Osteoporose en fractuurpreventie

Aanleiding

In de dagelijkse praktijk zetten veel fysio- of oefentherapeuten krachttraining in bij de behandeling van patiënten met een verhoogd fractuurrisico. Daarentegen zijn er in de voorbereidingsfase van deze richtlijn ook de nodige knelpunten aan het licht gekomen, waaruit blijkt dat de inzet en vormgeving van krachttraining verder geoptimaliseerd kunnen worden.

Zo geven fysio- of oefentherapeuten aan onvoldoende kennis van de effectiviteit van krachttraining te bezitten en zoekende te zijn naar handvatten om hun training en advies beter vorm te geven.

Zodoende is de volgende uitgangsvraag geformuleerd:

Hoe wordt de krachttraining het beste vormgegeven om de botgezondheid te vergroten (en daarmee het risico op fracturen te verlagen) bij patiënten met een verhoogd fractuurrisico?

Rationale van de aanbeveling

De werkgroep heeft de aanbeveling voor krachttraining bij een verhoogd fractuurrisico gebaseerd op het feit dat de gewenste effecten (behoud van BMD, verbetering van fysiek functioneren en verbetering van kwaliteit van leven) grotendeels klinisch relevant zijn en de ongewenste effecten minimaal. Hoewel de bewijskracht zeer laag is door heterogeniteit en beperkte omvang van studies, zijn de positieve effecten consistent en worden ze ondersteund door consensus in de literatuur. Patiënten hechten veel waarde aan begeleiding en persoonsgerichte zorg, met nadruk op zelfstandigheid en integratie in het dagelijks leven. De balans tussen baten en risico’s slaat duidelijk uit in het voordeel van krachttraining, mits afgestemd op het individu en met aandacht voor veiligheid. De benodigde middelen voor de uitvoer van de interventie worden als verwaarloosbaar beoordeeld en de implementatie wordt als realistisch beoordeeld. Een belemmering voor de uitvoer van de aanbeveling is de beperkte vergoeding, wat kan leiden tot ongelijkheid in toegang. De aanbeveling is vóór de interventie, maar voorwaardelijk (conditioneel): krachttraining moet persoonsgericht, veilig en duurzaam worden aangeboden, met duidelijke stopcriteria en aandacht voor doorgeleiding naar het reguliere beweegdomein. Daarnaast zijn er informele aanbevelingen geformuleerd op basis van de expert opinion van de werkgroep. Hierbij is er aangesloten bij de internationale aanbevelingen van de UK Expert Exercise Steering Group van de studie van Brooke-Wavell (Brooke-Wavell et al., 2022).

Literatuuronderzoek

Onderzoeksvraag

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende onderzoeksvraag (PICO):

Wat is het effect van krachttraining op de botgezondheid en het fractuurrisico, wat zijn de ongewenste effecten (veiligheid) van krachttraining, en op welke wijze kan krachttraining het beste vormgegeven worden bij patiënten met een verhoogd fractuurrisico?

De werkgroep achtte fracturen en botgezondheid voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten; en fysiek functioneren (ADL, kracht, balans), vallen, kwaliteit van leven en ongewenste effecten voor de besluitvorming belangrijke uitkomstmaten (zowel gewenste als ongewenste effecten).

Wanneer het effect is weergegeven in de vorm van een gemiddeld verschil (MD)’, is per uitkomstmaat het volgende aangehouden:

• Een van de klinische kenmerken van een verhoogd fractuurrisico is een verminderde BMD. Het tegengaan van die vermindering zou al een goed resultaat zijn; een verbetering (verhoging) van de BMD is dan eerder een klinisch relevant verschil. Mede daarom definieerde de werkgroep een SMD ≥ 0,3 als een belangrijk effect en een klinisch relevant verschil (Hieronymus, Jauhar, Østergaard, & Young, 2020).

Wanneer informatie over het minimaal klinisch relevante verschil van een meetinstrument ontbreekt of wanneer verschillende meetinstrumenten zijn samengenomen, wordt het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) geïnterpreteerd aan de hand van de vuistregels van Sawilowsky (2009).

• Het SMD: de werkgroep definieerde een effect > 0,5 als een belangrijk effect (klinisch relevant verschil) (S. S. Sawilowsky, 2009).

De werkgroep wil benadrukken dat een verandering binnen het individu (MIC) niet gelijkstaat aan het verschil in verandering tussen groepen (minimaal klinisch belangrijk verschil (MCID)) (Dekker, de Boer, & Ostelo, 2024). Echter, bij ontbreken van een MCID voor deze uitkomsten, is de MIC richtinggevend voor de besluitvorming geweest.

NB: De GRADE-methodiek benadrukt dat effectschattingen en MCID‑drempels bedoeld zijn voor beoordeling op populatieniveau en niet als individueel besliscriterium. In richtlijnontwikkeling worden groepsgemiddelden gebruikt om de waarschijnlijke richting en grootte van het effect voor een typische patiënt te beoordelen, waarbij de individuele respons kan variëren. Daarom moeten aanbevelingen rekening houden met heterogeniteit en patiëntvoorkeuren en moeten ze flexibel worden toegepast in de praktijk, en mogen MCID‑grenzen gebruikt worden om onnauwkeurigheid van het bewijs te beoordelen en niet voor individuele besluitvorming.

Zoeken en selecteren

De onderstaande inclusiecriteria zijn gedefinieerd om artikelen te selecteren:

Inclusiecriteria
Type studies	Randomized controlled trial (RCT); Systematische review van RCT’s (SR)
Type patiënten	Patiënten met een verhoogd fractuurrisico. Dit is gedefinieerd als: -Personen met osteoporose -Personen ≥ 50 jaar met een recent doorgemaakte fractuur (< 2 jaar geleden) -Personen die behandeld worden met glucocorticoïden -Personen ≥ 60 jaar met risicofactoren, zonder recent doorgemaakte fractuur en zonder glucocorticoïdgebruik
Type interventie	Oefentherapie bestaande uit krachttraining
Type vergelijking	Usual care, geen oefentherapie, oefentherapie zonder krachttraining, oefentherapie met een andere vorm van krachttraining en andere vormen van fysiotherapie of oefentherapie
Type uitkomst	Cruciaal: -Fracturen -Botgezondheid* Belangrijk: -Kwaliteit van leven -Fysiek functioneren (ADL-beperkingen, mobiliteit/lopen, kracht en balans) -Vallen -Ongewenste effecten** *De botmineraaldichtheid (BMD) is de belangrijkste maat voor de botgezondheid; andere maten voor botgezondheid zijn onder andere bone mineral content (BMC), botstructuur, botarchitectuur, botgeometrie **Bij ongewenste effecten denken wij aan fracturen door de interventie, maar andere ongewenste effecten nemen we ook graag mee
Type tijdslijn	Alle
Setting	Zowel de eerste-, de tweede-, als de derdelijnszorg

Op 17-7-2025 is een systematische zoekactie uitgevoerd in Ovid/Medline, Embase (zie bijlage 1 voor de zoekverantwoording) door informatiespecialist I. van Dusseldorp. De systematische zoekactie leverde 2050 unieke treffers op. Na screening van de titel en het abstract (ET, MvD, HR, DK) op de inclusiecriteria zijn 1915 artikelen geëxcludeerd. Van 135 artikelen is het volledige artikel gescreend (ET), waarvan er uiteindelijk 128 zijn geëxcludeerd. Hierbij is primair geselecteerd op het type studies, namelijk SR’s. Secundair is gekeken naar RCT’s die nog populaties beschreven die niet in de primair geselecteerde SR’s werden beschreven of nieuwer waren. De artikelen die op basis van de volledige tekst zijn geëxcludeerd, en de reden van exclusie zijn weergegeven in bijlage 3. Uiteindelijk leverde de zoekactie zeven studies op. Zie bijlage 2 voor het stroomdiagram van het inclusieproces.

Karakteristieken van geïncludeerde studies

De kenmerken van de geïncludeerde studies zijn weergegeven in bijlage 4. Er is voor gekozen om de twee meest recente SR’s te gebruiken die kwaliteit van leven (HRQoL) (Geng, Li, & Shi, 2025) en BMD (Hejazi, Askari, & Hofmeister, 2022) als belangrijkste uitkomstmaten rapporteerden. Deze SR’s zijn aangevuld met data uit drie RCT’s die gepubliceerd zijn na de gepubliceerde zoekstrategieën van de genoemde SR’s (Blay et al., 2024; Eladl, Abdel-Aal, Ali, Elimy, & Allam, 2025; Uçar, Çubukçu Fırat, Ozdemir, & Lüleci, 2025), en met data uit twee retrospectief gevonden RCT’s die niet in de SR’s geïncludeerd waren en een andere patiëntenpopulatie beschreven (Mangione, Craik, Palombaro, Tomlinson, & Hofmann, 2010; Mård et al., 2008).

De SR van Di Geng (Geng et al., 2025) includeerde patiënten met een klinische diagnose van osteoporose (T-score: ≤ -2.5) en leeftijd ≥ 45 jaar. Dit is vergelijkbaar met de RCT van Blay (Blay et al., 2024), die postmenopausale vrouwen met osteopenie includeerde met een lage botmassa (T-score tussen -1,0 en -2,5 bij de totale heup of L1-L4 lumbale wervelkolom), en met de RCT van Uçar (Uçar et al., 2025), die postmenopausale vrouwen met osteoporose tussen de 45 en 65 jaar (T-score van de wervelkolom of heup van -2,5 of lager) includeerde.

De SR van Hejazi (Hejazi et al., 2022) includeerde een meer diverse populatie van postmenopausale vrouwen (≥ 60 jaar) die niet voldeden aan de richtlijnen voor fysieke training (minder dan 120 minuten per week) en hormoonvervangingstherapie (HRT) en die of sarcopenie hadden, of type II diabetes of osteoporose en/of gezond en zonder ziekte waren.

De RCT van Eladl (Eladl et al., 2025) includeerde vrouwen met systemische lupus erythematodes (SLE) onder stabiele immunosuppressieve therapie, zoals steroïdebehandeling.

De RCT van Mangione (Mangione et al., 2010) includeerde patiënten die een heupfractuur hadden gehad in de afgelopen zes maanden, vergelijkbaar met de RCT van Mård (Mård et al., 2008), die 60-85-jarige mannen en vrouwen includeerde met een femurhals- of trochanterfractuur binnen zes maanden tot zeven jaar vóór de baseline.

Er zijn geen studies gevonden van personen ≥ 60 jaar met risicofactoren, zonder recent doorgemaakte fractuur en zonder glucocorticoïdgebruik.

De SR’s en RCT’s includeerden in totaal 1511, voornamelijk vrouwelijke patiënten (1487 vrouwen en 26 mannen).

De duur van de klachten werd niet in alle studies weergegeven, maar was in elk geval langer dan één jaar. De interventies bestonden uit krachttraining of weerstandstraining met het doel grote spiergroepen in kracht te laten toenemen. Krachttraining werd wel gedefinieerd als: een vorm van lichaamsbeweging die de spierkracht vergroot door externe weerstand te overwinnen. Deze kan worden uitgevoerd met behulp van elastische banden, dumbbells, halters, andere instrumenten of lichaamsgewichten (Loveless & Ihm, 2015).

Individuele studiekwaliteit (RoB)

Het risico op vertekening (risk of bias, RoB) van de SR’s (Geng et al., 2025) is door JK beoordeeld met de AMSTAR (Shea et al., 2017) en de RoB van de RCT’s (Blay et al., 2024; Eladl et al., 2025; Mangione et al., 2010; Mård et al., 2008; Uçar et al., 2025) is door ET gescoord met behulp van de Cochrane Risk-of-Bias tool (Sterne et al., 2019). Het oordeel op de verschillende items is besproken met DC, waarna consensus is bereikt. Een overzicht van de beoordeling van de studiekwaliteit (RoB) per RCT is weergegeven in bijlagen 5 en 6 Risk-of-biastabel.

Het risico op vertekening als gevolg van de studieopzet en -uitvoering (RoB) wordt als niet ernstig beschouwd. De AMSTAR-score van de twee SR’s was goed (lage RoB) evenals die van de vijf RCT’s. Het item blindering is altijd een punt van discussie in RCT’s binnen de fysiotherapie. Deelnemers aan krachttraining of een inactieve controle zijn nooit geblindeerd voor de interventie en bij zelf gerapporteerde uitkomsten, zoals de kwaliteit van leven, is de beoordelaar de patiënt zelf en daarmee niet geblindeerd. De geïncludeerde studies zijn methodologisch zo goed als mogelijk met het probleem van blindering omgegaan.

Resultaten

Hieronder volgt per uitkomstmaat een samenvatting van de resultaten (effectgrootte gemiddeld verschil (MD of SMD)). Per uitkomstmaat is de kwaliteit van het bewijs beoordeeld met de GRADE-methodiek. De bewijskracht, ‘certainty of the evidence’, reflecteert de mate van vertrouwen dat de schatting van een gevonden effect juist is.

BMD in de lage rug (bij patiënten met osteoporose, of patiënten ≥ 50 jaar met een (wervel)fractuur < 2 jaar geleden of patiënten ≥ 40 jaar met gebruik van glucocorticoïden)

Forest plot of comparison: 3 krachttraining vs. controle voor BMD in de lage rug

BMD in de totale heup (bij patiënten met osteoporose, of patiënten ≥ 50 jaar met een (wervel)fractuur < 2 jaar geleden of patiënten ≥ 40 jaar met gebruik van glucocorticoïden)

Forest plot of comparison: 2 krachttraining voor BMD, heup (totaal).

BMD

Er zijn één SR (Hejazi et al., 2022) en twee RCT’s (Blay et al., 2024; Eladl et al., 2025) gevonden die het effect van krachttraining vergeleken met geen krachttraining op de BMD. Zij vonden dit effect bij post-menopausale vrouwen met lage botmassa (T-score tussen -1,0 en -2,5 bij de totale heup of L1-L4 lumbale wervelkolom), of die niet voldeden aan de richtlijnen voor fysieke training (minder dan 120 minuten per week) en hormoonvervangingstherapie (HRT) en die of sarcopenie hadden, of type II diabetes of osteoporose en/of gezond en zonder ziekte waren en/of bij vrouwen met SLE onder stabiele immunosuppressieve therapie, zoals steroïdebehandeling (zie karakteristieken tabel in bijlage 4).

Omdat de gestelde uitgangsvraag van deze module alle populaties includeert, is er, ondanks mogelijke heterogeniteit, gekozen om de studies te poolen.

In tien studies is de effectiviteit van krachttraining vergeleken met geen training, gemeten op de BMD van de heup in totaal. Het gemiddelde verschil tussen de groepen was in het voordeel van krachttraining (SMD 0,42; 95% BI 0,14 tot 0,70; n = 444).

Dit effect overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde (SMD ≥ 0,3) voor de klinische relevantie.

In 19 studies is de effectiviteit van krachttraining vergeleken met geen training, gemeten op de BMD van de lumbale wervelkolom. Het gemiddelde verschil tussen de groepen was in het voordeel van krachttraining (SMD 0,34; 95% BI 0,06 tot 0,32; n = 852).

Dit effect overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde (SMD ≥ 0,3) voor de klinische relevantie.

De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag, gezien risico op vertekening, inconsistentie en onnauwkeurigheid (zie ook de GRADE-tabel).

In de overige gevonden studies (Geng et al., 2025; Mangione et al., 2010; Mård et al., 2008; Uçar et al., 2025) zijn geen resultaten gevonden die een effect op de BMD beschreven.

Kwaliteit van leven (bij patiënten met osteoporose, of patiënten ≥ 50 jaar met een (wervel)fractuur < 2 jaar geleden of patiënten ≥ 40 jaar met gebruik van glucocorticoïden)

Forestplot UGV-3 krachttraining voor HRQoL

NB: De SF-36 (Eladl et al., 2025; Zhang et al., 2022) en QUALEFFO-41 (Çergel et al., 2019; Sen, Esmaeilzadeh, & Eskiyurt, 2020; Uçar et al., 2025) zijn beide meetinstrumenten voor kwaliteit van leven, maar ze zijn niet direct te vergelijken omdat ze verschillende schalen en methoden gebruiken. Ze kunnen wel samen worden gebruikt om een completer beeld te krijgen, aangezien studies aantonen dat ze goed correleren en vergelijkbare resultaten opleveren bij patiënten met bijvoorbeeld osteoporose. De SF-36 richt zich op acht domeinen, zoals fysiek en sociaal functioneren, terwijl de QUALEFFO-41 specifiek ontworpen is voor osteoporose en een gedetailleerdere beoordeling van bijvoorbeeld pijn, fysiek en sociaal functioneren, algemene gezondheid en mentale functie kan bieden (Rostom, Allali, Bahiri, Abouqal, & Hajjaj-Hassouni, 2012).

Kwaliteit van leven (Health Related Quality of Life, HRQoL)

Er is één recente SR gevonden (Geng et al., 2025) die in een meta-analyse het effect van krachttraining op korte (6 weken) en middellange (≤ 24 weken) termijn vergeleek met geen oefentherapie op de kwaliteit van leven bij patiënten met osteoporose/osteopenie.

Daarnaast zijn er nog drie RCT’s (Eladl et al., 2025; Mangione et al., 2010; Uçar et al., 2025) gevonden waarvan de resultaten (nog) niet in de SR van Di Geng, 2025 (Geng et al., 2025) vermeld werden. Deze studies rapporteerden ook data over de vergelijking op korte (8 weken (Uçar et al., 2025)) en lange termijn (9 maanden (Eladl et al., 2025) en één jaar (Mangione et al., 2010)) tussen krachttraining en geen training bij patiënten met osteoporose/osteopenie of met een recente fractuur of bij patiënten ≥ 40 jaar met langdurig gebruik van glucocorticoïden op de HRQoL. In totaal is in zeven studies de effectiviteit van krachttraining vergeleken met geen training, gemeten op de HRQoL. Het SMD tussen de groepen op korte (6 weken) tot middellange (≤ 24 weken) termijn was (SMD 1,26; 95% BI 0,81 tot 1,71; n = 323) in het voordeel van krachttraining.

Dit effect overschrijdt de vooraf gedefinieerde drempelwaarde (SMD > 0,5) voor de klinische relevantie.

De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag, gezien het gevonden risico op vertekening, inconsistentie en onnauwkeurigheid (zie ook de GRADE-tabel).

Daarnaast werden in de SR van Di Geng, trainingparameters meegenomen in een subgroepanalyse die aangaven dat:

• krachttraining (SMD 1,01; 95% BI 0,50 tot 1,52; p = 0,0001),
• met een frequentie van minimaal 3x per week (SMD 0,80; 95% BI 0,22 tot 1,38; p = 0,007),
• en een duur van de interventie van 13-24 weken (SMD 0,85; 95% BI 0,37 tot 1,33; p = 0,0005)
• een groot en significant effect had op verbeterring van de HRQoL.

In de overige gevonden literatuur (Blay et al., 2024; Hejazi et al., 2022; Mård et al., 2008) zijn geen resultaten gevonden die HRQoL beschreven.

Kracht en fysiek functioneren

Kracht

In twee RCT’s (Mangione et al., 2010; Mård et al., 2008) is het effect van krachttraining bij personen ≥ 50 jaar met een recent doorgemaakte fractuur (< 2 jaar geleden) vergeleken met een inactieve controle (1 x TENS en 1 x geen oefeningen) op de toename in spierkracht en daaraan gerelateerde functionele uitkomstmaten, zoals de TUG, Zes Minuten Wandeltest (6MWT) en five times sit to stand test (5TSTS).

De studie van Mangione (Mangione et al., 2010) beschrijft grote effect sizes van een totaalscore van de toename in isometrische kracht van de heupabductoren en -extensoren, knie-extensoren en enkelplantairflexoren (p=0.006, SD 0,79).

De studie van Mård (Mård et al., 2008) beschrijft dat de maximale isometrische knie-extensiekracht in de oefengroep toenam van 289 N (SD 114 N) tot 318 N (SD 107 N) en daalde van 269 N (SD 103 N) tot 262 N (SD 89 N) in de controlegroep (ANCOVA p ≤ 0,001, effect 15,5%, 95% BI 3,0 tot 28,1).

Daarnaast rapporteerde de studie van Uçar (Uçar et al., 2025), uitgevoerd bij patiënten met osteoporose, als secundaire uitkomst een verschil in toename in kracht tussen interventie- en controlegroep van de rugextensoren (in Nm Mediaan (25%-75%)) van 45Nm (27,5-55) in de krachttrainingsgroep en 34Nm (23-66) in de controlegroep met een p = 0,758.

En de studie van Eladl (Eladl et al., 2025), uitgevoerd bij patiënten die behandeld werden met glucocorticoïden, rapporteerde een verschil in spierkracht van de knie-extensoren (MD 20,92 Nm; 95% BI 10,49 tot 31,36; p = 0.001) en knieflexoren (MD 18,57 Nm; 95% BI 13,29 tot 23,84; p = 0.001).

Door de grote verschillen in uitvoering van de interventie, de gerapporteerde uitkomstmaten en de gebruikte effectmaten in de hierboven beschreven studies is besloten een narratieve GRADE-beoordeling van de kwaliteit van het bewijs toe te passen. Hierdoor wordt er ook geen generieke uitspraak gedaan over de klinische relevantie op de uitkomstmaat kracht. De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag, gezien inconsistentie en onnauwkeurigheid (zie ook de GRADE-tabel).

In de overige gevonden literatuur (Blay et al., 2024; Geng et al., 2025; Hejazi et al., 2022) gericht op de overige subpopulaties, zijn geen resultaten gevonden die kracht als uitkomstmaat beschreven.

Fysiek functioneren

Vier studies (Eladl et al., 2025; Mangione et al., 2010; Mård et al., 2008; Uçar et al., 2025) rapporteerden uitkomsten in relatie tot fysiek functioneren als secundaire uitkomstmaten van hun studie.

De studie van Mård (Mård et al., 2008), uitgevoerd bij personen ≥ 50 jaar met een recent doorgemaakte fractuur (< 2 jaar geleden), beschrijft dat krachttraining geen statistisch significant effect had op de TUG, 5TSTS, 10 meter looptest en 10 traptreden klimtijd. Wanneer echter alleen degenen met meer dan 50% therapietrouw werden meegenomen (effectiviteitsanalyse), verbeterde de 5TSTS significant meer (2,2 s) in de oefengroep vergeleken met de controlegroep (p ≤ 0,005).

De studie van Eladl (Eladl et al., 2025), uitgevoerd bij patiënten met osteoporose, rapporteerde dat er een statistisch significant verschil in de 6MWT was tussen de krachttrainingsgroep en de controlegroep (MD 48,97 meters; 95% BI 41,12 tot 56,81; p = 0,001).

De studie van Uçar (Uçar et al., 2025) beschrijft een niet significant verschil (p = 0,588) op het uithoudingvermogen, gemeten met de getimede belaste staande methode (Shipp et al., 2000).

De studie van Mangione (Mangione et al., 2010) beschrijft een grote effect size (p=0.000, 0,81 SD)  op fysieke prestatie, gemeten met de aangepaste Physical Performance Test (mPPT) (Brown, Sinacore, Binder, & Kohrt, 2000) en matige effecten voor de normale (p=0.020, SD 0,56) en snelle (p=0.027, SD 0,41) loopsnelheid en 6MWT (p=0.005, SD 0,49). Door de grote verschillen in uitvoering van de interventie, de gerapporteerde uitkomstmaten en de gebruikte effectmaten in de hierboven beschreven studies, is besloten een narratieve GRADE-beoordeling van de kwaliteit van het bewijs toe te passen. Hierdoor wordt er ook geen generieke uitspraak gedaan over de klinische relevantie op de uitkomstmaat fysiek functioneren. De bewijskracht is met drie niveaus verlaagd tot zeer laag, gezien inconsistentie en onnauwkeurigheid (zie ook de GRADE-tabel).

Andere uitkomstmaten

Er zijn geen studies van voldoende methodologische kwaliteit gevonden die bruikbare data rapporteerden over: fractuurrisico of secundaire fracturen, valincidenten, pijn, balans, houding of houdingsproblemen en participatie.

Conclusies op basis van de literatuur

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden heeft de werkgroep de resultaten uit de geselecteerde literatuur gewogen. Weging vond plaats op basis van de grootte van het effect en de bewijskracht, waarna de resultaten gestandaardiseerd zijn geformuleerd. Deze gestandaardiseerde formuleringen zijn internationaal geaccepteerd en doen een uitspraak over de zekerheid van het bewijs dat in een bepaald onderzoek is gevonden (Langendam 2022).

Cruciale uitkomstmaten

BMD van de lage rug op lange termijn

Bewijskracht Zeer laag	De evidentie is zeer onzeker over het effect van krachttraining op BMD van de lage rug op lange termijn (Blay et al., 2024; Eladl et al., 2025; Hejazi et al., 2022)
Klinisch relevant

BMD van de totale heup op lange termijn

Bewijskracht Zeer laag	De evidentie is zeer onzeker over het effect van krachttraining op BMD van de totale heup op lange termijn (Blay et al., 2024; Eladl et al., 2025; Hejazi et al., 2022)
Klinisch relevant

Belangrijke uitkomstmaten

Kwaliteit van leven (HRQoL) op korte en middellange termijn

Bewijskracht  Zeer laag	De evidentie is zeer onzeker over het effect van krachttraining op kwaliteit van leven op de korte en lange termijn (Eladl et al., 2025; Geng et al., 2025; Mangione et al., 2010; Uçar et al., 2025)
Klinisch relevant

Kracht*

Bewijskracht  Zeer laag	De evidentie is zeer onzeker over het effect van krachttraining op kracht (Eladl et al., 2025; Mangione et al., 2010; Mård et al., 2008; Uçar et al., 2025)
Niet vastgesteld

Fysiek functioneren*

Bewijskracht  Zeer laag	De evidentie is zeer onzeker over het effect van krachttraining op fysiek functioneren (Eladl et al., 2025; Mangione et al., 2010; Mård et al., 2008; Uçar et al., 2025)
Niet vastgesteld

*Door de grote verschillen in uitvoering van de interventie, de gerapporteerde uitkomstmaten en de gebruikte effectmaten in de studies die de uitkomstmaten kracht en fysiek functioneren beschreven, is er geen generieke uitspraak gedaan over het klinisch relevante verschil op deze uitkomstmaten. Wel is er een narratieve GRADE uitgevoerd.

Er zijn geen studies van voldoende methodologische kwaliteit gevonden die bruikbare data rapporteerden over fractuurrisico of secundaire fracturen, valincidenten, pijn, balans, houding of houdingsproblemen en participatie.

Van bewijs naar aanbeveling – overwegingen

Er zijn internationaal erkende criteria gehanteerd voor het beoordelen van het bewijs dat ten grondslag ligt aan de aanbevelingen (Alonso-Coello et al., 2018). Deze criteria, evenals de overige overwegingen die de werkgroep formuleerde, bepalen de sterkte van de aanbeveling.

Het onderdeel van bewijs naar aanbeveling bevat tien criteria, die hieronder worden opgesomd.

1. Gewenste effecten

De gewenste effecten van krachttraining ten opzichte van usual care, geen oefentherapie, oefentherapie zonder krachttraining, oefentherapie met een andere vorm van krachttraining en andere vormen van fysiotherapie of oefentherapie worden als redelijk en grotendeels klinisch relevant door de werkgroep beoordeeld.

Volgens de literatuur geldt meestal: een SMD van (0,01) = zeer klein, d (0,2) = klein, d (0,5) = middelgroot, d (0,8) = groot, d (1,2) = zeer groot en d (2,0) = enorm (S. Sawilowsky, 2009). Een van de klinische kenmerken van een verhoogd fractuurrisico is een (versnelde) vermindering van de BMD. Het tegengaan van die vermindering zou al een goed resultaat zijn; een verbetering (verhoging) van de BMD is dan eerder een klinisch relevant verschil. Mede daarom definieerde de werkgroep een SMD ≥ 0,3 als een belangrijk effect en een klinisch relevant verschil (Hieronymus et al., 2020).

De gevonden effecten van de cruciale uitkomst BMD waren:

• In de BMD van de totale heup een SMD van 0,42 (95% BI 0,15-0,70; n = 444) in het voordeel van krachttraining.
• In de BMD van de lage rug een SMD van 0,34 (95% BI 0,06-0,62; n = 852) in het voordeel van krachttraining.

De werkgroep benoemt tevens dat als er naar de forest plots van BMD wordt gekeken, er een significant effect is t.b.v. krachttraining. Bij de controlegroep lijkt er een afname te zijn. Dit wordt geïnterpreteerd als dat je niet wint in BMD, maar verlies van BMD tegengaat (stabilisatie). Het fractuurrisico neemt dus niet toe.

2. Ongewenste effecten

De ongewenste effecten van krachttraining ten opzichte van usual care, geen oefentherapie, oefentherapie zonder krachttraining, oefentherapie met een andere vorm van krachttraining en andere vormen van fysiotherapie of oefentherapie worden als triviaal door de werkgroep beoordeeld.

Er zijn geen studies van voldoende methodologische kwaliteit gevonden die bruikbare data rapporteerden over secundaire fracturen en valincidenten, waardoor deze triviaal zijn bevonden.

3. Kwaliteit van bewijs

De bewijskracht van de gewenste effecten wordt als zeer laag beoordeeld.

De bewijskracht van de ongewenste effecten wordt als zeer laag beoordeeld.

4. Waarden en voorkeuren van patiënten

De werkgroep is van mening dat patiënten grote waarde hechten aan de interventie en daar zit matige variatie in tussen patiënten.

De motivatie hiervoor is:

• Patiënten geven aan dat ze veel waarde hechten aan het feit dat er begeleiding gegeven kan worden op het gebied van het bewegend functioneren door de fysio- of oefentherapeut.
• Patiënten benadrukken dat de gegeven interventie vooral persoonsgericht en met ‘samen beslissen’ (shared decision making) ingericht moet worden.
• Patiënten geven aan dat het vooral een bredere aanpak zou moeten zijn. De doelen die gesteld worden, zijn veelal ook gericht op het verbeteren van de houding en het voorkomen van valincidenten. Daarom zouden er naast krachttraining ook andere vormen van fysio- of oefentherapie aangeboden kunnen worden, alsmede informatie over het ziektebeeld gegeven kunnen worden. Zie ook de modules C.1 ‘Oefentherapie bij wervelfracturen (opent in nieuw tabblad)’, C.3 ‘High impact’ (opent in nieuw tabblad) en A.2 ‘Organisatie van zorg’ (opent in nieuw tabblad). Daarom heeft de werkgroep dit ook als voorwaarde beschreven in de aanbeveling.
• Patiënten geven aan dat er gewerkt zou moeten worden naar zelfstandigheid in het uitvoeren van krachttraining. Een verhoogd fractuurrisico is een levenslange aandoening, waarbij het integreren in het dagelijks leven en het zelfredzaam zijn van belang zijn. Fysio- of oefentherapeuten kunnen patiënten helpen met het ontwikkelen van deze zelfredzaamheid en een verbindende factor spelen in het vinden van de juiste beweegactiviteiten in het sociale domein.
• Patiënten geven ook aan dat de fysio- of oefentherapie daarom ook eindig zou moeten zijn en dat er stopcriteria met de patiënten besproken zouden moeten worden, tenzij zij de oefeningen niet zelfstandig kunnen uitvoeren. Dit is daarom opgenomen als voorwaarde voor het leveren van krachttraining in de aanbeveling.

5. Balans gewenste en ongewenste effecten

De gewenste effecten overtreffen zeker de ongewenste effecten.

De motivatie hiervoor is:

• De werkgroep geeft aan dat de gewenste effecten een significante verbetering van kwaliteit van leven, fysiek functioneren en spierkracht betreffen; allemaal factoren die in belangrijke mate bijdragen aan het verminderen van het risico op vallen en fracturen en daarmee de mortaliteit verkleinen.
• De werkgroep beoordeelt de ongewenste effecten als niet beoordeelbaar, doordat er geen literatuur is gevonden op de uitkomst botfracturen. De werkgroep is wel van mening dat het wel mogelijk is dat er fracturen voorkomen, echter indien de fysio- of oefentherapeut binnen de mogelijkheden van de patiënt traint, de kans op fracturen zeer klein is. Daarom heeft de werkgroep het persoonsgericht afstemmen van de interventie als  voorwaarde in de aanbeveling opgenomen.
• Ook de bevindingen van het consensus statement van Brooke-Wavell (Brooke-Wavell et al., 2022) onderschrijft deze bevindingen. In dit artikel is tevens een literatuursearch gedaan, aangevuld met expertise, en tot een consensus gekomen. In dit artikel wordt benoemd dat voor alle mensen met osteoporose krachttraining wordt aanbevolen op twee tot drie dagen per week om bot- en spierkracht te behouden, bij voorkeur in de vorm van progressieve weerstandstraining, waarbij alle grote spiergroepen worden getraind, inclusief de rugspieren. De training moet geleidelijk worden opgebouwd (bijvoorbeeld een gewicht dat 8-12 keer kan worden herhaald, tot maximaal 3 sets), met nadruk op correcte techniek en aanpassing aan het individuele vermogen, zeker bij kwetsbare of minder mobiele personen.
• Bij mensen met osteoporose en een wervelfractuur ligt de nadruk op laag‑intensieve, dagelijkse versterkende oefeningen voor de rugspieren, gericht op uithoudingsvermogen, houding en pijnvermindering. Begeleiding door een fysiotherapeut of oefentherapeut is hierbij wenselijk om de oefeningen veilig en op maat uit te voeren en vertrouwen in krachttraining te bevorderen.
• Belangrijk is te benoemen dat ook hier positieve effecten zijn gevonden en dat de ongewenste effecten in de literatuur nauwelijks aanwezig waren. Ook in dit artikel werd de evidentie als onzeker beschouwd, desondanks was de consensus dus vóór de genoemde interventies (Brooke-Wavell et al., 2022).
• De werkgroep is van mening dat de effecten van krachttraining als effectief kunnen worden beschouwd bij patiënten met een verhoogd fractuurrisico, omdat deze vormen van training zorgen voor mechanische belasting van het skelet, wat een krachtige prikkel vormt voor botopbouw en -versterking. Het onderliggende werkingsmechanisme is gebaseerd op de mechanostat-theorie: botweefsel past zich aan aan de grootte, frequentie en richting van de uitgeoefende krachten, waarbij vooral dynamische, kortdurende en multidirectionele belasting leidt tot een toename van botmassa en een verbetering van de botmicroarchitectuur. Spiercontracties en impactbelastingen veroorzaken lokale vervormingen (strain) in het bot, die door osteocyten worden waargenomen en worden vertaald naar een anabole respons, resulterend in verhoogde botvorming en remming van botafbraak. Uit zowel dier- als humaan onderzoek blijkt dat relatief kleine, maar frequente piekbelastingen (zoals springen of krachttraining) effectiever zijn voor botversterking dan langdurige, monotone belasting. Hierdoor wordt niet alleen de botdichtheid verhoogd, maar worden ook de botsterkte en fractuurbestendigheid verbeterd, wat het risico op osteoporotische fracturen significant vermindert (Hart et al., 2017; Hilkens, 2025).
• De werkgroep vindt het wel van belang dat je vooral als fysio- of oefentherapeut persoonsgerichte zorg (zorg op maat) aan moet bieden en met behulp van ‘samen beslissen’. De uitgangsvraag richt zich op een veelomvattende populatie, echter binnen deze populatie zijn de verschillen nog erg groot. De individuele kenmerken van de patiënt en de context zijn zeer relevant voor het slagen (effect) van de behandeling. De fysio- of oefentherapeut moet daarom goed kijken wie hij voor zich heeft.
• De werkgroep is van mening dat de gevonden resultaten op de bewijskracht verklaarbaar zijn. Er is afgewaardeerd op de heterogeniteit. Dit is verklaarbaar omdat er veel onderlinge verschillen zijn in zowel de interventie als de uitkomsten. Heterogeniteit op interventie is moeizaam te corrigeren in de fysio- of oefentherapie, juist omdat de verrichtingen (modaliteiten) afgestemd moeten worden op het individu. De patiënt is gebaat bij op maat gesneden krachttraining, maar dat er binnen de krachttraining variatie zit die afgestemd is op het individu. Ook is er afgewaardeerd op onnauwkeurigheid. Ook dit is verklaarbaar doordat de hoeveelheid onderzoeken binnen de fysiotherapie nog niet optimaal is, waardoor de gewenste sample size dikwijls niet gehaald wordt en de resultaten als onnauwkeurig beschouwd kunnen worden.
• Daarnaast heeft de werkgroep besloten om, ondanks het ontbreken van geschikte literatuur, toch een aanbeveling voor deze populatie te formuleren. Hiermee wil de werkgroep de fysio- en oefentherapeut praktische handvatten bieden. Ook voor de vraag naar de meest geschikte interventievorm heeft de werkgroep, ondanks dat de literatuur hierop geen duidelijk antwoord geeft, besloten een aanbeveling op te stellen. Deze aanbevelingen worden beschouwd als informele aanbevelingen, omdat zij gebaseerd zijn op expert opinion(Lotfi et al., 2022).

6. Economische overwegingen en kosteneffectiviteit

Er zijn geen studies beschikbaar voor de kosteneffectiviteit.

De benodigde middelen voor de interventie worden als verwaarloosbaar beoordeeld.

De werkgroep is echter van mening dat, gezien de relatief geringe kosten van een in tijd duidelijk begrensd fysio- of oefentherapeutisch traject, zéker ten opzichte van de kosten die in de tweedelijnsgezondheidszorg worden gemaakt bij osteoporotische fracturen van bijvoorbeeld heup en/of wervelkolom, de inzet van gesuperviseerde (kracht)training bij een fysio- of oefentherapeut een overweging kan zijn.

7. Gelijkheid

De interventie zal leiden tot een afname van gezondheidsgelijkheid, omdat deze vorm van fysio- of oefentherapie niet door de basisverzekering gedekt wordt. Osteoporose is geen chronische indicatie volgens de officiële ‘lijst Borst’ (DCSPH-lijst), wat betekent dat fysio- of oefentherapie hiervoor niet standaard vanuit de basisverzekering wordt vergoed. De kosten voor fysio- of oefentherapie bij osteoporose komen daarom voor rekening van de aanvullende verzekering of de patiënt zelf. Echter, de behandeling van een fractuur als gevolg van osteoporose geeft wel recht op een vergoeding uit de basisverzekering. Niet elke Nederlander heeft een voldoende ruime aanvullende ziektekostenverzekering om de kosten van krachttraining bij een fysio- of oefentherapeut te dekken, waardoor de gezondheidsgelijkheid zal verschillen en zal afnemen ten nadele van minder begunstigde Nederlanders.

8. Aanvaardbaarheid

De interventie zal waarschijnlijk door de meerderheid van de key stakeholders worden geaccepteerd, omdat deze momenteel ook al wordt aangeboden. Behandelend artsen, fysiotherapeuten, oefentherapeuten en hun respectievelijke beroepsinhoudelijke verenigingen zullen deze interventie accepteren en de richtlijn accorderen. Ook patiëntenverenigingen zullen deze interventie accepteren. Zorgverzekeraars zouden deze interventie misschien wel willen accepteren, maar daar niet de benodigde vergoedingenstructuur aan kunnen of willen koppelen, waardoor de interventie ook algemeen toegankelijk wordt.  

9. Haalbaarheid

De implementatie van krachttraining wordt als realistisch beoordeeld. Echter, er zijn wel specifieke aandachtspunten bij deze populatie geformuleerd:

• De toenemende druk op de toegankelijkheid van fysiotherapeutische zorg maakt het organiseren van intensieve programma’s, zoals drie keer per week trainen, steeds lastiger. Dit vraagt om creatieve oplossingen, zoals blended care, groepssessies of het versterken van zelfmanagement, om de benodigde frequentie en kwaliteit van training te kunnen waarborgen.
• Een interventie heeft vaak een duidelijk begin en einde, maar het is essentieel dat patiënten na afloop structureel blijven bewegen. Het duurzaam doorzetten van beweeggedrag in het reguliere sport- en beweegdomein (bijvoorbeeld via sportverenigingen, buurtsportcoaches of beweeggroepen) is cruciaal om de behaalde gezondheidswinst te behouden. De fysio- of oefentherapeut kan hier een informatieve en verbindende rol in spelen.
• Niet alle patiënten met een verhoogd fractuurrisico worden automatisch verwezen voor specifieke oefeninterventies. Osteoporose wordt bovendien vaak als comorbiditeit gezien, waardoor de urgentie voor gerichte training soms ontbreekt. Het is belangrijk om zowel bij verwijzers als bij fysio- of oefentherapeuten het bewustzijn en de kennis te vergroten, zodat ook patiënten met ‘verborgen’ osteoporose tijdig passende interventies krijgen aangeboden.
• Intensieve trainingsprogramma’s zijn niet voor iedereen praktisch uitvoerbaar, bijvoorbeeld door mobiliteitsproblemen, beperkte motivatie of andere gezondheidsproblemen. Maatwerk, laagdrempelige instapmogelijkheden en het benutten van bestaande lokale beweeginitiatieven vergroten de kans op succes.

10. Duurzaamheid

De werkgroep beoordeelt dat de inzet van een oefentherapeutische behandeling geen verschil in de ecologische voetafdruk zal maken. Wel kan de fysio- of oefentherapeut gebruikmaken van de checklist in zijn praktijk. Zie ook de checklist (opent in nieuw tabblad).

Eventuele additionele overwegingen

Er zijn geen additionele overwegingen geformuleerd.

Aandachtspunten voor implementatie

Zie punt 9. Haalbaarheid.

Kennislacunes

Er is behoefte aan robuust onderzoek met grotere cohorten en langere follow-up naar het effect van oefenprogramma’s op kwaliteit van leven, botdichtheid en fysiek functioneren bij patiënten met een verhoogd fractuurrisico, met daarbij specifieke aandacht voor de minimale effectieve trainingsdosis, de optimale samenstelling van het oefenprogramma en de kosteneffectiviteit van preventieve fysiotherapie. De volgende onderzoeksvragen zijn opgesteld:

1. Wat is de minimaal klinische hoeveelheid training (FITT-factoren) om de BMD stabiel te houden of minimaal te laten toenemen bij patiënten met een verhoogd fractuurrisico?
2. Wat is de optimale samenstelling van een oefenprogramma bij patiënten met een verhoogd fractuurrisico
3. Wat is de kosteneffectiviteit van fysio- of oefentherapie bij patiënten met een verhoogd fractuurrisico?

Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M.,Oxman, A. D. (2018). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction]. Gac Sanit, 32(2), 166 e161-166 e110. doi:10.1016/j.gaceta.2017.02.010

Blay, R., Flores, L. E., Kupzyk, K., Waltman, N., Lappe, J., Mack, L., & Bilek, L. (2024). Twelve-month resistance and impact exercise program or risedronate provides a relative benefit to hip bone structure in postmenopausal women: results from a randomized controlled trial. Osteoporos Int, 35(5), 877-891. doi:10.1007/s00198-023-07008-x

Brooke-Wavell, K., Skelton, D. A., Barker, K. L., Clark, E. M., De Biase, S., Arnold, S., Leyland, S. (2022). Strong, steady and straight: UK consensus statement on physical activity and exercise for osteoporosis. Br J Sports Med, 56(15), 837-846. doi:10.1136/bjsports-2021-104634

Brown, M., Sinacore, D. R., Binder, E. F., & Kohrt, W. M. (2000). Physical and performance measures for the identification of mild to moderate frailty. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 55(6), M350-355. doi:10.1093/gerona/55.6.m350

Çergel, Y., Topuz, O., Alkan, H., Sarsan, A., & Sabir Akkoyunlu, N. (2019). The effects of short-term back extensor strength training in postmenopausal osteoporotic women with vertebral fractures: comparison of supervised and home exercise program. Arch Osteoporos, 14(1), 82. doi:10.1007/s11657-019-0632-z

Eladl, H. M., Abdel-Aal, N. M., Ali, K. M., Elimy, D. A., & Allam, N. M. (2025). Progressive resisted exercise program combined with aerobic exercise on osteoporotic systemic lupus erythematous patients: a prospective randomized controlled trial. Disabil Rehabil, 47(15), 3887-3896. doi:10.1080/09638288.2024.2439017

Geng, D., Li, X., & Shi, Y. (2025). Effect of exercise intervention on health-related quality of life in middle-aged and older people with osteoporosis: a systematic review and meta-analysis. PeerJ, 13, e18889. doi:10.7717/peerj.18889

Hart, N. H., Nimphius, S., Rantalainen, T., Ireland, A., Siafarikas, A., & Newton, R. U. (2017). Mechanical basis of bone strength: influence of bone material, bone structure and muscle action. J Musculoskelet Neuronal Interact, 17(3), 114-139.

Hejazi, K., Askari, R., & Hofmeister, M. (2022). Effects of physical exercise on bone mineral density in older postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Osteoporos, 17(1), 102. doi:10.1007/s11657-022-01140-7

Hieronymus, F., Jauhar, S., Østergaard, S. D., & Young, A. H. (2020). One (effect) size does not fit at all: Interpreting clinical significance and effect sizes in depression treatment trials. J Psychopharmacol, 34(10), 1074-1078. doi:10.1177/0269881120922950

Hilkens, L. P. M. (2025). Exercise and nutritional strategies to promote bone health in elite cyclists. (Doctoral). Maastricht University, Maastricht.

Loveless, M. S., & Ihm, J. M. (2015). Resistance exercise: how much is enough? Curr Sports Med Rep, 14(3), 221-226. doi:10.1249/jsr.0000000000000149

Mangione, K. K., Craik, R. L., Palombaro, K. M., Tomlinson, S. S., & Hofmann, M. T. (2010). Home-based leg-strengthening exercise improves function 1 year after hip fracture: a randomized controlled study. J Am Geriatr Soc, 58(10), 1911-1917. doi:10.1111/j.1532-5415.2010.03076.x

Mård, M., Vaha, J., Heinonen, A., Portegijs, E., Sakari-Rantala, R., Kallinen, M., Sipilä, S. (2008). The effects of muscle strength and power training on mobility among older hip fracture patients. Advances in Physiotherapy,, 10(4).

Rostom, S., Allali, F., Bahiri, R., Abouqal, R., & Hajjaj-Hassouni, N. (2012). Psychometric properties evaluation of the quality of life questionnaire of the European Foundation for Osteoporosis in Arabic population. Rheumatol Int, 32(7), 2037-2049. doi:10.1007/s00296-011-1910-2

Sawilowsky, S. (2009). New Effect Size Rules of Thumb. Journal of Modern Applied Statistical Methods, 8(2).

Sen, E. I., Esmaeilzadeh, S., & Eskiyurt, N. (2020). Effects of whole-body vibration and high impact exercises on the bone metabolism and functional mobility in postmenopausal women. J Bone Miner Metab, 38(3), 392-404. doi:10.1007/s00774-019-01072-2

Shea, B. J., Reeves, B. C., Wells, G., Thuku, M., Hamel, C., Moran, J., Henry, D. A. (2017). AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. Bmj, 358, j4008. doi:10.1136/bmj.j4008

Shipp, K. M., Purse, J. L., Gold, D. T., Pieper, C. F., Sloane, R., Schenkman, M., & Lyles, K. W. (2000). Timed loaded standing: a measure of combined trunk and arm endurance suitable for people with vertebral osteoporosis. Osteoporos Int, 11(11), 914-922. doi:10.1007/s001980070029

Sterne, J. A. C., Savović, J., Page, M. J., Elbers, R. G., Blencowe, N. S., Boutron, I., Higgins, J. P. T. (2019). RoB 2: a revised tool for assessing risk of bias in randomised trials. Bmj, 366, l4898. doi:10.1136/bmj.l4898

Uçar, Ü., Çubukçu Fırat, S., Ozdemir, T., & Lüleci, E. (2025). Short-Term Exercise Improves Not Only Muscle Strength But Also Lung Capacity, Endurance, and Quality of Life in Postmenopausal Vertebral Osteoporosis. Arch Rheumatol, 40(2), 211-220. doi:10.5152/ArchRheumatol.2025.11032

Zhang, F., Wang, Z., Su, H., Zhao, H., Lu, W., Zhou, W., & Zhang, H. (2022). Effect of a home-based resistance exercise program in elderly participants with osteoporosis: a randomized controlled trial. Osteoporos Int, 33(9), 1937-1947. doi:10.1007/s00198-022-06456-1