de controlegroep die fysiotherapie ondergingen, vragen in over spierpijn en vermoeidheid. Van degenen die fysiotherapie kregen, meldden 76% (n=68/89) van de deelnemers in de interventiegroep en 70% (n=31/44) van de deelnemers in de controlegroep spierpijn, terwijl respectievelijk 80% (n=71/89) en 64% (n=28/44) vermoeidheid meldden. De gemiddelde beoordeling voor de ernst van de spierpijn was respectievelijk 3,8 (SD 2,1) en 4,5 (SD 2,4), en 4,6 (SD 2,4) en 4,6 (SD 2,9) voor vermoeidheid in de interventie- en controlegroep.

Conclusies op basis van de literatuur

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, heeft de werkgroep de resultaten uit de geselecteerde literatuur gewogen. Weging vond plaats op basis van de grootte van het effect en de bewijskracht, waarna de resultaten gestandaardiseerd zijn geformuleerd. Deze gestandaardiseerde formuleringen zijn internationaal geaccepteerd en doen een uitspraak over de zekerheid van het bewijs dat in een bepaald onderzoek is gevonden (Langendam, 2022).

Cruciale uitkomstmaten

Fysiek functioneren gemeten op zelfgerapporteerd fysiek functioneren op 52 weken

PSK-1

PSK-2

PSK-3

BASFI

PROMIS PF-10

Fysiek functioneren gemeten met fysieke testen op 52 weken.
6MWT

Kwaliteit van leven op 52 weken
SF-36 Physical Component Score (PCS)

SF-36 Physical Component Score (MCS)

Belangrijke uitkomstmaten:
Ervaren bijwerkingen

Van bewijs naar aanbeveling-overwegingen

Er zijn internationaal erkende criteria gehanteerd voor het beoordelen van het bewijs dat ten grondslag ligt aan de aanbevelingen. Deze criteria, evenals de overige overwegingen die de werkgroep formuleerde, bepalen de sterkte van de aanbeveling.

Het onderdeel van bewijs naar aanbeveling bevat een negental criteria, die hieronder worden opgesomd.

1. Gewenste effecten

De gewenste effecten van langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie ten opzichte van reguliere zorg worden als redelijk tot groot beoordeeld.

De optimale studieopzet voor het beoordelen van de effectiviteit van langdurige gepersonaliseerde oefentherapie onder supervisie van een fysio- of oefentherapeut, is een RCT van voldoende omvang en kwaliteit. Blindering van de patiënt en behandelaar is niet mogelijk. Uitkomsten worden bij voorkeur beoordeeld door een geblindeerde effectbeoordelaar; bij uitkomsten die door de patiënt zelf worden beoordeeld (zoals zelfgerapporteerd fysiek functioneren en kwaliteit van leven), is dit niet mogelijk.
Alleen de L-EXSPA-studie voldoet aan de PICO(ts) en aan de optimale studieopzet. Er zijn geen andere studies of lopende studies gevonden.
De gevonden resultaten zijn gebaseerd op de enige RCT die voldoet aan de PICO(ts) van voldoende omvang.
De kwaliteit van de studie is goed.

2. Ongewenste effecten

Er is geen literatuur gevonden die rechtstreeks de bewijskracht definieert voor de ongewenste effecten. Wel zijn de absolute getallen en effecten van (ernstige) ongewenste ongevallen, spierpijn en vermoeidheid (op 52 weken) beschreven in de L-EXSPA-studie (van Wissen et al., 2024). De ongewenste effecten van langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie ten opzichte van gebruikelijke zorg worden als triviaal beoordeeld.

3. Kwaliteit van bewijs

De bewijskracht van de gewenste effecten wordt als redelijk tot groot beoordeeld.

Er is geen bewijskracht gedefinieerd voor ongewenste effecten (triviaal), maar de werkgroep beoordeelt dat er geen belangrijke bijwerkingen zijn vastgesteld.

4. Waarden en voorkeuren van patiënten

Patiënten hechten grote waarde aan de interventie en er is weinig variatie in de mening van patiënten. Patiënten geven aan dat langdurige oefentherapie een belangrijke rol kan spelen in het onderhouden en waar mogelijk verbeteren van dagelijks functioneren en participatie. De mogelijkheid om oefentherapie aan te passen aan de behoeften en klachten van patiënten, speelt een belangrijke rol in het succes. Daarbij geven patiënten aan dat het belangrijk is dat wordt toegewerkt naar toegenomen zelfstandigheid en zelfmanagement in het omgaan met pijn en het bewegen. Waarbij in acht moet worden genomen dat de intensiteit van de klachten fluctueert en daarmee ook de behoefte aan oefentherapie.
Ervaringsdeskundigen benadrukken daarnaast het belang om onderscheid te maken tussen doelen omtrent dagelijks functioneren en doelen omtrent participatie.

5. Balans gewenste en ongewenste effecten

De gewenste effecten overtreffen zeker de ongewenste effecten. De motivatie hiervoor is dat bij patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen in basale ADL-activiteiten, langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie resulteert in klinisch relevante effecten op de cruciale uitkomsten fysiek functioneren en kwaliteit van leven en geen (belangrijke) bijwerkingen geeft.
Het is van belang te benoemen dat de balans is opgemaakt op basis van de bevindingen van één studie, waardoor deze bevindingen met enige onzekerheid geïnterpreteerd moeten worden. Er is wel indirect bewijs beschikbaar voor de effectiviteit van oefentherapie voor de gehele populatie met axSpA, echter niet voor deze specifieke populatie (met ernstige beperkingen). Echter, omdat deze studie een kwalitatief goede studie is en er geen ander bewijs is, vindt de werkgroep het formuleren van een sterke aanbeveling gepast.

6. Economische overwegingen en kosteneffectiviteit

Er is tevens een inschatting van de budgetimpact van de (mogelijke) vergoeding van langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie voor patiënten met axSpA en ernstige functionele beperkingen vanuit het basispakket uitgevoerd. Zie bijlage C.1-7.

Conclusie budgetimpactanalyse

Op basis van de informatie ramen wij de budgetimpact in het eerste jaar naar schatting op een bedrag van € 1,1 miljoen. Uitbreiding van het basispakket met langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde

oefentherapie voor patiënten met axSpA en ernstige functionele beperkingen, kost vanaf het tweede behandeljaar naar schatting maximaal € 0,3 miljoen per jaar. Hierbij kan worden opgemerkt dat er in deze raming geen rekening gehouden is met de uitgaven aan (minder) complicaties en andere indirecte kosten, omdat precieze gegevens hierover ontbreken.

Conclusie kosteneffectiviteitsanalyse

De gerapporteerde ICER, op de onderzochte tijdshorizon van 1 jaar, van € 26.000/QALY uit de basisanalyse geeft een kans van 48%, 57% en 63% dat langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie kosteneffectief is met een referentiewaarde van respectievelijk € 20.000/QALY, € 50.000/QALY en € 80.000/QALY. Zorginstituut Nederland merkt hierbij op dat de berekende ICER instabiel is. Het zorginstituut concludeert dat door het gebrek aan statistisch significante verschillen op kwaliteit van leven en kosten in het eerste behandeljaar, en door het ontbreken van informatie over het effect van de behandeling op de kwaliteit van leven en kosten in de periode na 1 jaar, dat de kosteneffectiviteit van langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie ten opzichte van gebruikelijke zorg bij patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen, onzeker is.

De werkgroep beoordeelt dat de kosteneffectiviteit van langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie ten opzichte van gebruikelijke zorg bij patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen, onzeker is.

Voor fysio- en oefentherapeuten wordt de eis gesteld dat zij een verplichte scholing volgen om deze specifieke patiëntengroep te kunnen behandelen. Alleen zorg die door geschoolde fysio- of oefentherapeuten wordt gegeven, wordt verzekerd door de Zorgverzekeraars. De werkgroep is van mening dat de hiermee gepaard gaande kosten beperkt zijn (laag), en kunnen worden beschouwd als een investering De werkgroep beoordeelt de benodigde middelen voor de interventie als verwaarloosbaar.

7. Gelijkheid

De werkgroep verwacht dat het aanbevelen van de interventie zal leiden tot een toename van de gezondheidsgelijkheid. Hierbij wordt ervan uitgegaan dat de fysio- of oefentherapeutische zorg van patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen, al is opgenomen in het basispakket per 1-1-2026. Het wel of niet toepassen van deze specifieke interventie, binnen het basispakket, heeft (ook voor specifieke patiëntencategorieën) geen gevolgen. De verwachting is dat meer patiënten bij vergoeding vanuit het basispakket (en hiermee het opheffen van een financiële beperking) toegang tot deze zorg ontvangen.

Daarentegen kan het een barrière zijn dat er geen geschoolde therapeuten in de omgeving beschikbaar zijn. Dit kan de barrière tot zorg juist vergroten voor een sociaaleconomisch kwetsbare groep, als ook zorgmijders.  Dit is dus wel voorwaardelijk aan de toegang van deze zorg.

8. Aanvaardbaarheid

De werkgroep verwacht dat de interventie door de meerderheid van de key stakeholders zal worden geaccepteerd. De middelen die van de therapeut nodig zijn (tijd en trainingsinvestering), worden door de werkgroep als verwaarloosbaar beschouwd en wegen op tegen het mogen toepassen van deze interventie bij deze specifieke patiëntengroep.

9. Haalbaarheid

De implementatie van langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie wordt door de werkgroep als waarschijnlijk wel realistisch beoordeeld, indien de therapeut beschikt over de juiste competenties. De werkgroep verwacht dat de scholing zal zorgen voor aanscherping van de benodigde bekwaam- en bevoegdheid van de therapeuten die de interventie aanbieden, waardoor mogelijke zorgen hierover worden verminderd.

Voor patiënten kan het betekenen dat zij geen fysio- of oefentherapeut in de buurt kunnen vinden om hen te behandelen. Daarnaast kan het betekenen dat zij bij hun vertrouwde therapeut, bij wie ze al onder behandeling zijn (bijv. vanwege comorbiditeit), de behandeling niet voort kunnen zetten.

Eventuele additionele overwegingen

Voor de therapeuten vanuit de L-EXSPA-studie was er, naast de scholing, de mogelijkheid om experts op het gebied te raadplegen. De werkgroep vindt het raadzaam om bij twijfel contact op te nemen met de reumatoloog of een intercollegiaal consult met een fysio- of oefentherapeut met expertise te raadplegen.

Ook geeft de werkgroep aan dat het inzetten van de langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie alleen haalbaar is als de patiënt voldoende gemotiveerd kan worden om te bewegen. Hiertoe wordt een inschatting gemaakt, waarbij de fysio- of oefentherapeut luistert, adviseert en/of begeleidt en samen met de patiënt beslist of de interventie voor de patiënt de juiste optie is (Mutsaers et al., 2021).

Als laatste vindt de werkgroep het van belang dat fysio- en oefentherapeuten zich blijven bijscholen om bekwaam en bevoegd te blijven in het behandelen van deze patiëntengroep.

Aandachtspunten voor implementatie

Zie het onderdeel ‘haalbaarheid’.

Kennislacunes

De werkgroep is van mening dat het wenselijk is dat er meer onderzoek uitgevoerd wordt naar dezelfde onderzoeksvraag, waardoor de effecten niet enkel berusten op één onderzoek.

Akl, E. A., Welch, V., Pottie, K., Eslava-Schmalbach, J., Darzi, A., Sola, I., Katikireddi, S. V., Singh, J., Murad, M. H., Meerpohl, J., Stanev, R., Lang, E., Matovinovic, E., Shea, B., Agoritsas, T., Alexander, P. E., Snellman, A., Brignardello-Petersen, R., Gloss, D.,…Tugwell, P. (2017). GRADE equity guidelines 2: considering health equity in GRADE guideline development: equity extension of the guideline development checklist. J Clin Epidemiol, 90, 68-75. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017.01.017

Brazier, J. E., Harper, R., Jones, N. M., O’Cathain, A., Thomas, K. J., Usherwood, T., & Westlake, L. (1992). Validating the SF-36 health survey questionnaire: new outcome measure for primary care. Bmj, 305(6846), 160-164. https://doi.org/10.1136/bmj.305.6846.160

Feng, Y., Devlin, N., & Herdman, M. (2015). Assessing the health of the general population in England: how do the three- and five-level versions of EQ-5D compare? Health Qual Life Outcomes, 13, 171. https://doi.org/10.1186/s12955-015-0356-8

Herdman, M., Gudex, C., Lloyd, A., Janssen, M., Kind, P., Parkin, D., Bonsel, G., & Badia, X. (2011). Development and preliminary testing of the new five-level version of EQ-5D (EQ-5D-5L). Qual Life Res, 20(10), 1727-1736. https://doi.org/10.1007/s11136-011-9903-x

Higgins, J. P. T., & Green, S. (2011, March 2011). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. The Cochrane Collaboration. www.cochrane-handbook.org

Van Weely, S. F. E., Van der Giesen, F. J., Van Gaalen, F. A., Van der Horst-Bruinsma, I. E., Ramiro, S., Weel, A. E. A. M., Lopuhaä, N., & Vliet Vlieland, T. P. M. (2019). Aanbevelingen fysiotherapie bij mensen met axiale spondyloartritis. https://reumanetnl.nl/wp-content/uploads/2019/06/Aanbevelingen-Fysiotherapie-bij-mensen-met-AxialeSpondyloartritus.pdf

van Wissen, M. A. T., van den Ende, C. H. M., Gademan, M. G. J., Teuwen, M. M. H., Peter, W. F., Mahler, E. A. M., van Schaardenburg, D., van Gaalen, F. A., Spoorenberg, A., van den Hout, W. B., van Tubergen, A. M., Vliet Vlieland, T. P. M., & van Weely, S. F. E. (2024). One-year effectiveness of long-term exercise therapy in people with axial spondyloarthritis and severe functional limitations. Rheumatology (Oxford). https://doi.org/10.1093/rheumatology/keae323

Ware, J. E., Jr., & Sherbourne, C. D. (1992). The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care, 30(6), 473-483.

Zorginstituut Nederland. (2021). AQUA-Leidraad. Zorginstituut Nederland. https://www.zorginzicht.nl/ontwikkeltools/ontwikkelen/aqua-leidraad

Zorginstituut Nederland. (2024). Advies Langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde actieve oefentherapie bij axiale spondyloartritis (axSpA) met ernstige functionele beperkingen. Diemen Retrieved from https://www.zorginstituutnederland.nl/publicaties/adviezen/2024/05/14/pakketadvies-langdurige-persoonsgerichte-actieve-oefentherapie-bij-axspa

Zuyd Hogeschool. Meetinstrumenten in de zorg. 6-Minute Walk Test / Zes Minuten Wandeltest (6MWT). https://meetinstrumentenzorg.nl/instrumenten/6-minute-walk-test-zes-minuten-wandeltest/

Zuyd Hogeschool. Meetinstrumenten in de zorg. 36-Item Short Form Health Survey (SF-36 / MOS SF-36 / RAND-36). https://meetinstrumentenzorg.nl/instrumenten/36-item-short-form-health-survey/

Zuyd Hogeschool. Meetinstrumenten in de zorg. EuroQol 5D (EQ-5D). https://meetinstrumentenzorg.nl/instrumenten/euroqol-5d/

Zuyd Hogeschool. Meetinstrumenten in de zorg. Patient Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS). https://meetinstrumentenzorg.nl/instrumenten/patient-reported-outcomes-measurement-information-system/

Zuyd Hogeschool. Meetinstrumenten in de zorg. Patiënt Specifieke Klachten (PSK),. https://meetinstrumentenzorg.nl/instrumenten/patient-specifieke-klachten/

C.1 Bijlagen

Initiatiefnemers

De ontwikkeling van de handreiking is geïnitieerd door het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), waarbij wordt samengewerkt met de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvO).

Aanleiding van de KNGF-handreiking

De fysio- of oefentherapeut begeleidt de patiënt bij het proces van het voorkomen of verminderen van en/of het leren omgaan met beperkingen in activiteiten van het dagelijks leven en maatschappelijke participatie ten gevolge van axSpA. De belangrijkste middelen om dit doel te bereiken, zijn het geven van voorlichting en advies, en oefentherapie.

In 2024 is de ‘Longstanding Exercise Therapy in Patients with Axial SpondyloArthritis (L-EXSPA)’ naar de effecten van langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie gepubliceerd (Van Wissen et al., 2024). Het betreft een multicenter gerandomiseerd vergelijkend onderzoek naar de (kosten)effectiviteit van langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie vergeleken met gebruikelijke zorg.

Het Zorginstituut Nederland heeft op basis van het beschikbare wetenschappelijke bewijs uit de L-EXSPA-studie geconcludeerd dat bij patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen, langdurige gesuperviseerde oefentherapie resulteert in klinisch relevante effecten op de cruciale uitkomstmaten fysiek functioneren en fysieke kwaliteit van leven en geen (belangrijke) bijwerkingen geeft.

Daarmee concludeert het zorginstituut tevens dat langdurige gepersonaliseerde oefentherapie (≥ 52 weken) onder supervisie van een fysio- of oefentherapeut beschouwd kan worden als effectieve behandeling bij volwassen patiënten (≥ 18 jaar) met axSpA met ernstige functionele beperkingen in het dagelijks leven. Deze interventie voldoet bij de genoemde indicatie daarom aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’.

Naar aanleiding van dit onderzoek wordt de minister geadviseerd om, gelet op de weging van de vier pakketcriteria (de ‘stand van de wetenschap en praktijk’, kosteneffectiviteit, noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid), langdurige gepersonaliseerde gesuperviseerde oefentherapie bij deze indicatie op te nemen in de basisverzekering. Een voorwaarde hiervoor is dat de behandeling wordt opgenomen in een volgende update van het reeds bestaande aanbevelingendocument (opent in nieuw tabblad) van de beroepsgroepen (Van Weely et al., 2019). Deze handreiking kan als een aanvulling op het reeds bestaande aanbevelingendocument worden gelezen.

Doel van de KNGF-handreiking

Patiëntengroep

Deze handreiking beschrijft de behandeling van volwassen (≥ 18 jaar) patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen.

Beoogde gebruikers van de handreiking

Deze handreiking is primair gericht op fysio- en oefentherapeuten die de hiervoor gedefinieerde patiëntengroep behandelen en begeleiden, ongeacht de setting (eerstelijnspraktijk, een ziekenhuis of een revalidatie-instelling; in een mono- of multidisciplinaire setting).

Deze beroepsgroepen worden beschreven in het ‘Beroepsprofiel Fysiotherapeut’ en het ‘Beroepsprofiel Oefentherapeut’ (Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie et al., 2021; Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck et al., 2019).

Overige gebruikers van de handreiking

De handreiking is ook relevant voor andere zorgverleners die betrokken zijn bij de begeleiding en behandeling van patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen, zoals huisartsen, reumatologen, bedrijfsartsen, revalidatieartsen, psychologen, verpleegkundigen, maatschappelijk werkers, diëtisten en ergotherapeuten. Daarnaast is de richtlijn relevant voor patiënten, beleidsmakers en andere organisaties die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen.

Afbakening

Deze handreiking beschrijft de behandeling van volwassen patiënten met axSpA met ernstige functionele beperkingen. Aanbevelingen, geschreven voor de gehele patiëntengroep, staan beschreven in het document  ‘Aanbevelingen Fysiotherapie bij mensen met axiale spondyloartritis (opent in nieuw tabblad)’ van de Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie (NHPR)  (Van Weely et al., 2019).

De specifieke uitgangsvragen die in deze handreiking zijn beantwoord, zijn per module weergegeven.

Betrokkenheid van belanghebbenden (auteurs)

Voor het ontwikkelen van de handreiking is in 2025 een projectgroep samengesteld, bestaande uit een multidisciplinaire werkgroep. De werkgroep bestaat uit vertegenwoordigers van alle primair betrokken professionals bij de zorg voor patiënten met AxSpa met ernstige functionele beperkingen. De werkgroep werd ondersteund in de ontwikkeling door richtlijnadviseurs vanuit het KNGF en de VvO.

Daarnaast werd de conceptrichtlijn, waarin alle modules zijn samengevoegd, ter commentaar verzonden naar fysio- en oefentherapeuten uit het werkveld en alle partijen die aan de ontwikkeling van de richtlijn bijgedragen hebben of die voorafgaand aan het traject aangegeven hebben betrokken te willen worden in de commentaarfase.

De rollen en taken van de belanghebbenden van de richtlijn worden beschreven in de KNGF-richtlijnenmethodiek (Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, 2024).

Richtlijnadviseurs KNGF en VvO

D. Conijn, MSc	Projectleider, richtlijnadviseur/ senior beleidsmedewerker, KNGF, Amersfoort
S. Hendriks, MSc	Richtlijnadviseur, beleidsmedewerker, VvO, Utrecht
S. Favier, MSc	Richtlijnadviseur, beleidsmedewerker, VvO, Utrecht

KNGF = Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; VvO = Verening van Oefentherapeuten

Werkgroep

Prof. dr. P.J. van der Wees	Onafhankelijk voorzitter werkgroep, Nijmegen
Dr. M.G.J. Gademan	Inhoudsdeskundig wetenschapper, Leiden
Dr. S. van Weely	Inhoudsdeskundig wetenschapper, afgevaardigde NHPR, Utrecht
A. de Jong	Fysiotherapeut 1e lijn, afgevaardigde KNGF, Haarlem
J.H. Muijen-Drop MPT	Fysiotherapeut 1e lijn, afgevaardigde KNGF, Sprang-Capelle
D.A. Ueckert	Fysiotherapeut 2e lijn, afgevaardigde KNGF, Leiden
Dr. M.J. Nijkrake	Fysiotherapeut 2e lijn, afgevaardigde NVFG, Nijmegen
M. Esseboom	Oefentherapeut 1e lijn, afgevaardigde VvO, Waddinxveen
Dr. A. Spoorenberg	Reumatoloog te Universitair Medisch Centrum Groningen, afgevaardigde NVR
H.R. Alberda, MSc	Vertegenwoordiging patiëntenbelang, afgevaardigde ReumaNederland, Amsterdam

KNGF = Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, NHPR= Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie, NVFG = Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie, NVR = Nederlandse Vereniging Reumatologie, VvO = Vereniging van Oefentherapeuten.

Commentaarfase

Partijen en personen die bij de commentaarfase betrokken waren, zijn:

• Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG);
• Nederlandse Vereniging voor Bedrijfs- en Arbeidsfysiotherapeuten (NVBF);
• Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT);
• Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG);
• Reuma Nederland;
• Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland (RZN);
• Studie Richtings Overleg Fysiotherapie (SROF);
• Zorginstituut Nederland;
• Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie (NHPR);
• Nederlandse Vereniging Reumatologie (NVR).

Belangen

Voorafgaand aan en bij afsluiting van het project hebben alle leden van de projectgroep een belangenverklaring ingevuld. De belangenverklaringen zijn beoordeeld door de richtlijnadviseurs en indien nodig (bij een ‘conflict of interest’) werden gedurende het richtlijnproject maatregelen getroffen (bijvoorbeeld het niet participeren in het proces ‘van bewijs naar aanbeveling’ in de werk- of klankbordgroep) om (schijn van) oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling zo veel mogelijk te voorkomen, volgens de KNGF-richtlijnenmethodiek (Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, 2024).

In de belangenverklaringen is een overzicht opgenomen met de affiliaties (de organisatie of instelling en plaats van werkzaamheden) van de leden van de projectgroep.

Autoriserende partijen

De volgende partijen hebben deze module geautoriseerd of geaccordeerd:

• Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie (KNGF);
• Vereniging van Oefentherapeuten (VvO);
• Nederlandse Health Professionals in de Reumatologie (NHPR);
• Nederlandse Vereniging Reumatologie (NVR);
• Reuma Nederland;
• Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG);
• Nationale Vereniging ReumaZorg Nederland (RZN).

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) neemt de handreiking ter kennisgeving aan, gezien het beperkte raakvlak met de huisartsgeneeskundige zorg.

Geldigheid en onderhoudsprocedure

Publicatiedatum: 16-9-2025
Laatst beoordeeld: 16-9-2025
Laatst geautoriseerd: 16-9-2025

Financiering

De ontwikkeling van de KNGF-handreiking wordt gefinancierd vanuit eigen financiële middelen van het KNGF en bijdragen van de VvO en ReumaNederland.

Toepassing van de KNGF-richtlijnenmethodiek in de KNGF-handreiking.

De ontwikkeling van deze module heeft zo veel mogelijk plaatsgevonden volgens de KNGF-richtlijnenmethodiek (Koninklijk Nederlands Genootschap Fysiotherapie, 2024). Deze methodiek is gebaseerd op het AGREE II-instrument en de AQUA-leidraad (Brouwers, 2010; Zorginstituut Nederland, 2021). Binnen de KNGF-richtlijnenmethodiek wordt gebruikgemaakt van GRADE voor de beoordeling van de bewijskracht en voor het proces van ‘evidence to decision’ (Alonso-Coello, 2016a,b; Andrews, 2013; Atkins, 2004). Een beschrijving van waar een KNGF-handreiking afwijkt van een KNGF-richtlijn en waarom er wordt gekozen voor een KNGF-handreiking is te vinden in het document ‘Beleidskader Overige KNGF evidence-based producten 2023’.