Osteoporose en fractuurpreventie

Aanleiding

Bewegen wordt vaak aanbevolen om osteoporose of een verhoogd fractuurrisico te voorkomen en te behandelen. Het behouden van een actieve levensstijl door regelmatig fysiek actief te zijn is een belangrijke strategie om de gezondheid te optimaliseren en het risico op osteoporose en gerelateerde fracturen te verminderen (Giangregorio et al., 2014; Sievänen & Kannus, 2007). Bewegingen met een hoge belasting, met een hoog tempo en korte periodes zouden een betere osteogene reactie (botreactie) moeten oproepen. Maar sommige soorten oefeningen zijn mogelijk niet geschikt voor of vereisen mogelijk aanpassingen bij personen met een hoog risico op fracturen.

Er zijn aanwijzingen dat regelmatige gewichtdragende of spierversterkende oefeningen de leeftijdsgerelateerde afname van de BMD op klinisch relevante plaatsen, zoals het proximale femur en de lumbale wervelkolom, kunnen vertragen (Martyn-St James & Carroll, 2010; Welsh & Rutherford, 1996).

Er wordt verondersteld dat botweefsel reageert op mechanische stimuli (Turner & Robling, 2003, 2005), die worden toegepast door impact met een oppervlak (d.w.z. gewichtdragend) of door spiercontracties (bijv. krachttraining; zie ook module C.2 ‘Krachttraining (opent in nieuw tabblad)’ (Kohrt, Barry, & Schwartz, 2009)). Gewichtdragende of high-impactoefeningen kunnen worden gebruikt om een mechanische belasting op het bot te genereren door middel van grondreactiekrachten (GRF) om osteogenese te stimuleren bij premenopauzale en postmenopauzale vrouwen (Martyn-St James & Carroll, 2010; Welsh & Rutherford, 1996). High-impactoefeningen worden wel omschreven als oefeningen met een GRF ≥ 1 × lichaamsgewicht (LG) op de onderste ledematen. GRF’s zijn een niet-invasieve surrogaatmaat voor botbelasting tijdens impactactiviteiten. Voorbeelden van high-impactoefeningen zijn springen, traplopen en dansen. De effecten van high-impactoefeningen bij patiënten met een lagere BMD of een hoger risico op fracturen zijn nog steeds onduidelijk (Giangregorio et al., 2014). En er is nog weinig robuust bewijs ten aanzien van de voor- en nadelen van het voorschrijven van high-impactoefeningen aan mensen met een matig of hoog risico op fracturen. De langetermijneffecten van high impactoefeningen op het voorkomen van fragiliteitsfracturen zijn nog niet voldoende in kaart gebracht (Nikander et al., 2011).

Het doel van deze module is om het bewijsmateriaal samen te vatten van de effecten van high-impacttraining op gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQoL), BMD, fysiek functioneren (bijv. mobiliteit, kracht, loopsnelheid), valrisico en fracturen bij patiënten met osteoporose, een fractuur of een verhoogd valrisico/fractuurrisico.

Middels deze module verwachten we de fysio- of oefentherapeut van concrete handvatten te kunnen voorzien, en daarmee ook de zorg voor patiënt te optimaliseren, door beantwoording van de volgende uitgangsvraag:

Hoe wordt high-impacttraining het beste vormgegeven bij patiënten met een verhoogd fractuurrisico?

Rationale van de aanbeveling

De werkgroep heeft besloten een conditionele aanbeveling te formuleren voor het inzetten van high-impacttraining bij patiënten met een verhoogd val- of fractuurrisico. Deze aanbeveling is gericht op het bieden van concrete handvatten aan fysio- of oefentherapeuten om de zorg persoonsgericht en op maat af te stemmen. Uit het systematische literatuuronderzoek blijkt dat high-impacttraining mogelijk een gunstig effect heeft op BMD en fysiek functioneren, met name bij pre- en postmenopauzale vrouwen. Tegelijkertijd is het bewijs ten aanzien van de effecten op fractuurrisico, valincidentie en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven onzeker. Voor patiënten met een matig tot hoog fractuurrisico ontbreekt robuust bewijs ten aanzien van zowel de voordelen als de mogelijke nadelen van high-impacttraining, en de langetermijneffecten zijn onvoldoende in kaart gebracht.

De werkgroep achtte het, ondanks de beperkte bewijskracht (GRADE), wenselijk om high-impacttraining te overwegen als onderdeel van een beweeginterventie, mits die zorgvuldig en op het individu afgestemd wordt toegepast. Dit sluit aan bij de waarden en voorkeuren van patiënten die baat kunnen hebben bij behoud van mobiliteit en zelfstandigheid, en bij de wens om het risico op fracturen te verminderen. De acceptatie en haalbaarheid van deze interventie lijken in de praktijk goed realiseerbaar, mits rekening wordt gehouden met de veiligheid en specifieke behoeften van de doelgroep. Conditionele aanbevelingen zijn geformuleerd om fysio- of oefentherapeuten te ondersteunen bij de praktische invulling, bijvoorbeeld door aanpassingen te maken op basis van het individuele risicoprofiel en de voorkeuren van de patiënt.

De werkgroep verwacht dat de meerderheid van de zorgverleners en patiënten het persoonsgericht inzetten van high-impacttraining zal accepteren, mits de uitvoering plaatsvindt binnen veilige kaders en onder deskundige begeleiding. Het implementeren van deze interventie vraagt om een zorgvuldige afweging tussen de potentiële voordelen en de mogelijke risico’s, waarbij gezamenlijke besluitvorming en continue evaluatie essentieel zijn. In situaties waarin onzekerheid bestaat over veiligheid of effectiviteit, dient men terughoudend te zijn en alternatieve vormen van oefentherapie te overwegen. Op basis van de huidige stand van het bewijs adviseert de werkgroep om high-impacttraining te overwegen bij patiënten met een verhoogd fractuurrisico, met aandacht voor individuele wensen, mogelijkheden en veiligheid. Daarnaast zijn er informele aanbevelingen geformuleerd op basis van de expert opinion van de werkgroep. Hierbij is er aangesloten bij de internationale aanbevelingen van de UK Expert Exercise Steering Group van de studie van Brooke-Wavell (Brooke-Wavell et al., 2022).

Literatuuronderzoek

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende onderzoeksvraag (PICO):

Wat is het effect van high-impacttraining op de botgezondheid en het fractuurrisico, wat zijn de ongewenste effecten (veiligheid) van high-impacttraining, en op welke wijze kan high-impacttraining het beste vormgegeven worden bij patiënten met een verhoogd fractuurrisico?

De werkgroep achtte fracturen en botgezondheid voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten en fysiek functioneren (ADL, kracht, balans), vallen, kwaliteit van leven en ongewenste effecten voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten (zowel gewenste als ongewenste effecten).

Wanneer het effect is weergegeven in de vorm van een gemiddeld verschil (MD), is per uitkomstmaat het volgende aangehouden:

• De werkgroep definieerde een effect SMD > 0,3 als een belangrijk effect voor BMD (klinisch relevant verschil (Vlietstra et al., 2023). Een van de klinische kenmerken van osteoporose is een (versnelde) vermindering van de BMD. Het tegengaan van die vermindering zou al een goed resultaat zijn; een verbetering (verhoging) van de BMD is dan eerder een klinisch relevant verschil. Mede daarom definieerde de werkgroep een SMD ≥ 0,3 als een belangrijk effect en een klinisch relevant verschil.

Wanneer informatie over het minimaal klinisch relevante verschil van een meetinstrument ontbreekt of wanneer verschillende meetinstrumenten zijn samengenomen, wordt het SMD geïnterpreteerd aan de hand van de vuistregels van Sawilowsky (2009).

• De werkgroep definieerde een effect > 0,5 als een belangrijk effect (klinisch relevant verschil) (S. Sawilowsky, 2009).

De werkgroep wil benadrukken dat een verandering binnen het individu (MIC) niet gelijkstaat aan het verschil in verandering tussen groepen (minimaal klinisch belangrijk verschil (MCID)) (Dekker et al., 2024). Echter, bij ontbreken van een MCID voor deze uitkomsten, is de MIC richtinggevend voor de besluitvorming geweest.

NB: De GRADE-methodiek benadrukt dat effectschattingen en MCID‑drempels bedoeld zijn voor beoordeling op populatieniveau en niet als individueel besliscriterium. In richtlijnontwikkeling worden groepsgemiddelden gebruikt om de waarschijnlijke richting en grootte van het effect voor een typische patiënt te beoordelen, waarbij de individuele respons kan variëren. Daarom moeten aanbevelingen rekening houden met heterogeniteit en patiëntvoorkeuren, en moeten ze flexibel worden toegepast in de praktijk, en mogen MCID‑grenzen gebruikt worden om onnauwkeurigheid van het bewijs te beoordelen en niet voor individuele besluitvorming.

Zoeken en selecteren

De onderstaande inclusiecriteria zijn gedefinieerd om artikelen te selecteren:

Inclusiecriteria
Type studies	Randomized controlled trial (RCT); Systematische review van RCT’s (SR)
Type patiënten	Patiënten met een verhoogd fractuurrisico. Dit is gedefinieerd als: -Personen met osteoporose -Personen ≥ 50 jaar met een recent doorgemaakte fractuur (< 2 jaar geleden) -Personen die behandeld worden met glucocorticoïden -Personen ≥ 60 jaar met risicofactoren, zonder recent doorgemaakte fractuur en zonder glucocorticoïdgebruik
Type interventie	High-impactoefentherapie of -training
Type vergelijking	Usual care, geen oefentherapie, oefentherapie zonderhigh-impacttraining, oefentherapie met een andere vorm van high-impacttraining en andere vormen van fysiotherapie of oefentherapie
Type uitkomst	Cruciaal: -Fracturen -Botgezondheid* Belangrijk: -Kwaliteit van leven -Fysiek functioneren (ADL-beperkingen, mobiliteit/lopen, kracht en balans) -Vallen -Ongewenste effecten** *De botmineraaldichtheid (BMD) is de belangrijkste maat voor de botgezondheid; andere maten voor botgezondheid zijn onder andere bone mineral content (BMC), botstructuur, botarchitectuur, botgeometrie **Bij ongewenste effecten denken wij aan fracturen door de interventie, maar andere ongewenste effecten nemen we ook graag mee
Type tijdslijn	Alle
Setting	Zowel de eerste-, de tweede-, als de derdelijnszorg

Op 17-7-2025 is een systematische zoekactie uitgevoerd in Ovid/Medline, Embase (zie bijlage 1 voor de zoekverantwoording) door I. van Dusseldorp.

De systematische zoekactie leverde 907 unieke treffers op. Na screening van de titel en het abstract op de inclusiecriteria zijn 833 artikelen geëxcludeerd. Van 70 artikelen is het volledige artikel gescreend, waarvan er 65 zijn geëxcludeerd. Hierbij is primair geselecteerd op het type studies, namelijk SR’s. Secundair is gekeken naar RCT’s die nog populaties beschreven die niet in de primair geselecteerde SR’s werden beschreven of van recentere datum waren. De artikelen die op basis van de volledige tekst zijn geëxcludeerd, en de reden van exclusie zijn weergegeven in bijlage 3. Uiteindelijk leverde de zoekactie vijf studies op. Zie bijlage 2 voor het stroomdiagram van het inclusieproces.

Karakteristieken van geïncludeerde studies

De kenmerken van de geïncludeerde studies zijn weergegeven in bijlage 4. De meest recente SR is van Hu 2024 (Hu, Cassimatis, & Girgis, 2024), die mannen ≥ 18 jaar, met bevestigde osteoporose of osteopenie includeert. Deze SR had als primaire uitkomstmaat BMD en als secundaire uitkomstmaten: lichaamssamenstelling, vetvrije massa, leg press of knijpkracht en functionele uitkomstmaten (o.a. TUG, 5TSTS, 6MWT, balans). Helaas rapporteert dit artikel geen meta-analyse, maar worden de data narratief beschreven, waardoor het niet bruikbaar is in dit literatuuronderzoek.

Hierdoor is ervoor gekozen om de twee meest recente SR’s te gebruiken die kwaliteit van leven (HRQoL) (Rodrigues et al., 2021) en BMD (Kitagawa, Hiraya, Denda, & Yamamoto, 2022; Rodrigues et al., 2021) als belangrijkste uitkomstmaten rapporteerden.

Deze SR’s zijn aangevuld met data uit twee RCT’s (Eslamipour, Gheitasi, Hovanloo, & Yaghoubitajani, 2023; García-Gomariz, Igual-Camacho, Sanchís-Sales, Hernández-Guillén, & Blasco, 2022), die gepubliceerd zijn na de gepubliceerde zoekstrategieën van de genoemde SR’s, en met data uit een retrospectief gevonden RCT die niet in de SR’s geïncludeerd was (Hinton, Nigh, & Thyfault, 2015).

De SR van Rodrigues (Rodrigues et al., 2021) includeerde mannen en postmenopauzale vrouwen ≥ 50 jaar met: (1) een diagnose van lage botmassa of osteoporose in de femurhals of de lumbale wervelkolom (T-score ≤ -1), (2) een voorgeschiedenis van een fragiliteitsfractuur of (3) een score van matig of hoog risico op een fractuur.

De SR van Kitagawa (Kitagawa et al., 2022) includeerde postmenopauzale vrouwen met een osteoporotische aandoening of osteoporose (een BMD-T-score van < 1). Dit is vergelijkbaar met de RCT van Eslamipour (Eslamipour et al., 2023), die postmenopauzale vrouwen met osteopenie, leeftijd 50 tot 60 jaar includeerde, alsmede de RCT van García-Gomariz (García-Gomariz et al., 2022), die postmenopauzale vrouwen ≥ 55 jaar includeerde, die zich presenteerden met osteopenie of osteoporose (geverifieerd met een DEXA-diagnose ter hoogte van de femurhals of lumbale wervelkolom; T-score < -1,0). Ook de RCT van Hinton (Hinton et al., 2015) includeerde fysiek actieve mannen van 25-60 jaar met een lage BMD van de lumbale wervelkolom of heup (> -2,5 SD T-score ≤ -1,0 SD).

De SR’s en RCT’s includeerden in totaal 2138 patiënten met in het overgrote merendeel (postmenopausale) vrouwen met een leeftijd in de range van 45-90 jaar en het merendeel tussen 53-65 jaar oud. High-impactoefentherapie werd beschreven als impactoefeningen met een grondreactiekracht (GRF*) van ≥ 1 × lichaamsgewicht op de onderste ledematen of als high-intensity resistance and impact training (HIRIT). Voorbeelden van de soorten interventies die werden opgenomen, waren springen, traplopen en dansen.

* GRF’s zijn een niet-invasieve surrogaatmaat voor botbelasting tijdens impactactiviteiten.

Individuele studiekwaliteit (RoB)

Het risico op vertekening (risk of bias, RoB) van de SR’s (Kitagawa et al., 2022; Rodrigues et al., 2021) werd door DK beoordeeld met de AMSTAR (Shea et al., 2017) en de RoB van de RCT’s (Eslamipour et al., 2023; García-Gomariz et al., 2022; Hinton et al., 2015) is door ET beoordeeld met behulp van de Cochrane Risk-of-Bias tool (Sterne et al., 2019).

Het oordeel op de verschillende items is besproken met DC, waarna consensus is bereikt. Een overzicht van de beoordeling van de studiekwaliteit (RoB) per RCT is weergegeven in bijlagen 5 en 6 Risk-of-biastabel.

Het risico op vertekening als gevolg van de studie-opzet en -uitvoering (RoB) wordt als ernstig beschouwd. De AMSTAR-score van de twee SR’s was weliswaar goed (lage RoB), maar de RoB van de geïncludeerde studies was hoog. Het item blindering is altijd een punt van discussie in RCT’s binnen de fysiotherapie. Deelnemers aan krachttraining of een inactieve controle zijn nooit geblindeerd voor de interventie. En bij zelfgerapporteerde uitkomsten, zoals de kwaliteit van leven, is de beoordelaar de patiënt zelf en daarmee niet geblindeerd. Aanvullend werd de studie van García-Gomariz (García-Gomariz et al., 2022) een onduidelijke score op het domein ‘allocation concealment’ en de overige RCT’s hadden allemaal een of meer ‘onduidelijke’ of een ‘hoge’ score op vertekening.

Resultaten

Hieronder volgt per uitkomstmaat een samenvatting van de resultaten (effectgrootte, gemiddeld verschil (MD/ SMD), relatief risico (RR), risicoverschil (RV)). Per uitkomstmaat is de kwaliteit van het bewijs beoordeeld met de GRADE-methodiek. De bewijskracht, ‘certainty of the evidence’, reflecteert de mate van vertrouwen dat de schatting van een gevonden effect juist is.

BMD van de lumbale wervelkolom (bij patiënten met osteoporose, een fractuur of een verhoogd valrisico/fractuurrisico)

Forest plot of comparison: high impact vs. controle voor BMD in de lumbale wervelkolom

Er zijn twee SR’s (Kitagawa et al., 2022; Rodrigues et al., 2021) en drie RCT’s (Eslamipour et al., 2023; García-Gomariz et al., 2022; Hinton et al., 2015) gevonden die het effect van high-impacttraining vergeleken met geen training op de BMD van de lumbale wervelkolom bij mannen en postmenopauzale vrouwen ≥ 50 jaar met: (1) een diagnose van lage botmassa of osteoporose in de femurhals of de lumbale wervelkolom (T-score ≤ -1), (2) een voorgeschiedenis van een fragiliteitsfractuur of (3) een score van matig of hoog risico op een fractuur.

In acht studies is de effectiviteit van high-impacttraining vergeleken met geen training op de BMD van de lumbale wervelkolom. Het gemiddelde verschil tussen de groepen was in het voordeel van high-impacttraining (SMD 1,77; 95% BI 0,01 tot 2,92; n = 448).

Dit effect overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde (SMD ≥ 0.3) voor de klinische relevantie.

De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag, gezien inconsistentie en onnauwkeurigheid (zie ook de GRADE-tabel). 

BMD van de femurhals (bij patiënten met osteoporose, een fractuur of een verhoogd valrisico/fractuurrisico)

Forest plot of comparison: high impact vs. controle voor BMD in de femurhals

Er zijn twee SR’s gevonden (Kitagawa et al., 2022; Rodrigues et al., 2021) en twee RCT’s (Eslamipour et al., 2023; García-Gomariz et al., 2022) die het effect van high-impacttraining vergeleken met geen training op de BMD van de femurhals bij mannen en postmenopauzale vrouwen ≥ 50 jaar met: (1) een diagnose van lage botmassa of osteoporose in de femurhals of de lumbale wervelkolom (T-score ≤ -1), (2) een voorgeschiedenis van een fragiliteitsfractuur of (3) een score van matig of hoog risico op een fractuur.

In zes studies is de effectiviteit van high-impacttraining vergeleken met geen training op de BMD van de femurhals. Het gemiddelde verschil tussen de groepen was in het voordeel van high-impacttraining (SMD 1,57; 95% BI 0,39 tot 2,75; n = 342).

Dit effect overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde (SMD ≥ 0,3) voor de klinische relevantie.

De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag, gezien risk of bias, inconsistentie en onnauwkeurigheid (zie ook de GRADE-tabel). 

BMD van de totale heup (bij patiënten met osteoporose, een fractuur of een verhoogd valrisico/fractuurrisico)

Forest plot of comparison: high impact vs. controle voor BMD in totale heup

In één SR (Rodrigues et al., 2021) en één RCT (Hinton et al., 2015) zijn in totaal drie studies gevonden die het effect van high-impacttraining vergeleken met geen training op de BMD van de totale heup bij mannen en postmenopauzale vrouwen ≥ 50 jaar met: (1) een diagnose van lage botmassa of osteoporose in de femurhals of de lumbale wervelkolom (T-score ≤ -1), (2) een voorgeschiedenis van een fragiliteitsfractuur of (3) een score van matig of hoog risico op een fractuur.

In drie studies is de effectiviteit van high-impacttraining vergeleken met geen training op de BMD van de totale heup. Het gemiddelde verschil tussen de groepen was in het voordeel van high-impacttraining (SMD 0,33; 95% BI -0,00 tot 0,66; n = 143).

Dit effect overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde (SMD ≥ 0.3) voor de klinische relevantie.

De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag, gezien risk of bias, inconsistentie en onnauwkeurigheid (zie ook de GRADE-tabel). 

Kwaliteit van leven (Health Related Quality of Life, HRQoL)

Forest plot of comparison: high-impactoefeningen op HRQoL

Er is één recent SR (Rodrigues et al., 2021) gevonden die in een meta-analyse het effect van high-impactoefentherapie op middellange (16 weken) en lange (24 maanden) termijn vergeleek met geen oefentherapie op de kwaliteit van leven (HRQoL) bij mannen en postmenopauzale vrouwen ≥ 50 jaar met: (1) een diagnose van lage botmassa of osteoporose in de femurhals of de lumbale wervelkolom (T-score ≤ -1), of (2) een voorgeschiedenis van een fragiliteitsfractuur of (3) een score van matig of hoog risico op een fractuur. Zij rapporteerden dat in drie studies de QUALEFFO-41-scores niet significant verbeterden (SMD 0,27; 95% CI -0,04 tot 0,57; n = 170). De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag, vanwege gevonden risico op vertekening, heterogeniteit en onnauwkeurigheid.

Dit effect overschrijdt niet de vooraf gedefinieerde drempelwaarde (SMD ≥ 0,5) voor de klinische relevantie. 

In de overige gevonden literatuur (Eslamipour et al., 2023; García-Gomariz et al., 2022; Hinton et al., 2015; Kitagawa et al., 2022) zijn geen resultaten gevonden die HRQoL beschreven.

Mobiliteit (bij patiënten met osteoporose, een fractuur of een verhoogd valrisico/fractuurrisico)

Forest plot of comparisons: high-impactoefeningen op TUG-scores

In de SR van Rodrigues (Rodrigues et al., 2021) werd een gevoeligheidsanalyse gedaan van studies die alleen high-impactoefeningen gebruikten (niet in combinatie met andere oefentherapie) op mobiliteit (middels de TUG). Daarin verbeterde de SMD met 1,14 punten (95% BI -0,82 tot 1,45, n = 249).

Dit effect overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde (SMD > 0,5) voor de klinische relevantie.

De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag, gezien risk of bias, inconsistentie en onnauwkeurigheid (zie ook de GRADE-tabel). 

Loopsnelheid (bij patiënten met osteoporose, een fractuur of een verhoogd valrisico/fractuurrisico)

Forest plot of comparison: high-impactoefentherapie alleen vs. controle op loopsnelheid (m/s)

In de SR van Rodrigues (Rodrigues et al., 2021) werd ook een gevoeligheidsanalyse van studies gedaan die alleen high-impactoefeningen gebruikten (niet in combinatie met andere oefentherapie) op loopsnelheid. Daarin verbeterde de SMD met 0,70 punten (95% BI 0,50 tot 0,90, n = 430).

Dit effect overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde (SMD > 0,5) voor de klinische relevantie.

De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag, gezien risk of bias, inconsistentie en onnauwkeurigheid (zie ook de GRADE-tabel).

Kracht (bij patiënten met osteoporose, een fractuur of een verhoogd valrisico/fractuurrisico)

Forest plot of comparison: high-impacttraining vs. geen oefeningen op kracht (Nm)

Gevoeligheidsanalyses van drie studies gerapporteerd in de SR van Rodrigues (Rodrigues et al., 2021) geven aan dat high-impactoefeningen alléén (niet in combinatie met andere oefentherapie) ook de kracht in de onderste ledematen verbeteren (SMD 1,29; 95% BI 0,95 tot 1,64; n = 166).

Dit effect overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde (SMD > 0.5) voor de klinische relevantie.

Door de grote verschillen in uitvoering van de interventie, de gerapporteerde uitkomstmaten en de gebruikte effectmaten in de hierboven beschreven studies, is besloten een narratieve GRADE-beoordeling van de kwaliteit van het bewijs toe te passen. Hierdoor wordt er ook geen generieke uitspraak gedaan over de klinische relevantie op de uitkomstmaat fracturen. De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag, gezien risk of bias, inconsistentie en onnauwkeurigheid (zie ook de GRADE-tabel).

Fracturen (bij patiënten met osteoporose, een fractuur of een verhoogd valrisico/ fractuurrisico)

In de SR van Rodrigues (Rodrigues et al., 2021) werden vanuit de individuele studies (Korpelainen, Keinänen-Kiukaanniemi, Heikkinen, Väänänen, & Korpelainen, 2006a; Smulders et al., 2010) uitkomsten gerapporteerd over fracturen.

De RCT van Garcia-Gomaria (García-Gomariz et al., 2022) rapporteerde ook nog data over fracturen.

De studie van Korpelainen et al. (Korpelainen et al., 2006a) registreerde drie fragiliteitsfracturen in de groep met oefeningen met hoge impact (67 deelnemers) en zes fragiliteitsfracturen in de controlegroep (69 deelnemers).

De studie van Smulders (Smulders et al., 2010) rapporteerde één fragiliteitsfractuur in de groep met oefeningen met lage impact (45 deelnemers) en drie fracturen in de controlegroep (47 deelnemers).

De studie van Watson (Watson et al., 2019) rapporteerde één fractuur in de controlegroep.

In de studie van Garcia-Gomaria (García-Gomariz et al., 2022) had groep 3 (high impact + calcium en vitamine D) het grootste aantal deelnemers met een fractuur (p = 0,037). De resultaten gaven aan dat groep 2 (low impact + calcium en vitamine D) het laagste percentage deelnemers met een fractuur had (1 op de 16, 6,3%).

Het is niet duidelijk of een van de fragiliteitsfracturen die in de opgenomen onderzoeken werden gerapporteerd, aan de interventie kon worden toegeschreven.

Door de grote verschillen in uitvoering van de interventie, de gerapporteerde uitkomstmaten en de gebruikte effectmaten in de hierboven beschreven studies, is besloten een narratieve GRADE-beoordeling van de kwaliteit van het bewijs toe te passen. Hierdoor wordt er ook geen generieke uitspraak gedaan over de klinische relevantie op de uitkomstmaat fracturen. De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag, gezien risk of bias, inconsistentie en onnauwkeurigheid (zie ook de GRADE-tabel).

Valrisico (bij patiënten met osteoporose, een fractuur of een verhoogd valrisico/fractuurrisico)

In vier studies naar (high‑ of low‑)impactoefentherapie werd het aantal keer dat er een valincident heeft plaatsgevonden, gerapporteerd, maar deze gegevens zijn niet samengenomen in een meta‑analyse. De belangrijkste reden hiervoor was de grote heterogeniteit tussen de studies, met name in het aantal gerapporteerde valincidenten en de periode waarover vallen werden geregistreerd. In de studie van Korpelainen et al. (Korpelainen, Keinänen-Kiukaanniemi, Heikkinen, Väänänen, & Korpelainen, 2006b) werden over de interventieperiode 88 vallen geregistreerd bij 69 deelnemers in de high‑impactoefengroep, tegenover 101 vallen bij 67 deelnemers in de controlegroep. Liu‑Ambrose et al. (Liu-Ambrose et al., 2005) rapporteerden 11 valincidenten bij 34 deelnemers in de low‑impactoefengroep en 10 valincidenten bij 32 deelnemers in de controlegroep; hierbij werd expliciet vermeld dat geen van de vallen tijdens de trainingen tot letsel leidde. In de studie van Smulders et al. (Smulders et al., 2010) werden 34 valincidenten vastgesteld bij 47 deelnemers in de low‑impactoefengroep en 52 valincidenten bij 45 deelnemers in de controlegroep. Ook Garcia et al. (García-Gomariz et al., 2022) rapporteerden valincidenten gedurende een tweejarige follow‑up bij postmenopauzale vrouwen die high‑impacttraining, high‑impacttraining met suppletie of intensief wandelen uitvoerden. In deze studie werden geen significante verschillen gevonden tussen de interventiegroepen in het optreden van valincidenten, hoewel de groep met uitsluitend high‑impacttraining geen valincidenten rapporteerde. Door de kleine aantallen, het beschrijvende karakter van de valregistratie en de grote variatie in meetduur en rapportage konden de resultaten uit deze vier studies niet betrouwbaar worden samengevoegd. Hierdoor werd de bewijskracht voor het effect van impactoefentherapie op het aantal vallen als zeer laag beoordeeld. Er is enkel een narratieve GRADE-beoordeling uitgevoerd omdat de uitkomsten niet met elkaar te vergelijken waren en er is vanwege de onzekerheid op risk of bias, inconsistentie en onnauwkeurigheid afgewaardeerd tot zeer laag.

Conclusies op basis van de literatuur

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden, heeft de werkgroep de resultaten uit de geselecteerde literatuur gewogen. Weging vond plaats op basis van de grootte van het effect en de bewijskracht, waarna de resultaten gestandaardiseerd zijn geformuleerd. Deze gestandaardiseerde formuleringen zijn internationaal geaccepteerd en doen een uitspraak over de zekerheid van het bewijs dat in een bepaald onderzoek is gevonden (Langendam 2022).

Cruciale uitkomstmaten

BMD van de lumbale wervelkolom op lange termijn

Bewijskracht Zeer laag	De evidentie is zeer onzeker over het effect van high-impacttraining op de BMD van de lumbale wervelkolom op lange termijn (Eslamipour et al., 2023; García-Gomariz et al., 2022; Hinton et al., 2015; Kitagawa et al., 2022; Rodrigues et al., 2021)
Klinisch relevant

BMD van de femurhals op lange termijn

Bewijskracht Zeer laag	De evidentie is zeer onzeker over het effect van high-impacttraining op de BMD van de femurhals op lange termijn (Eslamipour et al., 2023; García-Gomariz et al., 2022; Kitagawa et al., 2022; Rodrigues et al., 2021)
Klinisch relevant

BMD van de totale heup op lange termijn

Bewijskracht  Zeer laag	De evidentie is zeer onzeker over het effect van high-impacttraining op BMD van de totale heup op lange termijn (Hinton et al., 2015; Rodrigues et al., 2021)
Klinisch relevant

Belangrijke uitkomstmaten

Kwaliteit van leven (HRQoL) op middellange en lange termijn

Bewijskracht  Zeer laag	De evidentie is zeer onzeker over het effect van high-impacttraining op kwaliteit van leven (HRQoL) op middellange en lange termijn (Rodrigues et al., 2021)
Niet klinisch relevant

Mobiliteit op middellange en lange termijn

Bewijskracht Zeer laag	De evidentie is zeer onzeker over het effect van high-impacttraining op mobiliteit op middellange en lange termijn (Rodrigues et al., 2021)
Klinisch relevant

Loopsnelheid op middellange en lange termijn

Bewijskracht Zeer laag	De evidentie is zeer onzeker over het effect van high-impacttraining op loopsnelheid op middellange en lange termijn (Rodrigues et al., 2021)
Klinisch relevant

Kracht op middellange en lange termijn

Bewijskracht  Zeer laag	De evidentie is zeer onzeker over het effect van high-impacttraining op kracht op middellange en lange termijn (Rodrigues et al., 2021)
Klinisch relevant

Valrisico

Bewijskracht Zeer laag	De evidentie is zeer onzeker over het effect van high-impacttraining op valrisico (García-Gomariz et al., 2022; Rodrigues et al., 2021)
Niet vast te stellen

Fracturen

Bewijskracht Zeer laag	De evidentie is zeer onzeker over het effect van high-impacttraining op fracturen (García-Gomariz et al., 2022; Rodrigues et al., 2021)
Niet vast te stellen

Van bewijs naar aanbeveling – overwegingen

Er zijn internationaal erkende criteria gehanteerd voor het beoordelen van het bewijs dat ten grondslag ligt aan de aanbevelingen. Deze criteria, evenals de overige overwegingen die de werkgroep formuleerde, bepalen de sterkte van de aanbeveling. Het onderdeel van bewijs naar aanbeveling bevat tien criteria, die hieronder worden opgesomd.

1. Gewenste effecten

De gewenste effecten van high-impacttraining ten opzichte van usual care, geen oefentherapie, oefentherapie zonder krachttraining en andere vormen van fysiotherapie of oefentherapie worden als redelijk en klinisch relevant door de werkgroep beoordeeld.

Volgens de literatuur geldt meestal: een SMD van (0,01) = zeer klein, d (0,2) = klein, d (0,5) = middelgroot, d (0,8) = groot, d (1,2) = zeer groot en d (2,0) = enorm (Sawilowsky, 2009). Een van de klinische kenmerken van osteoporose is een (versnelde) vermindering van de BMD. Het tegengaan van die vermindering zou al een goed resultaat zijn; een verbetering (verhoging) van de BMD is dan eerder een klinisch relevant verschil. Mede daarom definieerde de werkgroep een SMD ≥ 0,3 als een belangrijk effect en een klinisch relevant verschil (Hieronymus et al., 2020).

De gevonden effecten van de cruciale uitkomst BMD waren:

• In de BMD van de lumbale wervelkolom een SMD van 1,77 (95% BI 0,61 tot 2,92; n = 448; zeer groot) in het voordeel van high-impacttraining.
• In de BMD van de totale heup een SMD van 0,33 (95% BI -0,06 tot -0,66; n = 170; klein) in het voordeel van high-impacttraining.
• In de BMD van de femurhals een SMD van 1,64 (95% BI 0,15 tot 2,78; n = 342; zeer groot) in het voordeel van high-impacttraining.

De werkgroep benoemt tevens dat als er naar de forest plots van BMD wordt gekeken, er een significant effect is t.b.v. high-impacttraining. Bij de controlegroep lijkt er een afname te zijn. Dit wordt geïnterpreteerd als dat je niet winst in BMD, maar verlies van BMD tegengaat. Het fractuurrisico neemt dus niet toe. Echter in de beschreven studies zijn ook andere behandelingen (als medicamenteuze behandeling) zijn toegepast en dit invloed kan hebben op de gevonden resultaten. 

2. Ongewenste effecten

De ongewenste effecten van high-impacttraining ten opzichte van usual care, geen oefentherapie, oefentherapie zonder krachttraining, oefentherapie met een andere vorm van krachttraining en andere vormen van fysiotherapie of oefentherapie worden als triviaal door de werkgroep beoordeeld.

Het is niet duidelijk of een van de fragiliteitsfracturen die in de opgenomen onderzoeken werden gerapporteerd, aan de interventie kon worden toegeschreven.

De werkgroep is daarbij van mening dat high impact training aangeboden kan worden aan patiënten met een verhoogd fractuurrisico, mits de fysio- of oefentherapeut hierbij wel in overweging neemt hoe het fractuurrisico en de consolidatie van de (mogelijk) eerder doorgemaakte fractuur zijn. Omdat dit sterk onderhevig is aan individuele factoren van de patiënt, is hier geen aanbeveling op te formuleren. Het is daarom van belang dat de fysio- of oefentherapeut middels klinische redenatie de behandeling afstemt op de patiënt. Mocht de fysio- of oefentherapeut nog onvoldoende zekerheid hebben over het mogen belasten van de patiënt middels high impact, dan is het verstandig contact te zoeken met de verwijzer. 

3. Kwaliteit van bewijs

De bewijskracht van de gewenste effecten wordt als zeer laag beoordeeld.

De bewijskracht van de ongewenste effecten wordt als zeer laag beoordeeld.

4. Waarden en voorkeuren van patiënten

De werkgroep is van mening dat patiënten een grote waarde hechten aan de interventie en daar zit matige variatie in tussen patiënten.

De motivatie hiervoor is:

• Patiënten geven aan dat ze veel waarde hechten aan het feit dat er begeleiding gegeven wordt op het gebied van het bewegend functioneren door de fysio- of oefentherapeut.
• Patiënten benadrukken dat de gegeven interventie vooral persoonsgericht en met ‘samen beslissen’ (shared decision making) ingericht moet worden.
• Patiënten geven aan dat het vooral een bredere aanpak zou moeten zijn. De doelen die gesteld worden, zijn veelal ook gericht op het verbeteren van de houding en het voorkomen van valincidenten. Daarom zouden er naast high-impacttraining ook andere vormen van fysio- of oefentherapie aangeboden kunnen worden, alsmede informatie over het ziektebeeld gegeven kunnen worden. Zie ook de modules C.1 ‘Oefentherapie bij wervelfracturen’ (opent in nieuw tabblad), C.2 ‘Krachttraining (opent in nieuw tabblad)’ en A.2 ‘Organisatie van zorg’ (opent in nieuw tabblad). Daarom heeft de werkgroep dit ook als voorwaarde beschreven in de aanbeveling.
• Patiënten geven aan dat er gewerkt zou moeten worden naar zelfstandigheid in het uitvoeren van high-impacttraining. Osteoporose of een verhoogd fractuurrisico is een levenslange aandoening, waarbij het integreren in het dagelijks leven en het zelfredzaam zijn van belang zijn. Fysio- of oefentherapeuten kunnen patiënten helpen met het ontwikkelen van deze zelfredzaamheid en een verbindende factor spelen in het vinden van de juiste beweegactiviteiten in het sociale domein.
• Patiënten geven ook aan dat de fysio- of oefentherapie daarom ook eindig zou moeten zijn en dat er stopcriteria met de patiënten besproken zouden moeten worden, tenzij zij de oefeningen niet zelfstandig kunnen uitvoeren. Dit is daarom opgenomen als voorwaarde van het leveren van high-impacttraining in de aanbeveling.

5. Balans gewenste en ongewenste effecten

De gewenste effecten overtreffen zeker de ongewenste effecten.

De motivatie hiervoor is:

• De werkgroep geeft aan dat de gewenste effecten een significante verbetering betreffen van BMD, fysiek functioneren (houding, mobiliteit, loopsnelheid) en spierkracht; allemaal factoren die in belangrijke mate bijdragen aan het verminderen van het risico op vallen en fracturen en daarmee de mortaliteit verkleinen.
• De werkgroep beoordeelt de ongewenste effecten als zeer laag, doordat het niet duidelijk is of een van de fragiliteitsfracturen die in de opgenomen onderzoeken werden gerapporteerd, aan de interventie kon worden toegeschreven. De werkgroep is wel van mening dat het mogelijk is dat er fracturen voorkomen, maar dat de kans op fracturen zeer klein is indien de fysio- of oefentherapeut binnen de mogelijkheden van de patiënt traint. Daarom heeft de werkgroep dit als voorwaarde in de aanbeveling opgenomen.
• Ook de bevindingen van het consensus statement van Brooke-Wavell (Brooke-Wavell et al., 2022) onderschrijft deze bevindingen. In dit artikel is tevens een literatuursearch gedaan, aangevuld met expertise, en tot een consensus gekomen.
  • Voor mensen met osteoporose zonder wervelfracturen of meerdere fracturen door gering trauma:
    • High-impactoefeningen worden aanbevolen op de meeste dagen van de week om de botsterkte te bevorderen (bijv. stampen, joggen, lichte sprongen, huppen), met ten minste 50 impacts per sessie (joggen, huppen enz.).
    • Korte bursts van high-impactoefeningen moeten worden overwogen: ongeveer 50 impacts (bijv. 5 sets van 10) met verminderde impact tussendoor (bijv. wandelen-joggen).
  • Voor mensen met osteoporose die wervelfracturen of meerdere fracturen door gering trauma hebben:
    • Individueel advies van een fysiotherapeut wordt aanbevolen voor zowel high-impactoefeningen als progressieve weerstandstraining om correcte techniek en opbouw qua belasting te waarborgen, ten minste bij de start van een nieuw oefenprogramma.
  • Voor alle mensen met osteoporose:
    • Een positieve en geruststellende benadering wordt aanbevolen om angst te verminderen en zelfvertrouwen en controle te vergroten; ‘hoe te doen’ in plaats van ‘niet doen’, vooral omdat de meeste mensen met osteoporose waarschijnlijk geen wervelfractuur zullen krijgen tijdens deze activiteiten.
    • Correcte vorm en techniek zijn belangrijk.

NB. Qua terminologie worden in Brooke-Wavell 2022 ‘moderate impact’- en ‘impact’- oefeningen door elkaar heen gebruikt voor wat de werkgroep in deze richtlijn onder high impact definieert.

Belangrijk is te benoemen dat ook hier positieve effecten zijn gevonden en dat de ongewenste effecten in de literatuur nauwelijks aanwezig waren. Ook in dit artikel werd de evidentie als onzeker beschouwd, echter desondanks was de consensus dus vóór de genoemde interventies.

• De werkgroep is van mening dat de effecten van oefentherapie, krachttraining en high-impactoefeningen als effectief kunnen worden beschouwd bij osteoporose en fractuurpreventie, omdat deze vormen van training zorgen voor mechanische belasting van het skelet, wat een krachtige prikkel vormt voor botopbouw en -versterking. Het onderliggende werkingsmechanisme is gebaseerd op de mechanostat-theorie: botweefsel past zich aan aan de grootte, frequentie en richting van de uitgeoefende krachten, waarbij vooral dynamische, kortdurende en multidirectionele belasting leidt tot een toename van botmassa en een verbetering van de botmicroarchitectuur. Spiercontracties en impactbelastingen veroorzaken lokale vervormingen (strain) in het bot, die door osteocyten worden waargenomen en worden vertaald naar een anabole respons, resulterend in verhoogde botvorming en remming van botafbraak. Uit zowel dier- als humaan onderzoek blijkt dat relatief kleine, maar frequente piekbelastingen (zoals springen of krachttraining) effectiever zijn voor botversterking dan langdurige, monotone belasting. Hierdoor wordt niet alleen de botdichtheid verhoogd, maar worden ook de botsterkte en fractuurbestendigheid verbeterd, wat het risico op osteoporotische fracturen significant vermindert (Hart et al., 2017; Hilkens, 2025).
• De werkgroep vindt het wel van belang dat de fysio- of oefentherapeut vooral persoonsgerichte zorg (zorg op maat) aan moet bieden en met behulp van ‘samen beslissen’ (shared decision making). De uitgangsvraag richt zich op een veelomvattende populatie, echter binnen deze populatie zijn de verschillen nog erg groot. De individuele kenmerken van de patiënt en de context zijn zeer relevant voor het slagen (effect) van de behandeling. De fysio-of oefentherapeut moet daarom goed kijken wie hij voor zich heeft.
• De werkgroep is van mening dat de gevonden resultaten op de bewijskracht verklaarbaar zijn. Er is afgewaardeerd op de heterogeniteit. Dit is verklaarbaar omdat er veel onderlinge verschillen zijn in zowel de interventie als de uitkomsten. Heterogeniteit op interventie is moeizaam te corrigeren in de fysio- of oefentherapie, juist omdat de verrichtingen (modaliteiten) afgestemd moeten worden op het individu. De patiënt is erbij gebaat als het geen eenheidsworst is, maar dat er binnen de high-impacttraining variatie zit die afgestemd is op het individu. Ook is er afgewaardeerd op onnauwkeurigheid. Ook dit is verklaarbaar doordat de hoeveelheid onderzoeken binnen de fysiotherapie nog niet optimaal is, waardoor de gewenste sample size dikwijls niet gehaald wordt, en de resultaten als onnauwkeurige beschouwd kunnen worden. Daarnaast is risk of bias van afgewaardeerd omdat de patiënt niet of nauwelijks geblindeerd kan worden en bovendien omdat veel uitkomstmaten in dit soort onderzoek patiënt gerapporteerde uitkomstmaten zijn, die daardoor per definitie ook niet geblindeerd zijn.
• Daarnaast heeft de werkgroep besloten om, ondanks het ontbreken van geschikte literatuur, toch een aanbeveling voor deze populatie te formuleren. Hiermee wil de werkgroep de fysio- en oefentherapeut praktische handvatten bieden. Ook voor de vraag naar de meest geschikte interventievorm heeft de werkgroep, ondanks dat de literatuur hierop geen duidelijk antwoord geeft, besloten een aanbeveling op te stellen. Deze aanbevelingen worden beschouwd als informele aanbevelingen, omdat zij gebaseerd zijn op expert opinion(Lotfi et al., 2022).

6. Economische overwegingen en kosteneffectiviteit

Er zijn geen studies beschikbaar voor de kosteneffectiviteit.

De benodigde middelen voor de interventie worden als verwaarloosbaar beoordeeld.

De werkgroep is echter van mening dat, gezien de relatief geringe kosten van een, in tijd duidelijk begrensd fysio- of oefentherapeutisch traject, zéker ten opzichte van de kosten die in de tweedelijnsgezondheidszorg worden gemaakt bij osteoporotische fracturen van bijvoorbeeld heup en/of wervelkolom, de inzet van gesuperviseerde high-impacttraining bij een fysio- of oefentherapeut een overweging kan zijn.

7. Gelijkheid

De interventie zal leiden tot een afname van gezondheidsgelijkheid, omdat deze vorm van fysio- of oefentherapie niet door de basisverzekering gedekt wordt. Osteoporose is geen chronische indicatie volgens de officiële ‘lijst Borst’ (DCSPH-lijst), wat betekent dat fysio- of oefentherapie hiervoor niet standaard vanuit de basisverzekering wordt vergoed. De kosten voor fysio- of oefentherapie bij osteoporose komen daarom voor rekening van de aanvullende verzekering of de patiënt zelf. Echter, de behandeling van een fractuur (botbreuk) als gevolg van osteoporose geeft wel recht op een vergoeding uit de basisverzekering. Niet elke Nederlander heeft een voldoende ruime aanvullende ziektekostenverzekering om de kosten van high-impacttraining bij een fysio- of oefentherapeut te dekken, waardoor de gezondheidsgelijkheid zal verschillen en zal afnemen ten nadele van minder begunstigde Nederlanders.

8. Aanvaardbaarheid

De interventie zal waarschijnlijk door de meerderheid van de key stakeholders worden geaccepteerd. Behandelend artsen, fysiotherapeuten, oefentherapeuten en hun respectievelijke beroepsinhoudelijke verenigingen zullen deze interventie accepteren en de richtlijn accorderen. Ook patiëntenverenigingen zullen deze interventie accepteren. Zorgverzekeraars zouden deze interventie misschien wel willen accepteren, maar daar niet de benodigde vergoedingenstructuur aan kunnen of willen koppelen, waardoor de interventie ook algemeen toegankelijk wordt.

9. Haalbaarheid

De implementatie van high-impacttraining wordt als realistisch beoordeeld. Echter, er zijn wel specifieke aandachtspunten bij deze populatie geformuleerd:

• De toenemende druk op de toegankelijkheid van fysiotherapeutische zorg maakt het organiseren van intensieve programma’s steeds lastiger. Dit vraagt om creatieve oplossingen, zoals blended care, groepssessies of het versterken van zelfmanagement, om de benodigde frequentie en kwaliteit van training te kunnen waarborgen.
• Een interventie heeft vaak een duidelijk begin en einde, maar het is essentieel dat patiënten na afloop structureel blijven bewegen. Het duurzaam doorzetten van beweeggedrag in het reguliere sport- en beweegdomein (bijvoorbeeld via sportverenigingen, buurtsportcoaches of beweeggroepen) is cruciaal om de behaalde gezondheidswinst te behouden. De fysio- of oefentherapeut kan hier een informatieve en verbindende rol in spelen.
• Niet alle patiënten met osteoporose of een verhoogd fractuurrisico worden automatisch verwezen voor specifieke oefeninterventies. Osteoporose wordt bovendien vaak als comorbiditeit gezien, waardoor de urgentie voor gerichte training soms ontbreekt. Het is belangrijk om zowel bij verwijzers als bij fysiotherapeuten het bewustzijn en de kennis te vergroten, zodat ook patiënten met ‘verborgen’ osteoporose tijdig passende interventies krijgen aangeboden.
• Intensieve trainingsprogramma’s zijn niet voor iedereen praktisch uitvoerbaar, bijvoorbeeld door mobiliteitsproblemen, beperkte motivatie of andere gezondheidsproblemen. Maatwerk, laagdrempelige instapmogelijkheden en het benutten van bestaande lokale beweeginitiatieven vergroten de kans op succes.

10. Duurzaamheid

De werkgroep beoordeelt dat de inzet van een oefentherapeutische behandeling geen verschil in de ecologische voetafdruk zal maken. Wel kan de fysio- of oefentherapeut gebruikmaken van de checklist in zijn praktijk. Zie ook de checklist (opent in nieuw tabblad).

Eventuele additionele overwegingen

Er zijn geen additionele overwegingen geformuleerd.

Aandachtspunten voor implementatie

Zie punt 9. Haalbaarheid.

Kennislacunes

Er is behoefte aan robuust onderzoek met grotere cohorten en langere follow-up naar het effect van oefenprogramma’s op kwaliteit van leven, botdichtheid en fysiek functioneren bij  patiënten met een verhoogd fractuurrisico, met daarbij specifieke aandacht voor de minimale effectieve trainingsdosis, de optimale samenstelling van het oefenprogramma en de kosteneffectiviteit van preventieve fysiotherapie. De volgende onderzoeksvragen zijn opgesteld:

1. Wat is de minimaal klinische hoeveelheid training (FITT-factoren) om de BMD stabiel te houden of minimaal te laten toenemen bij patiënten met osteoporose of een verhoogd fractuurrisico?
2. Wat is de meest effectieve samenstelling van een oefenprogramma bij patiënten met osteoporose of een verhoogdfractuurrisico?
3. Wat is de kosteneffectiviteit van fysio- of oefentherapie bij patiënten met osteoporose of een verhoogd fractuurrisico?

Brooke-Wavell, K., Skelton, D. A., Barker, K. L., Clark, E. M., De Biase, S., Arnold, S., Leyland, S. (2022). Strong, steady and straight: UK consensus statement on physical activity and exercise for osteoporosis. Br J Sports Med, 56(15), 837-846. doi:10.1136/bjsports-2021-104634

Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., Oxman, A. D. (2018). [GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction]. Gac Sanit, 32(2), 166 e161-166 e110. doi:10.1016/j.gaceta.2017.02.010

Dekker, J., de Boer, M., & Ostelo, R. (2024). Minimal important change and difference in health outcome: An overview of approaches, concepts, and methods. Osteoarthritis Cartilage, 32(1), 8-17. doi:10.1016/j.joca.2023.09.002

Driehuis, F., Woudenberg-Hulleman, I., Verhof-van Westing, I. M., Geurkink, H., Hartstra, L., Trouw, M., Meerhoff, G. (2019). Fysiotherapeutische dossiervoering 2019. Retrieved from https://www.kngf.nl/kennisplatform/richtlijnen/fysiotherapeutische-dossiervoering-2019 (opent in nieuw tabblad)

Eslamipour, F., Gheitasi, M., Hovanloo, F., & Yaghoubitajani, Z. (2023). High versus Low-Intensity Resistance Training on Bone Mineral Density and Content Acquisition by Postmenopausal Women with Osteopenia: A Randomized Controlled Trial. Med J Islam Repub Iran, 37, 126. doi:10.47176/mjiri.37.126

Federatie Medisch Specialisten. (2022). Osteoporose en fractuurpreventie. Retrieved from https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/osteoporose_en_fractuurpreventie/startpagina_-_osteoporose_en_fractuurpreventie.html

García-Gomariz, C., Igual-Camacho, C., Sanchís-Sales, E., Hernández-Guillén, D., & Blasco, J. M. (2022). Effects of Three Interventions Combining Impact or Walking at Intense Pace Training, with or without Calcium and Vitamin Supplements, to Manage Postmenopausal Women with Osteopenia and Osteoporosis. Int J Environ Res Public Health, 19(18). doi:10.3390/ijerph191811215

Giangregorio, L. M., Papaioannou, A., Macintyre, N. J., Ashe, M. C., Heinonen, A., Shipp, K., Cheung, A. M. (2014). Too Fit To Fracture: exercise recommendations for individuals with osteoporosis or osteoporotic vertebral fracture. Osteoporos Int, 25(3), 821-835. doi:10.1007/s00198-013-2523-2

Hart, N. H., Nimphius, S., Rantalainen, T., Ireland, A., Siafarikas, A., & Newton, R. U. (2017). Mechanical basis of bone strength: influence of bone material, bone structure and muscle action. J Musculoskelet Neuronal Interact, 17(3), 114-139.

Hilkens, L. P. M. (2025). Exercise and nutritional strategies to promote bone health in elite cyclists. (Doctoral). Maastricht University, Maastricht.

Hinton, P. S., Nigh, P., & Thyfault, J. (2015). Effectiveness of resistance training or jumping-exercise to increase bone mineral density in men with low bone mass: A 12-month randomized, clinical trial. Bone, 79, 203-212. doi:10.1016/j.bone.2015.06.008

Hu, K., Cassimatis, M., & Girgis, C. (2024). Exercise and Musculoskeletal Health in Men With Low Bone Mineral Density: A Systematic Review. Arch Rehabil Res Clin Transl, 6(1), 100313. doi:10.1016/j.arrct.2023.100313

Kitagawa, T., Hiraya, K., Denda, T., & Yamamoto, S. (2022). A comparison of different exercise intensities for improving bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis: A systematic review and meta-analysis. Bone Rep, 17, 101631. doi:10.1016/j.bonr.2022.101631

Kohrt, W. M., Barry, D. W., & Schwartz, R. S. (2009). Muscle forces or gravity: what predominates mechanical loading on bone? Med Sci Sports Exerc, 41(11), 2050-2055. doi:10.1249/MSS.0b013e3181a8c717

Korpelainen, R., Keinänen-Kiukaanniemi, S., Heikkinen, J., Väänänen, K., & Korpelainen, J. (2006a). Effect of exercise on extraskeletal risk factors for hip fractures in elderly women with low BMD: a population-based randomized controlled trial. J Bone Miner Res, 21(5), 772-779. doi:10.1359/jbmr.060116

Korpelainen, R., Keinänen-Kiukaanniemi, S., Heikkinen, J., Väänänen, K., & Korpelainen, J. (2006b). Effect of impact exercise on bone mineral density in elderly women with low BMD: a population-based randomized controlled 30-month intervention. Osteoporos Int, 17(1), 109-118. doi:10.1007/s00198-005-1924-2

Langendam, M., & Kuijpers, T. (2022). Toepassen GRADE voor interventies: tool. The Dutch GRADE Network.

Liu-Ambrose, T. Y., Khan, K. M., Eng, J. J., Lord, S. R., Lentle, B., & McKay, H. A. (2005). Both resistance and agility training reduce back pain and improve health-related quality of life in older women with low bone mass. Osteoporos Int, 16(11), 1321-1329. doi:10.1007/s00198-005-1842-3

Lotfi, T., Hajizadeh, A., Moja, L., Akl, E. A., Piggott, T., Kredo, T., Schünemann, H. J. (2022). A taxonomy and framework for identifying and developing actionable statements in guidelines suggests avoiding informal recommendations. J Clin Epidemiol, 141, 161-171. doi:10.1016/j.jclinepi.2021.09.028

Martyn-St James, M., & Carroll, S. (2010). Effects of different impact exercise modalities on bone mineral density in premenopausal women: a meta-analysis. J Bone Miner Metab, 28(3), 251-267. doi:10.1007/s00774-009-0139-6

Nikander, R., Gagnon, C., Dunstan, D. W., Magliano, D. J., Ebeling, P. R., Lu, Z. X., Daly, R. M. (2011). Frequent walking, but not total physical activity, is associated with increased fracture incidence: a 5-year follow-up of an Australian population-based prospective study (AusDiab). J Bone Miner Res, 26(7), 1638-1647. doi:10.1002/jbmr.363

Rodrigues, I. B., Ponzano, M., Hosseini, Z., Thabane, L., Chilibeck, P. D., Butt, D. A., Giangregorio, L. M. (2021). The Effect of Impact Exercise (Alone or Multicomponent Intervention) on Health-Related Outcomes in Individuals at Risk of Fractures: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Sports Med, 51(6), 1273-1292. doi:10.1007/s40279-021-01432-x

Sawilowsky, S. (2009). New Effect Size Rules of Thumb. Journal of Modern Applied Statistical Methods, 8(2). 392-404. doi:10.1007/s00774-019-01072-2

Shea, B. J., Reeves, B. C., Wells, G., Thuku, M., Hamel, C., Moran, J., Henry, D. A. (2017). AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. Bmj, 358, j4008. doi:10.1136/bmj.j4008

Sievänen, H., & Kannus, P. (2007). Physical activity reduces the risk of fragility fracture. PLoS Med, 4(6), e222. doi:10.1371/journal.pmed.0040222

Smulders, E., Weerdesteyn, V., Groen, B. E., Duysens, J., Eijsbouts, A., Laan, R., & van Lankveld, W. (2010). Efficacy of a short multidisciplinary falls prevention program for elderly persons with osteoporosis and a fall history: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil, 91(11), 1705-1711. doi:10.1016/j.apmr.2010.08.004

Sterne, J. A. C., Savović, J., Page, M. J., Elbers, R. G., Blencowe, N. S., Boutron, I., Higgins, J. P. T. (2019). RoB 2: a revised tool for assessing risk of bias in randomised trials. Bmj, 366, l4898. doi:10.1136/bmj.l4898

Turner, C. H., & Robling, A. G. (2003). Designing exercise regimens to increase bone strength. Exerc Sport Sci Rev, 31(1), 45-50. doi:10.1097/00003677-200301000-00009

Turner, C. H., & Robling, A. G. (2005). Exercises for improving bone strength. Br J Sports Med, 39(4), 188-189. doi:10.1136/bjsm.2004.016923

Vlietstra, L., Kirk, B., Duque, G., Qualls, C., Vellas, B., Andrieu, S., Waters, D. L. (2023). Using minimal clinically important differences to measure long-term transitions of osteosarcopenia: The New Mexico Aging Process Study. Exp Gerontol, 173, 112106. doi:10.1016/j.exger.2023.112106

Watson, S. L., Weeks, B. K., Weis, L. J., Harding, A. T., Horan, S. A., & Beck, B. R. (2019). High-intensity exercise did not cause vertebral fractures and improves thoracic kyphosis in postmenopausal women with low to very low bone mass: the LIFTMOR trial. Osteoporos Int, 30(5), 957-964. doi:10.1007/s00198-018-04829-z

Welsh, L., & Rutherford, O. M. (1996). Hip bone mineral density is improved by high-impact aerobic exercise in postmenopausal women and men over 50 years. Eur J Appl Physiol Occup Physiol, 74(6), 511-517. doi:10.1007/bf02376766