Ga naar de inhoud

Letsels van flexorpezen van de hand (2019)

Op initiatief van Nederlandse vereniging voor Plastische Chirurgie is in 2015 gestart met de ontwikkeling van de richtlijn Behandeling van letsels van de flexorpezen van de hand. Namens het KNGF heeft mw. Gwendolyn van Strien, MSc de fysiotherapie vertegenwoordigd in de werkgroep. Het KNGF heeft commentaar geleverd op de conceptrichtlijn. In maart 2019 heeft het KNGF de richtlijn geautoriseerd.

Letsels van flexorpezen van de hand (2019)

Aanbevelingen voor de Fysiotherapeut

Korte inhoud

Flexorpeesletsels kunnen door scherpe of stompe letsels ontstaan, bijvoorbeeld door glasverwondingen of beklemmingsletsels, maar ook bij (gedeeltelijke) amputaties. Bij beklemmingsletsels en (gedeeltelijke) amputaties is in het merendeel van de gevallen sprake van een combinatie van letsels; 1 of meerdere pezen met daarbij letsels van zenuwen, spier, bloedvaten en/of bot.

Het flexorpeesletsel al of niet in combinatie met andere letsels is een veelvoorkomend letsel met een incidentie ratio van 33 letsels per 100.000 persoonsjaren in de VS en ongeveer 3500 per jaar in Groot-Brittannië. Het hoogste risico lopen personen van het 223 mannelijke geslacht en personen met een leeftijd van 20-29 jaar. De meeste flexorpeesletsels vinden plaats ter hoogte van zone 2 en zijn werkgerelateerd. Wanneer sprake is van een kleine laceratie van de huid is in 55% van de gevallen een peesletsel aanwezig. Bij een diepe laceratie stijgt dit percentage tot boven de 90%. Het is dus belangrijk te onderkennen dat zelfs een kleine laceratie grote gevolgen voor de handfunctie kan hebben.

Slechte tot matige resultaten worden bereikt in 7-20% van de patiënten na een flexorpeesherstel. Zowel het aantal re-operaties en complicaties, en de mate van tevredenheid is consistent door de jaren heen ondanks een ogenschijnlijke betere kennis over peesletsels en het herstel hiervan.

Wat is de diagnostiek van het acute flexorpeesletsel?

Inspectie

  • Wees alert op de mogelijke aanwezigheid van een flexorpeesletsel:
  • bij een letsel van de hand of vingers, in het bijzonder bij verwonding aan de volaire zijde van de hand of vingers en een onvermogen om te buigen;
  • indien de cascade van de hand abnormaal is.

Klinisch onderzoek

A) Cascade afwijkend

  • De behandeling wordt overgenomen door de handchirurgchirurgisch behandelaar en ter zake kundig specialist*.

B) Cascade niet afwijkend

  • Test bij iedere patiënt met een verdenking op een flexorpeesletsel afzonderlijk de functie van:
  • de flexor digitorum superficialis (FDS)
  • de flexor digitorum profundus (FDP)
  • de flexor pollicis longus (FPL)
  • Consulteer een ter zake kundig specialisthandchirurg chirurgisch behandelaar* bij een gestoorde functie en/of kracht.

C) Algemeen

  • Exploratie op de spoedeisende hulp onder lokale verdoving wordt ontraden.
  • Wees bedacht op bijkomend vaat- zenuwletsel.
  • Houd de drempel voor consultatie van een handchirurg ter zake kundig specialist chirurgisch behandelaar* laag.

Aanvullend onderzoek

  • Verricht niet standaard aanvullend onderzoek.
  • Overweeg aanvullend radiologisch onderzoek bij verdenking op een fractuur.
  • Wees laagdrempeliger met het verrichten van aanvullend onderzoek bij kinderen in verband met kraakbenig skelet.

Wat zijn de indicaties voor primair herstel of reconstructie bij flexorpeesletsel?

Een flexorpeesletsel dient bij voorkeur binnen 3 dagen door een ter zake kundig specialist*te worden behandeld.

Indien hechten binnen 3 dagen niet mogelijk is

a) Binnen 4 weken

  • Hecht een flexorpeesletsel binnen de 4 weken op voorwaarde dat:
    • de kwaliteit van de peesuiteinden geschikt is voor direct hechten of indien na debridement voldoende peeslengte over is voor direct herstel.
    • de kwaliteit van de wond en omliggende structuren hiervoor geschikt zijn.

b) Ouder dan 4 weken

  • Verricht een peesreconstructie wanneer met een primair peesherstel geen normale cascade bereikt kan worden.

Bij wondinfectie

  • Behandel eerst een wondinfectie en kies nadien voor peeshechting of een peesreconstructie.

Inadequate weke delen bedekking en/of pulley systeem

  • Overweeg een peesreconstructie in een tweede fase wanneer niet meteen een adequate weke delen bedekking en/of een pulley systeem mogelijk is.

Partieel flexorpeesletsel (<50% doorgesneden/geruptureerd)

  • Debrideer of plaats een approximerende hechting als de glijfunctie van de pees gecompromitteerd is in het pulley systeem.
  • Behandel een flexorpeesletsel > 50% als een volledig letsel.

Soorten flexorpeesletsel

Bij flexorpeesletsel wordt onderscheid gemaakt tussen zone I t/m V:

Soorten flexorpeesletsel

Nabehandeling van flexorpeesletsel zone 1, 2 en 3

Volwassenen en kinderen vanaf 10 jaar

  • Houd bij de keuze van de nabehandeling rekening met:
    • of een patiënt gemotiveerd is;
    • of een patiënt in staat is de nabehandeling te volgen;
    • de wensen en doelen van de patiënt;
    • het werk dat patiënt verricht.
  • Start bij voorkeur een ‘early active’ protocol tussen dag 3 en 5 na een operatief herstel van zone 1, 2 of 3 flexorpeesletsel binnen een beperkte range (totale range of motion: eenderde tot een halve vuist).
  • Indien voor een ‘early active‘ protocol wordt gekozen, dient deze door een handtherapeut* te worden uitgevoerd.

Kinderen in de leeftijd van 0 tot en met 5 jaar

  • Immobiliseer de geopereerde hand gedurende 4-6 weken.

Nabehandeling van flexorpeesletsel zone 4 en 5

Volwassenen en kinderen vanaf 10 jaar

  • Houd bij de keuze van de nabehandeling rekening met:
    • of een patiënt gemotiveerd is;
    • of een patiënt in staat is de nabehandeling te volgen;
    • de wensen en doelen van de patiënt;
    • het werk dat patiënt verricht.
  • Start bij voorkeur een early active protocol tussen dag 3 en 5 na een operatief herstel van zone 4 en 5 flexorpeesletsel binnen een beperkte range (totale range of motion: eenderde tot een halve vuist).
  • Indien voor een ‘early active‘ protocol wordt gekozen, dient deze door een handtherapeut* te worden uitgevoerd.


Bij aanwezigheid van begeleidend zenuwletsel:

  • De operateur bepaalt in hoeverre de pols in extensie mag worden gebracht in de postoperatieve spalk.
  • Voorkom het ontstaan van deformiteiten ten gevolge van zenuwuitval van de nervus medianus en/of nervus ulnaris middels spalken.

Kinderen in de leeftijd van 0 tot en met 5 jaar

  • Immobiliseer de geopereerde hand gedurende 4-6 weken.

Kinderen in de leeftijd van 6 tot 10 jaar

  • Immobiliseer de geopereerde hand gedurende 4-6 weken en combineer dit eventueel met early active nabehandelen tijdens therapiebezoek. Betrek hierbij het kind en de verzorgende(n) in de keuze van de nabehandeling.

Kinderen in de leeftijd van 6 tot 10 jaar

  • Immobiliseer de geopereerde hand gedurende 4-6 weken en combineer dit eventueel met early active nabehandelen van de geopereerde pees tijdens therapiebezoek. Betrek hierbij het kind en de verzorgende(n) in de keuze van de nabehandeling.

*De term handtherapeut is ten tijde van het opstellen van de richtlijn geen beschermd begrip. In deze richtlijn wordt hieronder verstaan: een ergo- of fysiotherapeut met aantoonbare expertise in de handtherapie, zoals waaronder vallende een handtherapeut uit het CHT-NL register; en/of een therapeut die staat geregistreerd in het specialistenregister Hand-ergotherapie van het Kwaliteitsregister Paramedici.