Aanbevelingen voor de fysiotherapeut
Aanbevelingen:
- Eerstelijns fysiotherapie dient overwogen te worden bij patiënten met moeilijk behandelbaar en ernstig astma met inspanningstolerantie en/of functionele beperkingen.
- Aansluitend aan een longrevalidatieprogramma dient fysiotherapie overwogen te worden, en gericht te zijn op het behoud en/of verbeteren van het bereikte resultaat tijdens de revalidatie.
Evidentie
Gesuperviseerde inspanningstraining (loopband) met behulp van fysiotherapie lijkt een klein effect te hebben op de inspanningscapaciteit (VO2 max) en mogelijk een positief effect op de kwaliteit van leven bij patiënten met matig en ernstig astma. Het is nog onvoldoende onderzocht wat het effect is van inspanningstraining op bronchiale hyperreactiviteit.
De toegevoegde waarde van ademhalingsoefeningen met behulp van fysiotherapie op de astmacontrole, kwaliteit van leven en bronchiale hyperreactiviteit is nog onvoldoende onderzocht. In de trainingsstudies werden vaak ademhalingsoefeningen gegeven aan beide groepen. Hierdoor kan geen vergelijking gemaakt worden tussen de groepen en is het effect van ademhalingsoefeningen (nog) onduidelijk. Hiernaast is het onduidelijk of de in de studies geïncludeerde patiënten een disfunctionele ademhaling hadden bij inclusie.
Daarnaast zijn de beschreven studies voornamelijk gedaan bij een gemengde populatie van matig ernstig tot ernstig astma. Wat de effecten zouden zijn bij patiënten met ernstig astma, is niet onderzocht.
Waarden en voorkeuren van patiënten
Voor patiënten met (moeilijk behandelbaar/ernstig) astma die een hoge ziektelast ervaren, een lage inspanningsintolerantie hebben, fysiek inactief zijn en/of functioneel beperkt zijn lijkt aanvullende (eerstelijns) fysiotherapie (zoals bij patiënten met COPD) geïndiceerd. Ook na een intensief longrevalidatieprogramma bestaat de behoefte zowel bij de patiënt als zorgverlener om het nazorgtraject, met inzet van lokale fysiotherapeuten, die meer vorm en inhoud te kunnen geven om de bereikte resultaten verder te verbeteren of het effect langduriger vast te kunnen houden en te implementeren in het dagelijks leven/functioneren.
Begeleiding door een fysiotherapeut met specifieke expertise op dit gebied om de algehele lichamelijke fitheid en spierfuncties (kracht/power) bij ernstig astma te verbeteren, zou hiervoor onder de mogelijkheden kunnen vallen. En met name ook na een astma-aanval waarbij altijd weer een terugval in lichamelijke fitheid en spierkracht optreedt. Er zijn momenteel echter nog geen studies bekend die het effect hebben onderzocht van fysiotherapie voor en/of na longrevalidatie. Mogelijk zou het behandeleffect na longrevalidatie verlengd of verbeterd kunnen worden, wat de zorg en controle op ernstig astma voor de patiënt verbetert en participatie binnen bewegingsprogramma’s of sport bevordert.
Overige overwegingen
De kosteneffectiviteit van aanvullende fysiotherapie is nog onvoldoende onderzocht bij patiënten met ernstig astma. Fysiotherapie op indicatie (ernstig) astma wordt op het moment van schrijven niet vergoed vanuit het basispakket, wat de werkgroep ervaart als een grote beperking. Bij patiënten met matig ernstig tot zeer ernstige COPD is gebleken dat fysiotherapie kosteneffectief is en is de vergoeding hiervoor opgenomen in het basispakket. In lijn met COPD pleit de werkgroep er dan ook voor om de vergoeding van fysiotherapie bij ernstig astma te overwegen, en zo (hoge) kosten te kunnen voorkomen.
Conclusie
Vanwege een gebrek aan wetenschappelijke evidentie van hoge kwaliteit kan nog geen eenduidige uitspraak worden gedaan over een eventueel positief effect van fysiotherapie in de eerste lijn bij patiënten met ernstig astma. Op basis van de literatuursearch lijkt fysiotherapie bij ernstig astma een voorzichtig positief effect te hebben op inspanningscapaciteit en kwaliteit van leven. Aanvullende goed opgezette studies zijn zeer wenselijk.
Ondanks het ontbreken van gedegen wetenschappelijk onderzoek is de werkgroep op basis van ervaring uit de klinische praktijk van mening dat vroegtijdige mobiliserende interventies tot de standaard goede zorg voor patiënten met ernstig astma behoren. Verder komt dit overeen met de internationale richtlijn GINA waar bewegen bij astma in algemene zin wordt geadviseerd. Bij ernstig astma is bewegen (fysieke activiteiten) geen vanzelfsprekendheid vanwege klachten van vermoeidheid en benauwdheid en angst voor benauwdheid/kortademigheid. Tevens is fysiotherapie van belang in de eerste lijn als “step down” na een multidisciplinaire revalidatie in de tweede- of derde lijn. Dit ter voorkoming van terugval na een periode van intensieve begeleiding.
Monitoring
Monitoring van patiënten met (ernstig) astma is van belang voor het zo optimaal mogelijk functioneren van de patiënt in zijn dagelijks leven. Voor patiënten met ernstig astma is het streven om een grotere mate van controle over de ziekte te verkrijgen. Dit kan worden bereikt door samen, hulpverlener en patiënt, de volgende items na te gaan en waar mogelijk actief te beïnvloeden:
- het optimaliseren van astmacontrole;
- het optimaliseren van de behandeling van co-morbiditeiten;
- het optimaliseren van fysiek en psychosociaal functioneren met name het weer oppakken na een astma-aanval;
- het voorkómen van astma-aanvallen ;
- het voorkómen van achteruitgang van longfunctie;
- het voorkómen, opsporen en behandelen van bijwerkingen van de medicatie.
Het monitoren geeft ook inzicht in het beloop van het (ernstig) astma voor de patiënt en zorgverlener. Mogelijk kan het patronen blootleggen die samenhangen met exogene prikkels die de astmaklachten verergeren of leiden tot een astma-aanval. De optimale vorm van monitoring zal per patiënt en in de tijd verschillen. Er kan gedacht worden aan fysieke controles op de polikliniek door de longarts, longverpleegkundige, verpleegkundig specialist of physician assistant. Echter nieuwe ontwikkelingen, genoemd als e-Health, kunnen zeker ook behulpzaam zijn. Hierbij is het aan te raden om in goed overleg met de patiënt en de zorgverlener de optimale ondersteuning te kiezen en dit te evalueren.